护士转抄医嘱的弊病与对策

医嘱是指医生在医疗活动中下达的医疗指令 ,是护士完成治疗计划及查核的依据。医嘱的内容及起始、停止时间应当由医生撰写 ,不能随意剪贴和涂改。医嘱是病历的重要内容之一 ,是具有重要法律效力的文件 ,在医疗纠纷一些诉讼案件中 ,其调查处理的过程中医嘱将作为重要的依据之一 ,以判断医院的医生、护士等有关人员有无法律责任。我院自5 0年代起至 1999年一直执行护士转抄医嘱的制度 ,即医生将医嘱写在医嘱本上 ,由办公护士查核后 ,根据医嘱内容及病情缓急分配给有关护士执行 ,然后再转抄至各种执行单和医嘱单上 ,并在医嘱本上作红、兰、铅三…     

浅谈医护关系

医疗和护理是两个不同的学科,有着各自独立的体系。在整个医疗活动过程中,医生和护士发挥着同等重要的作用。二者是密不可分、缺一不可的。医护关系的好坏将直接影响医疗服务质量乃至病人疾病的转归。影响医护关系的因素有如下几方面。1医嘱开出时间与执行有出入如早晨医生交完班查完房1h后开出的医嘱仍记录08:00,或者护士责任心欠缺,医嘱执行不力,护士应认真核对医嘱开出的具体时间,如有出入及时指出,医生应将立即执行的医嘱传递给护士,注意时间一致。医嘱单是医疗文献,是护士实施治疗措施的依据,应不折不扣地执行,不然将会给医疗纠纷提供…     

术中医嘱处理存在的问题及对策

术中医嘱是围手术期术前医嘱、术中医嘱、术后医嘱这个连续过程中不可缺少的一部分,是医护人员在手术中使患者取得具体医疗措施,共同执行的具有指令性的医疗文书。在临床工作中,我们发现现行的术中医嘱制度,在管理和执行中存在一些问题和不足,通过建立和完善一些管理制度,可以预防和减少问题发生,弥补不足。1术中医嘱处理存在的问题1.1口头医嘱口头医嘱是术中麻醉、抢救及治疗病人时的一种医嘱形式。手术室护士执行的医嘱常为口头医嘱犤1犦。口头医嘱在管理和执行中存在以下问题:(1)扩大口头医嘱使用范围。口头医嘱是医生因正在抢救病人或做无菌操作时,不能书写医嘱,而病人急需处理时,可以使用。在实际工作中,大部分医生习惯在整个术中都使用口头医嘱。(2)医生下达口头医嘱时,语速过快、吐字不清、药物名称使用简称、用药物的容量单位作药物的剂量、给药途径不明确等。(3)护士在执行医嘱时不按要求复读医嘱、有疑问时不及时询问,而是根据习惯或自己的主观认为给药。(4)不按口头医嘱实施制度及时补记医嘱。1.2术中医嘱传统的手术医生的术中医嘱,是在病历的临时医嘱栏内填写药物名称带入手术室,没有将药物的剂量、用药时间、医生签名、执行者签名等情况详细地描述出来...     

医嘱开立和执行过程中的问题探讨

医嘱单是病历的重要组成部分，具有重要的法律效力，在医疗诉讼中，作为重要的书证之一，判断医护人员的法律责任问题。2002年9月1日实施的《医疗事故处理条列》（简称《条例》）的出台，如何进一步规范医嘱的执行，减少医疗纠纷，是护理人员遇到的新问题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》以下简称《病历规范》，要求各级卫生部门遵照执行。更加明确医嘱是病历的重要内容之一，是具有重要法律效力的文件，在医疗纠纷诉讼案件中，其调查处理的过程中将作为重要的依据之一，以判断医院的医生、护士等有关人员有无法律责任。为了适应新《条例》的要求，防止执行过程中差错事故的发生，减少护患纠纷的发生，保证护患双方的合法权益，保证护理工作的正常开展等，我院审核修改了医嘱开立和执行制度，重新设计医嘱单、医嘱执行单、医嘱通知单，在运行过程中收到了良好的效果。现就医嘱开立及执行进行探讨。     

医嘱提示本在医嘱管理中的应用

医嘱是医生在治疗活动中下达的医学指令，医生把医嘱下在医嘱本上由护士转抄到医嘱单上再执行的习惯，既增加了护士的工作量，又难免有遗漏，更不便于每班的医嘱核对，致使护理缺陷增多，延误治疗。2003年10月，我们采用了医嘱提示本的方法，避免了上述弊端，现报道如下。     

