肿瘤营养内科医疗质量管理体系概述

摘 要：恶性肿瘤住院患者营养不良发生率高且重度营养不良患者多见。为规范肿瘤内科临床营养和抗肿瘤药物治疗等医疗服务行为,保证和提升临床医疗质量和服务技术水平,加强肿瘤内科和临床营养科两个学科的充分融合,做好肿瘤营养内科临床管理的核心和质量保证,本中心结合自身实践经验建立涵盖临床营养和肿瘤内科两方面的质量管理体系,为临床医师、临床营养师及卫生管理人员的实践提供参考依据。     

肿瘤营养治疗的基本原则

肿瘤营养治疗可以显著改善临床结局、延长生存时间、提高生活质量、节约医疗费用,应该作为肿瘤患者的一线治 疗、基础治疗,贯穿于肿瘤治疗的全过程。 肿瘤患者应该早期启动全程、主动营养治疗。 根据营养诊断结果分类实施营养治 疗,遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先的四个优先原则和营养教育、口服营养补充(ONS)、管饲、部分肠 外营养(PPN)及全肠外营养(TPN)五阶梯营养治疗规范。 肿瘤营养疗法的基本要求是满足肿瘤患者目标能量及营养素需 求,最高目标是调节代谢、控制肿瘤、维护机体功能、提高生活质量、延长生存时间。 按照卧床患者 20 ~ 25 kcal / ( kg·d)、活动 患者 25~ 30 kcal / (kg·d)计算总能量需求,按照 1. 2~ 1. 5 g / (kg·d)计算蛋白质供给。 根据患者胰岛素抵抗情况,调整葡萄糖、脂肪酸供能比例。 荷瘤患者建议降低葡萄糖供能比例、增加脂肪酸供能比例。 多种药理营养素联合强化配方对肿瘤患者 有正面作用。 终末期肿瘤患者的营养治疗要求个体化,充分尊重患者及家属的意见。     

营养，肿瘤一线治疗的落实与思考

肿瘤患者营养不良制约肿瘤治疗及预后。10余年来,在国家的高度重视下,我国一大批学者开始关注肿瘤患者的 营养问题,肿瘤营养学发展迅速,取得了显著进步。然而,我国肿瘤营养事业同时也面临着巨大挑战。营养一线治疗的观念虽 然已经被越来越多的肿瘤学者接受,但真正的落实还存在许多的困难。本文针对我国肿瘤营养治疗的现况进行梳理,结合肿 瘤营养一线治疗的临床实践经验,从系统构建肿瘤营养治疗的分级分类体系出发,建议制订精细化肿瘤营养治疗路径和指南, 进一步完善临床营养工作制度,健全营养法规,同时明确营养治疗主体的职责范围,从而建立具有我国肿瘤患者特色的营养诊 疗标准体系。本文还提倡推动我国的“医院‐社区‐家庭”营养管理模式和特殊医学用途配方食品和治疗膳食的规范化、细化和 多样化,呼吁加大对肿瘤营养基础和临床研究的资金投入,从而提升肿瘤营养科研能力。     

建设规范化放疗营养示范病房的必要性和意义

放疗是肿瘤综合治疗最重要的手段之一。营养不良是肿瘤放疗患者最常见的合并症之一，可以降低患者的放疗 疗效，增加放疗不良反应等。因此，开展规范化的营养治疗对肿瘤放疗患者的治疗和预后具有重要积极意义。近年来，越来越 多的放疗营养学者开始关注并对如何开展肿瘤放疗患者的营养治疗进行了探索，逐渐取得了理论成果和实践的经验。肿瘤放 疗患者一线营养治疗的理念已经逐渐被放疗医师接受，但是不同地区、不同医院、不同医师营养治疗开展的水平参差不齐，部 分地区和人员营养治疗的落实还存在较多问题。另外，放疗患者由于住院周期长、病情变化快、病程中和病程后可能出现急慢 性放疗不良反应等的特殊性，其营养治疗的具体策略和方法与其他肿瘤患者既具有一定共通性，但又具有自己本身的特点。 因此，有必要建立规范化放疗营养示范病房，以对区域内其他放疗病房的规范化营养治疗起到示范、引导作用，以点带面，必然 可以有效防治肿瘤放疗患者营养不良，推动营养治疗的真正落地，提升肿瘤治疗水平，维护患者医疗安全，提高患者生活质量， 节约医疗费用，让患者真正获益。     

