山东济宁60Co辐射事故受照人员的临床救治

目的总结和探索肠型放射病和极重度骨髓型放射病临床诊治经验。方法中国山东济宁^60Co辐射事故中2例病人受到意外照射。综合估算，病例A受照剂量20～25Gy，诊断为“肠型放射病”；病例B受照剂量9～15Gy，诊断为“极重度骨髓型放射病”。经联合预处理，2例分别行单倍体和HLA相合外周血造血干细胞移植。结果2例患者均移植成功，供体完全植活，三系血细胞和骨髓造血重建成功，均无移植排斥和移植物抗宿主病。病例A于照后33d（d33）死于败血症和多脏器功能衰竭，病例B于d75死于心衰为主的多脏器功能衰竭。结论骨髓和外周血染色体及牙齿ESR检查等对超大剂量放射病诊断有重要价值。HLA相合及半相合外周造血干细胞移植救治急性放射病是完全可能和可行的。感染和多脏器功能衰竭仍然是病人的主要死亡原因。应加强对促进辐射损伤修复和多脏器功能衰竭的救治研究。     

异基因外周血造血干细胞移植治疗极重度骨髓型和肠型急性放射病的临床报告

目的 探讨异基因外周血造血干细胞移植在肠型和极重度骨髓型放射病救治中的作用和地位.方法 山东"10·21" 60Co 辐射事故中2例病人受到意外照射,病例A受照射剂量20～25Gy,诊断为"肠型放射病",病例B受照射剂量9～15Gy,诊断为"极重度骨髓型放射病".经联合环磷酰胺、抗淋巴细胞球蛋白和氟达拉滨预处理,2例分别行HLA半相合及全相合外周血造血干细胞移植.采用环孢霉素A和骁悉方案(病例A加用CD25单抗和供者间充质干细胞)预防移植物抗宿主病(GVHD).结果 2例均移植成功,供体完全存活,移植后9～11天白细胞开始恢复,2周后白细胞恢复正常、骨髓造血重建成功.2例均未发生移植排斥和GVHD.病例A照射后33天死于败血症和多器官功能衰竭.病例B照射后75天死于心衰为主的多器官功能衰竭.结论 HLA相合及半相合外周血造血干细胞移植救治极重度骨髓型和肠型急性放射病是完全可能和可行的,联合免疫抑制剂预处理对促进供体稳定植入是必要的,环孢霉素A、骁悉和CD25单抗及供者间充质干细胞对预防GVHD有重要作用.     

一例肠型急性放射病的临床报告

目的总结2004年济宁“10．21”辐射事故患者A的受照经过、剂量估算、临床表现及诊治经过。方法依据临床表现、现场模拟、生物剂量估算、电子自旋共振（ESR）等结果，综合估算全身受照20～25Gy，诊断为肠型急性放射病。照后3d入院，立即全环境保护、抗感染、HIJA配型等，7d进行同胞间单倍体异基因外周血造血干细胞移植。结果3d后出现顽固性腹泻，13d出现急性腹膜炎及不全肠梗阻，经过泰能等抗感染综合治疗伴随造血功能恢复而治愈。17d白细胞数开始上升，19d造血重建，骨髓及外周血均获稳定植入，同时出现肺部混合感染。25d皮肤放射损伤最严重，诊断为Ⅲ度皮肤急性放射损伤（皮肤损害面积14％）。肺部感染逐渐加重，先后出现呼吸衰竭、心功能衰竭、肾衰竭等，给予强有力抗细菌、抗真菌及全身支持等综合救治，效果不佳。30d呼吸机辅助呼吸，33d死于多器官功能衰竭（MOF）。结论患者A的全身剂量20-25Gy，诊断为肠型急性放射病。这是国内首例肠型急性放射病造血干细胞移植成功的报告。延长了患者的存活时间，获得了宝贵的临床救治经验，对今后类似病例的救治有重要指导意义。广泛严重放射性损伤、感染及MOF是死亡的主要原因。     