医疗文书内涵质量的现状与提升策略

医疗文书既是医生观察诊疗的效果和调整治疗方案的重要依据，又是能体现医生的专业特点、学术发展水平和医疗内涵质量的法律凭证。在医疗事故或医疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责任、进行医疗技术鉴定或司法鉴定的证据。医疗文书常见的内涵质量缺陷包括：年龄与实际不符、临时医嘱多、字迹不清或涂改、诊断缺乏客观性、主观性描述过多、医疗措施无执行或是无记录有执行、内容过于局限、与实际的病情不符合、医生书写的病历记录与医疗文书记录相矛盾。     

处理医嘱时应注意哪些事项？

答：处理医嘱时应注意5个事项：（1）认真查对：各班均需严格认真地查对医嘱的执行情况，每天定时核对长期医嘱与各类牌、卡、治疗单是否相符，需下一班执行的临时医嘱必须交班；（2）医嘱必须经医生签名后方为有效：一般口头医嘱不执行，但在抢救病人时，如医生使用口头医嘱，护士必须向医生复诵1遍，并经医生查对药物后方可执行。抢救结束，医生应及时补写医嘱；（3）护士不得涂改医嘱：对有疑问的医嘱，需询问清楚后再执行；（4）长期医嘱和临时医嘱：皆需在处理或执行后方可抄到医嘱单上；（5）医生书写临时医嘱后：应及时通知护士，以免贻误时间，影响治疗。     

我院对手术室临时医嘱执行改进之探讨

医嘱是医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据。其中临时医嘱是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行的医嘱…。护士正确执行医嘱是患者治疗护理工作得以正确、及时、有效实施的根本保证。手术室作为一特殊科室，其护士执行医嘱更有其特殊性：①不可预测性：手术室护士长期以来执行麻醉医生、手术医生的临时医嘱，并且因为手术过程中情况具有不可预测的因素；②高效性：医嘱通常为口头医嘱即刻执行，并不能及时用书面形式展示出来；③复杂性：由于各位医生发音、口音和方言的不同，容易导致误听，转述别人说的话本身存在问题，同时，有声的环境、说话被打断和不熟悉的术语更易导致问题的发生。     

医嘱缺陷原因分析与对策

总结2004年6月-2006年6月临床医护人员在开具及执行治疗性医嘱过程中存在的缺陷，包括电脑医嘱与病历不一致、电脑医嘱执行后而病历来签名、电脑有医嘱而病历来开医嘱、开写医嘱时间与实际不符、执行时间不一致或未执行、错执行等。认为要不断加强医护人员的职业素质培养及风险意识，才能有效防范医疗差错和事故。     

应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样 ,在临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来 ,显得尤为重要。医嘱是医生拟定治疗检查等计划的书面嘱咐 ,是护士对患者实行治疗措施的重要依据 ,具有法律效应[1 ] 。医嘱单作为医疗文件均归档保存 ,而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。为此 ,我院护理部于 2 0 0 3年 6月起在内科二病区对规范医嘱执行行为、保留护士具体执行医嘱过程的法律依据作了一些尝试 ,现报告如下。方　　法1.…     

长期护理医嘱执行单直接打印与床旁应用的效果

目的探讨长期护理医嘱执行单的直接打印与床旁应用的可行性，规范护理医嘱执行行为，预防和减少护理差错，保证护理安全。方法应用“军卫一号”电子医嘱打印系统，通过计算机工程师将长期医嘱分类为口服药疗单、注射单、输液单、护理单，科室护士进行分类医嘱打印。每日0：00后，由夜班护士从分类医嘱途径将每个患者的长期护理医嘱执行单打印，由日班护士将长期护理医嘱执行单挂于患者床尾，执行后直接在医嘱单上签名签时间，次日晨间交接班检查核实后收回存放。结呆直接打印的长期护理医嘱执行单方便了护士执行护理医嘱，与电脑医嘱同步，准确直观，记录了护士执行护理医嘱的全过程。执行1年来，未发生相关医嘱的遗漏，保证了护理安全，促使护士重视了长期护理医嘱的执行，为举证提供了法律依据。患者对长期护理医嘱执行知情，减少了护患纠纷，增加了护患信任度。结论长期护理医嘱执行单的直接打印与床旁应用是可行的，使护理医嘱床旁执行方便、规范、准确，预防和减少了护理差错和护患纠纷，保证了护理安全。     

粘贴式长期医嘱执行单的使用

20 0 2年 9月 1日实施的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)、《病历书写规范》(简称《规范》)等法律、法规的实施 ,对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样 ,在临床医疗护理工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据真实、客观和完整地保留下来 ,显得极为重要。医嘱是医生在治疗活动中下达的医学指令[1 ] ,是护士对就诊者实行治疗措施的重要依据。医嘱单作为医疗文书归档保存 ,而护士在具体执行时如何保留原始证据的问题值得探讨。作为护理管理者应如何顺应时势 ,明确医疗应诉中的法定身份 ,狠抓医嘱执行中原始的证据材料完…     