胃肠道肿瘤患者围手术期精准营养治疗

恶性肿瘤患者营养不良的发生率较高,其中以胃肠道肿瘤患者的营养不良程度为甚。胃肠道肿瘤除肿瘤自身消耗及特殊因子的释放,还经常因消化道的梗阻等症状,导致患者营养摄入不足或丢失过多,进一步加重患者营养不良程度。围手术期营养不良可增加患者术后相关并发症的发生率,延长住院时间,降低生活质量以及增加非计划性二次手术率,最终增加病死率。利用有效的营养筛查工具筛查出营养不良患者,在围手术期提供精准而有效的营养治疗,改善肿瘤患者营养状况,提高患者对抗肿瘤治疗的耐受性,降低不良反应和并发症的发生率,提高手术疗效,缩短住院时间,减少住院费用,从而改善患者临床结局,进而提高生活质量,延长生存时间。因此,胃肠道肿瘤患者围手术期营养筛查及精准营养治疗,对改善患者预后显得尤为重要。本文主要从胃肠道肿瘤患者发生营养不良的原因,营养状况的评估与筛查,精准营养治疗适应证,营养制剂的选择及使用途径等方面阐述目前的研究进展。     

2020年度肿瘤营养学科研究进展和未来发展方向

营养治疗在恶性肿瘤治疗中发挥着至关重要的作用,其有利于提高肿瘤患者免疫力,改善生活质量,减少并发症,降低治 疗成本。在过去的几十年,肿瘤营养治疗发展迅猛,越来越得到国际学术领域的关注。2020年,国内外多项研究对肿瘤患者的营养 治疗进行了深入探讨,循证医学证据不断涌现、更新,在肿瘤营养临床诊断、评估、治疗等方面取得了重要突破和进展。基于此,中国 抗癌协会肿瘤营养专业委员会立足于目前肿瘤营养研究数据和证据,汇总了2020 年度肿瘤营养学科的最新研究进展及未来发展方向。     

临床营养处方管理系统的设计与应用

临床营养处方是临床营养治疗策略的直接体现。 但是,我国目前缺乏营养处方的标准化管理及处方的信息化配套 管理,缺乏全程的营养风险筛查、营养评估、营养治疗、营养监测及营养随访的管理体系。 为了实现临床营养科工作的信息化 及标准化,有效执行营养治疗方案,改善营养处方干预效果,助力患者临床康复,开发一款便捷高效的营养处方管理系统对临 床营养医师管理处方具有重大的积极意义。 在既往的营养诊疗过程中,先进临床营养诊疗支持系统的缺乏已成为制约临床 营养服务质量的重要影响因素。 为提高卫生健康便民服务能力、优化就医诊疗环境、增强医院管理能力,做好营养处方的标 准化管理是医院临床营养科的重要工作,也是提高医院医疗服务质量以及经济效益的重要改善措施之一。 本系统自 2020 年 3 月上线,截至 2021 年 6 月,共制订 4474 份营养处方,应用可及性高。 开发营养处方管理系统不仅为临床营养医师制订营养 治疗方案提供动态的数据记录,也可提高临床营养医师的工作效率,更是肠内营养处方应用精准性与安全性的有力保障。     

欧洲肠外肠内营养学会外科患者营养治疗实践指南 解读

营养不良是外科手术后并发症发生的重要危险因素。 不少外科患者,尤其是胃肠道手术患者存在营养不良及营养 不良风险,积极开展围手术期营养治疗尤其是术后早期进食有利于外科患者加速康复,改善预后及生活质量。 为规范、合理 地开展围手术期营养治疗,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)于 2021 年 7 月 1 日发表了 2021 版外科患者营养治疗实践指南 ESPEN Practical Guideline: Clinical Nutrition in Surgery。 该指南从临床实用性出发,对 2017 年 ESPEN 发布的外科患者营养治 疗指南进行缩减,包括外科患者营养治疗的总体原则和特殊类型外科患者的个体化营养治疗,总计给出 37 条推荐,并添加了 流程图,更加便于临床医师、营养师及护士等在临床实践中使用。 笔者对该指南进行解读,以供国内同行学习、交流,为我国 外科患者营养治疗提供参考。     