联合应用两性霉素B、科赛斯、伊曲康唑治疗急性放射病合并侵袭性阿萨丝孢酵母菌感染1例报告

目的 报道1例极重度骨髓型急性放射病合并播散性阿萨丝孢酵母菌感染的诊治经过.方法 2004年10月24日山东济宁发生1例极重度骨髓型放射病病人,照后3天经造血干细胞移植获造血重建,但造血恢复后发生严重的播散性阿萨丝孢酵母菌感染.结果 该患者采用超强的联合抗真菌治疗及对症支持,静脉累积用两性霉素B 2 965mg、伊曲康唑静脉4 000mg、科赛斯3 020mg,感染暂时控制,但最终死于急性放射病及感染所致的多脏器功能衰竭.结论 此三联抗真菌治疗播散性阿萨丝孢酵母感染,治疗有效,未见明显毒性增加.该病人的救治过程提示对极重度骨髓型急性放射病,解决了造血问题之后,促进免疫重建及组织损伤修复,控制全身的放射损伤及感染是争取病人长期存活的关键.     

极重度骨髓型和肠型急性放射病合并真菌感染的临床治疗

目的研究探讨极重度骨髓型放射病和肠型放射病合并真菌感染的诊治经验。方法2004年10月24日收治极重度骨髓型放射病和肠型放射病两例患者，行HIA相合及半相合造血干细胞移植成功并顺利恢复造血。病程中2例均反复并发严重的多部位、多种类真菌感染。结果采用联合抗真菌治疗及对症支持，病例A效果不好，病例B真菌明显控制，但2例最终死于急性放射病、严重感染及多脏器衰竭。结论真菌感染是放射病严重的合并症，多药联合抗真菌治疗放射病合并严重真菌感染，治疗有效，未见明显毒性增加，值得借鉴。     

极重度骨髓型与肠型急性放射病的救治进展

极重度骨髓型与肠型急性放射病(ARS)一直是医学难以攻克的热点问题。本文从4个方面概括ARS治疗的新进展:①WR-2721作为细胞防护剂的机制和早期应用,可能阻断组织器官的不可逆性放射损伤;②细胞因子治疗放射病的新进展,提出重视造血恢复后患者的免疫重建;③造血干细胞移植的适应证,骨髓间充质干细胞对放射病有重要治疗意义;④放射病的抗感染防护和治疗,临床真菌感染症状出现前,抗真菌用药的适应证。     

深低温保存造血干细胞移植治疗急性放射损伤

极重度骨髓型和部分肠型急性放射病,用一般抗辐射药物加综合治疗难以奏效。近年来,国内外普遍重视造血干细胞移植的研究。这对加速造血功能的恢复和免疫系统的重建是一项关键性治疗措施,造血干细胞来源已经从单纯骨髓中采集,发展为从外周血和胚胎肝中获取的三条途径。从新鲜造血干细胞移植发展为冰冻保存造血干细胞移植治疗急性放射损伤。     

一例中度骨髓型急性放射病合并局部极重度放射性损伤病人的临床报告

目的通过对１９９６年１月５日吉林市发生的一起辐射事故病人“文”的救治，对急性放射病合并局部极重度放射性损伤诊断与救治提供新经验。方法通过物理模拟试验、染色体畸变分析、淋巴细胞微核率及局部组织ＥＳＲ的检测，估算全身受照射剂量及局部不同部位受照射剂量，并通过临床症状、造血系统等临床资料综合分析，确定了损伤程度。结果全身受照后吸收剂量（红骨髓干细胞存活计权等效剂量）为２．９±０．３Ｇｙ，右下肢最大吸收剂量达３７３７．８Ｇｙ。照后２小时５０分出现频繁的恶心呕吐。照后第１～２天淋巴细胞计数为０．９～０．４×１０９／Ｌ，为保全生命，于照后第８天行右大腿及左手腕截肢术。白细胞、血小板计数于照后第１７天降至最低值（分别为０．６５×１０９／Ｌ及１９×１０９／Ｌ）。照后４～２３天应用ｒｈＧ－ＣＳＦ，极期仅持续５天便进入恢复期。结论本例为中度骨髓型急性放射病合并局部极重度放射损伤，后者又会加重全身急性放射病的病理改变，在治疗中不能忽视对局部损伤的及时处理，早期应用ｒｈＧ－ＣＳＦ有助于造血功能的恢复，心肌酶的检测有助于局部严重放射损伤的判定。     

2例急性放射病患者造血干细胞移植前后中性粒细胞碱性磷酸酶的观察

2004-10-21中国山东省济宁市发生60钴(60Co)辐射事故,两例患者受到意外照射,受照剂量大,病情严重,于2004年10月-2005年1月在解放军307医院血液科接受治疗,分别诊断为"肠型放射病"和"极重度骨髓型急性放射病",均接受造血干细胞移植.本文动态观察移植前后患者外周血碱性磷酸酶(NAP)的变化,现报告如下.     