医护耦合性差错案例分析及防范措施

医嘱质量是护理质量中至关重要的一环,护理差错分医嘱无关性差错与医嘱相关性差错,前者是由护士因素所致的差错,后者是医嘱本身不完善、有缺陷却被执行而致的差错,这类差错与医生、护士都有关。可见二者之间存在着耦合性,这类差错发生是医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性     

责任护士参与医疗查房的实践与体会

[目的]探讨责任护士参与医疗查房的实践及效果。[方法]每日早晨、中午责任护士与管床医生共同查房,逐一查看病人,首先责任护士汇报本组病人的病情及治疗护理落实情况、目前的护理重点与难点问题;主管医生查房,询问病人病情、检查医嘱执行情况及治疗效果,责任护士如对病人的病情或治疗方案有疑问及时向医生请教,医护双方就疑难、重点治疗护理问题讨论达成共识。[结果]责任护士参与医疗查房后基础护理和专科护理合格率、病人满意度得到提高。[结论]责任护士参与医疗查房使医、护、患三方沟通更直接,护士对病人的病情更了解、执行医嘱更准确、护理措施更到位,从而提高了护理质量。     

护患关系影响因素分析与应对措施

近年来,我们分析护患关系的影响因素,并提出应对措施效果满意。现报告如下。1影响因素分析1.1医疗服务信息的不对称由于患者医疗信息的不对称上极少数医务人员的不正之风,新闻媒体的负面影响,医患方在医疗知识上的不平衡,医生通过专业知识对患者造成诱需求,代替患者作出消费决策,医疗服务提供者与消费者之掌握医疗知识和信息不对称,导致“大处方”开回扣药,增加患者的经济负担[1]。基层医院护士工作繁重,除执行医嘱,好患者的生活护理外,还要负责催款。对医生开出的新特药由于患者经济能力有限,催款时常常与患者发生冲突,造成患关系僵化。1.2…     

护士执行医嘱现状及对策探讨

目的 通过对90份住院病历中首诊医嘱的执行情况，进行临床调查，以了解在举证责任倒置和医疗事故处理条例实施以来，护士执行医嘱的法律性是否得到充分的认识和足够的重视。方法将2003年1-6月在护理查房中抽查的90份病历资料进行归纳和分析。结果显示执行率：一般护理常规为85．5％；级别护理为80％；饮食护理为58．8％；治疗医嘱为100％；临时医嘱为96．9％。结论护士在执行医嘱中存在不完整性，重视治疗医嘱，忽略其它医嘱的执行。这些缺陷已成为当前护患纠纷的隐患。应引起重视并探讨有效的措施，将法律法规学习纳入管理常规工作、教育护理人员充分认识医嘱的法律性、把医嘱执行的完整性纳入考核等，提高执行医嘱的完整性，以保护护患双方的根本利益。     

医嘱提示本在医嘱管理中的应用

医嘱是医生在治疗活动中下达的医学指令[1],医生把医嘱下在医嘱本上由护士转抄到医嘱单上再执行的习惯,既增加了护士的工作量,又难免有遗漏,更不便于每班的医嘱核对,致使护理缺陷增多,延误治疗。2003年10月,我们采用了医嘱提示本的方法,避免了上述弊端,现报道如下。方法(1)用原     

应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样。在临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来，显得尤为重要。医嘱是医生拟定治疗检查等计划的书面嘱咐。是护士对患者实行治疗措施的重要依据，具有法律效应。医嘱单作为医疗文件均归档保存。而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。     

自制医嘱标识在医嘱执行过程中的应用

执行医嘱是护理工作的重要内容之一.自2002年<医疗事故处理条例>及其配套文件出台之后,病历文书的法律属性得到加强,临床中沿用已久的医嘱本和医嘱转抄制度均被取消,取而代之的是医生直接在医嘱单上下达医嘱,交护士处理执行.为了在医护之间准确传递医嘱信息,帮助护士及时正确执行医嘱,我院2007年9月设计制作了一种医嘱标识,应用于临床中,效果满意,现报道如下.     

高血压患者饮食习惯的回顾性调查

目的 探讨饮食宣教，提高对高血压患生存质量的作用，方法 对19例高血压患食习惯回顾性问题调查，发病后执行药物，饮食医嘱，并发症，摄盐情况，针对情况提出纠正忽视饮食治疗倾向。结果 遵医吃患比不遵医嘱患并发症发病率低。结论 应提高对疾病的认识，宣执行药物，饮食医嘱的重要性，降低并发症的发生，提高高血患的生存质量。