免疫营养在肿瘤治疗中的研究进展

在肿瘤的发生发展过程中，免疫营养作为营养治疗的重要分支，具有调节免疫、代谢以及炎症反应的靶向营养治疗作用，已在肿瘤的多个治疗领域得到广泛研究和应用，如减少部分肿瘤围术期的住院时长和并发症、放化疗相关不良反应以及协同免疫检查点抑制剂发挥抗肿瘤作用等。目前临床研究和应用中免疫营养制剂的获益人群、最佳给药剂量及治疗时间仍处于研究阶段，免疫营养功能的评价尚缺乏统一的标准，但近期的数据展现出了有希望的应用前景。本文旨在评估免疫营养在肿瘤治疗中的研究现状，以期为肿瘤患者规范合理精准使用免疫营养提供参考和依据。     

《中国肿瘤临床》文章推荐:食管癌患者营养治疗指南

食管癌是营养不良发病率最高的恶性肿瘤。营养不良会降低食管癌细胞对放化疗的敏感性,增加治疗不良反应,延长住院时间,延缓身体康复,增加医疗费用,降低患者治疗疗效和生存质量。因此,开展规范化的营养治疗对食管癌患者具有重要的意义。迄今为止,国内外鲜见专门针对食管癌患者的营养治疗指南。为此,2020年第1期《中国肿瘤临床》特邀中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠内肠外营养学分会和中国医师协会放射肿瘤医师分会营养与支持治疗学组的肿瘤营养专家,通过对食管癌营养治疗最新国内国外文献的全面检索与分析,撰写了《食管癌患者营养治疗指南》一文。该指南经过专家们反复讨论与修改,从食管癌患者的营养诊断、营养治疗适应证、治疗途径、治疗通路、营养素和疗效评价六个方面的内容分别进行了证据论述和意见推荐,以期对临床应用和研究能发挥一定的指导作用,改善患者生存质量。     

结直肠癌加速康复外科中的营养风险筛查和营养治疗研究

目的 探讨加速康复外科中，营养风险筛查2002在结直肠癌患者围术期营养变化中的评估作用，并观察其临床应用效果及对此类患者营养治疗的指导意义。方法 根据定点连续抽样法选取2018年4月至2019年4月新入院、未经放化疗处理的围术期结直肠癌患者189例，入院24h和出院24h内均完成营养风险筛查2002。记录患者临床资料、进行人体物理指标测量和血红蛋白、血清白蛋白、前白蛋白的实验室检查，记录患者在住院期间营养治疗的应用状况，根据营养风险筛查 2002结果比较术前行与未行营养治疗患者及相关营养指标、术后康复情况。结果 所有患者全部完成营养风险筛查2002评估，动态营养风险筛查工具适用率高达100.00%。营养风险筛查结果显示，189例结直肠癌患者中，92例（48.68%）术前存在营养风险，其中30例术前给予营养治疗的患者术后康复情况优于术前未接受营养治疗的62例患者。本次研究患者术后营养治疗率为100%，其中肠内营养治疗应用比例较高。入院时营养筛查评分≥3分无营养治疗患者和入院时营养风险筛查 2002评分<3分患者在出院时的白蛋白、前白蛋白水平明显低于入院时。结论 术前营养风险筛查提示结直肠肿瘤患者入院时营养风险发生率较高，术前接受营养治疗可在一定程度上对术后康复有益，围术期过程中应及时合理予以营养治疗，改善患者预后。出院时患者营养风险有增加趋向，应重视患者出院时的营养风险筛查和评估。     

食管癌患者营养治疗指南

食管癌是营养不良发生率最高的恶性肿瘤。营养不良会降低食管癌细胞对放化疗的敏感性,增加治疗不良反应,延长住院时间,延缓身体康复,增加医疗费用,降低患者治疗疗效和生活质量。因此,开展规范化的营养治疗对食管癌患者具有重要的意义。然而,迄今为止,国内外均没有专门针对食管癌患者的营养治疗指南。因此,中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会、中华医学会肠外肠内营养学分会和中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会营养与支持治疗学组的肿瘤营养专家,通过对食管癌营养治疗最新国内国外文献的全面检索与分析,并经过反复讨论与修改,制定了本指南。指南从食管癌患者的营养诊断、营养治疗适应证、治疗途径、治疗通路、营养素和疗效评价六个方面的内容分别进行了证据论述和意见推荐。     