单倍体外周血造血干细胞移植治疗肠型急性放射病

目的 探讨单倍体外周血造血干细胞移植在救治肠型急性放射病中的作用.方法 山东"10·21"辐射事故患者"A"受到60Co γ射线全身相对均匀照射达20～25Gy,诊断肠型急性放射病.照射后3天全环境保护、抗感染、刺激因子、HLA配型等,给予"环磷酰胺(CTX) ATG 氟达拉滨"预处理,7天行同胞间单倍体外周血造血干细胞移植,采用"环孢霉素A(CsA)/FK506 骁悉(MMF) CD25 间充质干细胞(MSC)"预防移植物抗宿主病(GVHD),并给予对症支持治疗.结果 17天白细胞开始上升,19天重建造血:白细胞数＞5×109/L,中性粒细胞绝对值＞4×109/L,血小板＞30×109/L,网织红细胞恢复正常.多种检测证明稳定完全植入,未发生GVHD.19天发生肺部细菌及真菌混合感染,放射损伤及肺部感染逐渐加重,33天死于多脏器功能衰竭(MOF).结论 本例是国内肠型急性放射病造血干细胞移植首次成功报告,延长了存活时间,对类似病例的救治有重要指导意义.     

极重度骨髓型急性放射病病人MODS的临床特征及成因分析

目的 分析山东"10·21"60Co辐射事故极重度骨髓型急性放射病患者后期并发多器官功能障碍综合征(MODS)的临床特征,找出MODS的形成原因,积累治疗经验.方法 总结该病例诊治过程中的临床表现、辅助检查结果,结合尸解病理,提出MODS诊断.治疗上予以重症监护、呼吸机辅助通气、抗感染、营养支持及保护重要脏器功能等治疗.结果 患者经异基因外周血造血干细胞移植成功后出现反复发热、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常、循环衰竭、肝功能损伤、少尿、胃肠道麻痹等表现的MODS,最终于照射后75天死于多器官衰竭(MOF).辅助检查结果提示患者全心扩大、心律失常,生化检查提示超敏C反应蛋白持续增高.尸解结果为全身广泛性的真菌感染、放射性小肠及大肠炎、肺间质纤维化、心肌细胞变性坏死、肝脏淤血、肾脏出血、脑实质出血.结论 极重度骨髓型急性放射病病人MODS原因主要与重要脏器的放射性损伤、机体免疫能力低下及全身感染有关,其表现的临床特征有一定的特殊性.需积极防治感染和多脏器维护.改善放射性损伤后的组织修复和提高机体免疫力是预防MODS发生的重点和难点.     

山东"10·21"辐射事故2例急性放射病患者超敏C-反应蛋白的测定及临床意义

目的 观察血清超敏-C反应蛋白(hs-CRP)在急性放射病患者中的的变化及其临床意义.方法 2例病人分别被诊断为极重度急性骨髓性放射病(病例B)和肠型急性放射病(病例A).hs-CRP采用比浊法全自动定量测定.结果 hs-CRP升高贯穿于2例患者疾病的全过程,患者出现严重细菌感染时hs-CRP均快速、大幅度升高升高,但当有效治疗后sCRP会快速下降.病例A共有3个hs-CRP高峰期,其hs-CRP最高升至188.8mg/L.病例B有4个hs-CRP高峰期,hs-CRP最高达377.2mg/L.此外,病人合并脏器功能损伤和严重的皮肤组织损伤时hs-CRP也会轻度升高,但幅度较小较轻.结论 hs-CRP对判断急性放射病患者合并细菌感染及判断其感染轻重和治疗效果有重要意义,感染越重sCRP升高越明显,但放射损伤等也会有hs-CRP轻度升高.     

