护理文书管理与医疗纠纷防范

1 护理文书中存在的问题 1.1 护理记录相符性差医护记录不相符:如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧瞳孔对光反射消失,而在医生的记录中则是意识不清楚,或者医护记录死亡时间不一致,医护间沟通少,护士与医生的记录就会出现差异,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣.医嘱开具时间与护士执行时间不相符:医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符[1].又或是在执行临时医嘱时,护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长,超过临时医嘱在15 min内给病人用上的要求.     

护理文书管理与医疗纠纷防范

1　护理文书中存在的问题1.1　护理记录相符性差。 (1)医护记录不相符。如在同一时间护士记录病人呼之不应 ,双侧瞳孔对光反射消失 ,而在医生的记录中则是神志清楚 ,或者医护记录死亡时间不一致等。这些情况常常见于危重病人 ,由于对事物判断的不一致 ,医护间沟通少 ,护士与医生的记录就会出现差异 ,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。(2 )医嘱开具时间与护士执行时间不相符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据 ,有时由于医生疏忽将时间开错 ,护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符[1] 。又或是在执行临时医嘱时 ,护士…     

整体护理与医护关系模式的转变

医护关系是指医生和护士在为病人服务中的相互交往和相互作用[1] 。医护关系模式有两种类型 :1)主导—从属型 ;2 )并列—互补型。并列—互补型的医护关系模式 ,提高了医疗护理质量 ,推动了医学、护理学的发展。1　以疾病为中心的功能制护理 ,医护关系为主导—从属型这一模式把护士工作视为医疗工作的附属 ,护士从属于医生 ,护士工作只是机械地执行医嘱[1] ,形成这一模式与传统的生物医学模式下的功能制护理是分不开的。生物医学模式时期 ,将疾病看成生物因素所致 ,而没有考虑心理、社会方面的致病因素 ,护士整日忙于治疗、护理 ,制约了护士…     

医护关系的原则和角色期望

医护关系是医疗人际关系中一个重要组成部分。医疗人际关系是医学社会学中最富有社会学特色的重要课题,而医护关系是这一重要课题中的一个值得认真研究的迫切问题。1　医护关系的概念医生职业和护士职业是两个各有特点的独立职业。医护关系是医生和护士这两种不同职业的人们在医疗过程中的相互关系。这种关系是双向的,而且是不以某一方为主的。2　适合护理学科新进展的医护关系护士工作不只是执行医嘱,在完整的护理过程中,要进行作出护理诊断、制订护理计划、实行具体护理、评价护理效果等护理专业性很强的步骤。医生的诊疗过程和护士的护理…     

护士在口服给药中的作用

口服给药在临床上是一种简便、无创和行之有效的给药方法。但要使口服药真正达到治愈疾病的目的 ,护士在口服给药中的作用不容忽视。1　护士是口服给药的执行者1 1　在医生开出医嘱后 ,护士便成为医嘱执行者的角色。在执行医嘱前 ,护士应了解患者的病情 ,明确用药的目的 ,准确掌握药物的剂量。临床上 ,为了使血药浓度能迅速达到稳态血药浓度 ,常采用首次剂量加倍的方法 ;对毒性大、安全范围小的药物 ,病人症状又不重者 ,则采用维持剂量给药法[1] 。1 2　按医嘱正确地分配服药时间。不少药物的浓度与给药时间密切相关 ,护士应了解药物的血浆…     

护理工作中潜在的医疗纠纷与防范

近年来,随着我国社会经济的迅速发展,患者的法律意识的不断增强,投诉和付诸于法律的纠纷也呈上升趋势。现将护理工作中常见的潜在的医疗纠纷及防范措施报告如下。1护理工作中潜在的医疗纠纷①患者外出活动,T、P、R及大便次数不能按常规记,个别护士伪造记录。②由于医生不能及时将医嘱反馈给护士,又由于护士配置不足,医嘱开出与执行时间常不一致,服务不到位,患者不满意,常常导致护理纠纷的发生。③临床护士用药时未严格认真执行“三查、七对”制度。④由于护士书写护理记录意识不强,未能及时正确的记录,又由于医护沟通较少,很容易导致医疗…     

怎样避免和减少医疗纠纷

1引起医疗护理纠纷的常见原因1.1缺乏沟通1.1.1医患之间缺乏沟通。80%～90%的医疗纠纷都是由于医务人员没有与患者进行良好的沟通所引起。医生和护士必须肯花时间与患者沟通,只有了解病人的知识水平、经济状况等全面情况后,才能制定合理的治疗方案和护理计划。1.1.2医护之间缺少沟通。(1)医护记录不相符。如在同一时间内护士记录病人“呼之不应”,而医生却记录为神志清楚;护士记录的患者死亡时间与医生记录的时间不符。这样护理记录和医疗记录就存在差异,使病历应具有的法律依据作用大打折扣。(2)执行医嘱时间与下达医嘱时间不符。如患者入…     