恶性肿瘤患者膳食营养处方专家共识

肿瘤患者营养不良和恶液质发生率极高。营养不良可能引起患者治疗耐受性下降,治疗机会减少,并发症增加, 发病率和死亡率增加,住院时间延长,生存期缩短。这些不仅严重影响治疗效果、降低患者生活质量,还造成了巨大的经济损失和社会医疗资源的浪费。营养治疗作为临床治疗及康复的基础手段之一,国内外大量循证医学证据表明,合理、有效地提供营养支持,并不会增加肿瘤复发率或转移率、降低生存率,反而可明显提高肿瘤患者术后营养和免疫状况,减少术后并发症和感染的发生,提高患者救治率、降低病死率,降低药占比及医疗支出,对大部分营养不良肿瘤患者具有积极意义。为了更好地将肿瘤的医学营养治疗理论落实到临床实践,本共识根据国内外现有研究证据,从肿瘤与营养的关系出发,并结合我国膳食现状和特点,对该领域的研究结果进行系统总结,逐一分析膳食营养因素对肿瘤患者的影响,规范肿瘤医学营养治疗原则和步骤,以便临床医师、临床营养专业人员、护士等医疗保健人员应用,更好地为肿瘤患者服务。     

重视营养治疗在放射治疗患者中的作用

营养不良在恶性肿瘤患者中的发生率高达40%~80%,约有97% 的患者需要营养治疗。肿瘤相关的营养不良主 要由肿瘤的局部效应、机体对肿瘤的反应和抗肿瘤治疗引起。约70% 的肿瘤患者在肿瘤治疗过程中采用放射治疗,但在患 者放射治疗过程中和治疗后伴随的多种急性和慢性反应,容易导致患者营养不良,引起治疗中断或延迟,影响肿瘤患者的 生活质量和治疗效果,进而对预后产生不利影响。营养治疗可帮助放疗患者度过不良反应期、降低放疗引起的毒性反应、 改善患者机体状况、降低治疗不良事件的发生。因此应加强对患者放疗过程中和放疗后科学全面地评估营养状况,并尽早 进行个体化的营养指导和营养治疗,改善患者的营养状况和生存质量并协助抗肿瘤治疗的进行、降低肿瘤进展风险、改善 患者预后。本文总结了放射治疗对机体产生的不良反应和诱发的营养不良问题,以及营养不良状况对患者放疗效应、身体 状况的影响,通过回顾营养治疗在放疗患者中的应用,表明营养治疗对改善放疗患者生活质量和预后发挥重要作用。     

质谱技术在肿瘤营养诊疗中的应用

肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论进行肿瘤预防和治疗的一门新学科,恶性肿瘤患者是微量营养素异常的高 危人群,微量营养素异常会影响肿瘤患者的治疗、预后及生存时间等。因此,对于肿瘤患者入院时需要对其进行肿瘤与营养的 双诊断。质谱作为一种高灵敏、高特异性的检测手段,可以对人体的多种指标实现精准监测,从营养学角度为肿瘤患者提供准 确、丰富的诊疗信息。本文对质谱技术在肿瘤营养诊疗中的应用进行综述,通过总结液相色谱‐三重四极杆质谱、飞行时间质 谱、电感耦合等离子体质谱等技术在肿瘤营养诊断和治疗中的应用,对人体内维生素、微量元素、糖皮质激素、治疗性药物等指 标进行精准检测,为临床肿瘤患者营养支持提供更为准确的数据支撑。     

口服营养补充的指南更新

肿瘤患者营养不良发生率高,营养治疗作为一线治疗对于肿瘤患者十分必要且应贯穿治疗的全周期。 口服营养补 充作为人工营养中肠内营养的重要手段之一,在临床应用广泛,但是仍有很多临床使用的细节问题尚不明确。 本文以 2018 年 及以后的 ESPEN、ASPEN、CSPEN 营养指南为参照,检索 pubmed、中国学术期刊网络出版总库、万方数据期刊论文资源自 2017 年 1 月 1 日至 2022 年 10 月 31 日的随机对照试验、专家共识、meta 分析和系统评价,检索式为“口服营养补充” “营养治疗” “营养干预”“肠内营养治疗”“特殊医学用途配方食品”,根据检索结果进行文献精读,同时扩大检索阅读至参考文献。 对使 用 ONS 可获益的肿瘤类型、不同部位和病理种类的肿瘤患者使用 ONS 的使用方法、使用剂量、不同肿瘤患者的适宜配方、是 否需要额外添加免疫增强营养素等治疗细节证据进行更新,并采用 GRADE 方法进行证据分级,为进一步指导临床工作者实 践中合理使用营养制剂进行口服营养补充治疗提供理论依据。     