肝肾联合移植及相关问题处理

目的探讨肝肾联合移植及其相关问题。方法对1例巨大的多囊肝、多囊肾患者和1例肝炎后肝硬化、肝癌合并肾功能衰竭患者实施一期肝肾联合移植。供体器官采用UW液原位灌注，快速切取。肝移植分别采用经典式或背驮式原位肝移植，肾移植采用常规方法。术后免疫抑制剂采用三联免疫方案。结果两例患者术后移植器官立即发挥功能。例1术后第2天发生急性肺损伤，第11天发生ARDS，经积极治疗后控制；例2肝、肾功能正常，未出现急性排斥反应和原发病复发等问题。结论肝肾联合移植是治疗肝肾终末期疾病的方法之一，完善的手术、严密的围手术期监测是肝肾联合移植成功的重要条件，肝肾联合移植手术可以取得良好的临床治疗效果，但在技术上较单纯的肝移植或肾移植要求更高、更复杂。     

急性核辐射对人的远期效应

内容仅涉及事故性急性核辐射的远期效应:1.日本原爆幸存者(包括宫内受照者约2800名)的流行病学调查结果,归纳为强关联、弱关联和无关联的远期效应。在第8～15孕周阶段接受1Gy照射的胎儿,约有43%会发生智力发育延迟,为受照0.01Gy以下的对比组危险度的50倍以上。对原爆人群各部位癌症的相对、绝对和归因危险作了介绍。对原爆幸存者受照射后怀孕所生子女(1946年5月以后出生),用(1)不利的妊娠结果、(2)死亡事件、(3)携带有性染色体异常儿童的频率、(4)携有由于基因突变引起的血液蛋白电泳变异体儿童的频率等遗传学指标提示,近爆心(<2000m)幸存者(>1Gy)所生儿童与远离爆心组(0.01～0.09Gy)相比,仅仅是预期趋势上有差别,实际上未发现有统计学意义的差异。即使如此,这两组儿童间的差异用上述4个指标中的前3个观察结果,估计了加倍剂量,平均数是1.56Sv,但是有争议。2.马绍尔群岛放射性落下灰受照居民医学随访近况,甲状腺疾病发病率高,而在日本原爆幸存者中则未见类似情况,估计与马绍尔群岛居民甲状腺因摄入放射性碘而照射量较大有关。3.日本福隆丸号渔民受落下灰照射后远后效应资料。4.美国Y-12工厂共8名受照者的远后效应:4例有放射性白内障,1998年时仅活存3例。5.前苏联切尔诺贝利核电站事故中急性放射病(ARS)病人远后效应:2例Ⅲ度ARS病人分别于照后第6年和第9年发生骨髓增生异常综合征(MDS)引起死亡,1例Ⅰ度ARS病人也于照后第9年诊断为MDS,另一例Ⅱ度ARS病人照后第11年发生急性单核细胞白血病。6.巴西137Cs事故5年后远期效应。     

肝移植术后移植物抗宿主病治疗的初步经验(附2例报道)

目的总结肝移植术后移植物抗宿主病(GVHD)诊治的临床经验。方法对2例肝移植术后GVHD患者的临床表现、诊断、治疗及效果进行总结分析,包括GVHD发病时间,临床症状出现的先后顺序,免疫抑制剂的用法及用量,确诊后的治疗措施等。结果2例患者分别于术后第19、20天出现不明原因高热、皮疹及胃肠道症状,继之出现全血细胞减少,肝功能无明显受损。例1患者经用大量激素、增大免疫抑制剂的剂量等治疗无效,于术后第34天死亡,死亡原因为混合感染及多器官功能衰竭。例2患者早期高度疑似GVHD,应用小剂量甲泼尼龙治疗后减少或停用免疫抑制剂,注射丙种球蛋白,鼻饲加强营养,早期应用抗细菌、真菌及抗病毒药物,患者痊愈,截至目前(术后11个月)仍健康存活。结论肝移植术后出现不明原因发热、皮疹、胃肠道症状应警惕GVHD的发生,停用或减少免疫抑制剂、恢复受体的免疫系统、加强营养、预防感染是治疗的关键。     

医源性急性放射病的临床探讨

目的 通过观察医源性急性放射病的临床和治疗经验，为事故性放射病的救治提供依据。方法 观察41例经过大剂量照射预处理的自体外周血造血干细胞移植患者的外周血象、体温和症状，并作统计学比较与相关分析。结果 照射后患者外周血白细胞、血小板逐渐下降，平均于照后第10天、第13天至最低值，分别于第18天、第17天恢复，血红蛋白仅有轻至中度降低。移植后使用rhG-CSF与未使用rhG-CSF患者造血重建时间差异有统计学意义。移植前采集的单个核细胞数与骨髓重建时间呈负相关。照射副作用除常见呕吐、乏力、腮腺肿大、口腔溃疡、肝功异常及皮肤损伤外，25．6％患者照射后体温升高。粒细胞减少或缺乏期感染发生率为63．4％，多为轻度，心脏功能及肾脏功能基本不受影响。患者均能平稳渡过骨髓抑制期。结论 rhG-CSF的应用可明显缩短粒细胞缺乏期，促进骨髓重建；而移植前采集足够数量的单个核细胞是治疗医源性放射病、缩短造血恢复时间的关键；严格实行全环境保护和及时、联合、足量应用抗生素的原则为医源性急性放射病患者能够顺利渡过极期、减少感染等合并症提供了保证。     

Impact of stem cell source on allogeneic stem cell transplantation outcome in hematological malignancies

BACKGROUND/AIM: Peripheral blood (PB) is used more frequently as a source of stem cells (SCs) for allogeneic transplantation. However, the influence of cell source on the clinical outcome of SC transplantation is not yet well established. The aim of this study was to compare the results of PBSC transplantation (PBSCT) with bone marrow transplantation (BMT) on the basis of engraftment, frequency and severity of immediate (mucositis, acute Graft versus Host Disease--aGvHD) and delayed (chronic GvHD--cGvHD) complications, as well as transplant-related mortality (TRM), transfusion needs, relapses and overall survival (OS). METHODS: We analyzed 158 patients, women/men ratio 64/94 median age 29 (range 9-57), who underwent allogeneic SC transplantation between 1989 and 2009. All included patients had diseases as follows: acute myeloid leukemia (AML)--39, acute lymphoblastic leukemia (ALL) 47, chronic myeloid leukemia (CML)--32, myelodysplastic syndrome (MDS)--10, Hodgkin's lymphoma (HL)- 2, multiple myeloma (MM) 3, granulocytic sarcoma (GrSa) 3, severe aplastic anemia (sAA)--22. The patients underwent transplantations were divided into two groups: BMT group (74 patients) and PBSCT group (84 patients). Each recipient had HLA identical sibling donor. SCs from bone marrow were collected by multiple aspirations of iliac bone and from PB by one "Large Volume Leukapheresis" (after recombinant human granulocyte colony stimulating factor, rHuG-CSF) application (5-12 microg/kgbm, 5 days). Conditioning regimens were applied according to primary disease, GvHD prophylaxis consisted of combination of a cyclosporine A and methotrexate. Results. Engraftment, according to the count of polymorphonuclear and platelets, were significantly (p < 0.001) faster in the PBSCT vs BMT group. The needs for transfusion support were significantly (P < 0.01) higher in the BMT group. Those patients had more frequently oropharingeal mucositis grade 3/4 (33.3% vs 10.0%, p < 0.05). There were no significant differences in the incidence of aGvHD and cGvHD between the two groups. The patients who underwent PBSCT had more frequently extensive cGvHD in comparison with the BMT group (29.1% vs 11.29%, p < 0.05). SC source (SCS) had no significant influence on the TRM (21.62% vs 23.8%, p = 0.64) and the incidence of relapses (21.6% vs 29.7%, p = 0.32). Finally, the patients treated by BMT hd a significantly better OS (logrank 2.33, p < 0.05). Conclusion. SCs harvesting from PB resulted in improved cell yield, faster engraftment, as well as in a decrease of immediate transplantation related complications with a reduced treatment cost. Allogeneic PBSCT were associated with more frequent extensive cGvHD, while the influence of SCS in TRM and relapses was not observed. Finally, the long-term OS was better in the patients treated by BMT. To verify impact of SC source on transplantation (PBSCT vs BMT) overall efficacy, more larger randomized clinical studies are needed.