临床药师参与胃癌新辅助化疗患者营养治疗的研究

目的：探讨临床药师参与胃癌患者营养治疗和药学服务的作用。方法拟行新辅助化疗的胃癌患者60例,随机分为干预组和常规治疗组,常规治疗组行常规化疗,干预组在常规化疗的基础上,临床药师对其营养状况进行全程干预,两组化疗方案均为XELOX方案（卡培他滨＋奥沙利铂）,每组各30例,观察治疗结束后两组营养指标、不良反应发生率和治疗完成率。结果干预组患者化疗结束后各项营养指标均优于常规治疗组（均P＜0.05）。严重骨髓抑制发生率低于常规治疗组（P＜0．05）。干预组全部按计划完成治疗,常规治疗组6例患者暂停或终止化疗（P＜0．05）。结论临床药师参与胃癌化疗患者营养治疗可以改善患者营养状况,降低药物不良反应发生率,提高抗肿瘤治疗顺应性和耐受性。     

肿瘤患者营养知识健康教育临床技术路径

肿瘤患者营养不良发生率高、后果严重,直接导致不良临床结局,如并发症发生率增加、抗肿瘤治疗的反应下降、住院时间延长、生活质量降低、死亡率增加等。因此,临床营养治疗对于肿瘤患者具有重要意义。肿瘤患者营养支持治疗指南指出,无证据表明营养支持会促进肿瘤生长。相反,通过营养支持可以增强患者免疫功能,使患者在抗肿瘤治疗中获益。为了维持和改善患者营养状况,提高治疗性和耐受性,对患者进行营养健康教育十分重要。营养知识教育路径是护士为所有肿瘤患者在抗肿瘤治疗期间制定的健康教育工作计划,其能指导护士有预见性的、主动性的工作,减少患者的并发症,降低医疗费用,提高患者满意度。     

消化系统肿瘤营养治疗的问题及对策

摘 要：消化系统肿瘤的营养治疗在抗肿瘤作用中的重要性远高于其它系统肿瘤,在临床上引起了高度重视。全文就消化系统肿瘤营养治疗中存在的问题,包括评估、治疗、结局、随访以及家庭营养支持等方面,结合国内外研究结果及文献分析进行阐述。提出了消化系统营养治疗应遵循常规、规范、全面、科学的原则,并结合临床指南及专家共识,给肿瘤患者一个合理的个体化营养治疗至关重要。同时也针对消化系统营养支持尚缺乏国内充分的数据及定量评价指标等问题,分析了目前正在进行的一些研究,以期为临床提供更多循证医学依据。     

持续与间歇肠内营养治疗对放化疗患者营养状态的影响

目的 研究持续肠内营养治疗与间歇肠内营养治疗对放化疗患者的营养状态进行综合的对比分析。方法 采用等距随机抽样法将我院放疗科2016 年 6 月 ~2017 年 6 月收治的100 例放化疗患者随机分为接受间歇肠内营养治疗的对照组 以及接受持续肠内营养治疗的观察组各 50 例,对两组营养状态影响效果进行对比研究。结果 干预前对照组和观察组患者 PG-SGA 评分、生化指标无明显差异,干预后各指标数值均显示出不同程度差异性,并且观察组改善效果优于对照组,差 异有统计学意义（P ＜ 0.05）。结论 相较于间歇肠内营养治疗,持续营养治疗更有助于改善放化疗患者营养状态,提高其 机体耐力水平,也有助于提高患者免疫力,从而缩短患者在放化疗周期内恢复各种组织功能所需要的时间,避免和减少由于营养不良而发生的并发症,减少住院天数,节约患者成本,避免由于营养不良造成的疗程中断,可作为临床优选方案推广使用。