护理文书管理与医疗纠纷防范

1 护理文书中存在的问题 1.1 护理记录相符性差。(1)医护记录不相符。如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧瞳孔对光反射消失,而在医生的记录中则是神志清楚,或者医护记录死亡时间不一致等。这些情况常常见于危重病人,由于对事物判断的不一致,医护间沟通少,护士与医生的记录就会出现差异,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。(2)医嘱开具时间与护士执行时间不相符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了医嘱开     

护士转抄医嘱的弊病与对策

医嘱是指医生在医疗活动中下达的医疗指令 ,是护士完成治疗计划及查核的依据。医嘱的内容及起始、停止时间应当由医生撰写 ,不能随意剪贴和涂改。医嘱是病历的重要内容之一 ,是具有重要法律效力的文件 ,在医疗纠纷一些诉讼案件中 ,其调查处理的过程中医嘱将作为重要的依据之一 ,以判断医院的医生、护士等有关人员有无法律责任。我院自5 0年代起至 1999年一直执行护士转抄医嘱的制度 ,即医生将医嘱写在医嘱本上 ,由办公护士查核后 ,根据医嘱内容及病情缓急分配给有关护士执行 ,然后再转抄至各种执行单和医嘱单上 ,并在医嘱本上作红、兰、铅三…     

使用微机处理医嘱中常见差错与防范

我院自2001年2月开始进行了医院信息化管理。第一阶段:临床护士工作站的使用。医生手工开出医嘱后,护士将医嘱录入微机,并在微机上进行医嘱处理。第二阶段:临床医生工作站的使用并与护士工作站联网。医生在微机上开出医嘱,护士在微机上进行医嘱处理。通过4年的运行,我们总结了用微机进行医嘱处理中易发生的差错及防范措施,以此保证微机医嘱处理的质量及其软件功能的正常运行,现报告如下。1微机处理医嘱的功能(1)长期医嘱处理:过医嘱/停止医嘱、更改医嘱计划时间/医嘱分类、执行医嘱签字、填写皮试结果、查看皮试药品的生产批号、打印输液记…     

医嘱单常见问题分析与对策

医嘱单作为医疗文件的重要组成部分,详细记录着医务人员对病人实施诊断、治疗、观察、护理等全过程[1].其中的主要部分即医嘱是由医生来下达的,护士负责处理和执行.因此医嘱单的质量需要通过医护双方的共同努力才能得到保证.     

医嘱单常见问题分析与对策

医嘱单作为医疗文件的重要组成部分,详细记录着医务人员对病人实施诊断、治疗、观察、护理等全过程[1].其中的主要部分即医嘱是由医生来下达的,护士负责处理和执行.因此医嘱单的质量需要通过医护双方的共同努力才能得到保证.     

处理医嘱时应注意哪些事项？

答：处理医嘱时应注意5个事项：（1）认真查对：各班均需严格认真地查对医嘱的执行情况，每天定时核对长期医嘱与各类牌、卡、治疗单是否相符，需下一班执行的临时医嘱必须交班；（2）医嘱必须经医生签名后方为有效：一般口头医嘱不执行，但在抢救病人时，如医生使用口头医嘱，护士必须向医生复诵1遍，并经医生查对药物后方可执行。抢救结束，医生应及时补写医嘱；（3）护士不得涂改医嘱：对有疑问的医嘱，需询问清楚后再执行；（4）长期医嘱和临时医嘱：皆需在处理或执行后方可抄到医嘱单上；（5）医生书写临时医嘱后：应及时通知护士，以免贻误时间，影响治疗。     

格式化医嘱单在船载医院模块训练中的使用及体会

目的探讨格式化医嘱单在船载医院模块训练中的效果,以期为提高医护工作效率提供帮助。方法将医嘱本与医嘱单相结合,形成具有战时特点的医嘱单。医生、护士只需根据需要选择打＂√＂、签名即可。结果医生下达医嘱的时间从平均（5.1±1.6）min,减少到（1.3±0.8）min;护士执行医嘱的时间由原来平均（4.2±0.5）min,减少到现在的（1.5±0.6）min,差异均有统计学意义（均P〈0.01）。格式化医嘱单将医嘱执行传递环节从4个环节降到2个环节,即由传统的医嘱本→病历医嘱单→执行单→执行等4个环节到格式化医嘱单→执行2个环节。两组执行医嘱差错发生率比较,差异有统计学意义（χ2=3.05,P〈0.05）。结论格式化医嘱单的使用优化了工作流程,提高医护工作效率,符合战时的需要。     

加强医疗护理文书衔接,减少医疗纠纷

自从新的<医疗事故处理条例>颁布实施后,我院采取一系列措施加强医疗护理文书书写,提高医疗质量,减少医疗纠纷. 1.时间衔接不准.(1)医疗记录时间与护理记录时间衔接不一.(2)患者入院时间、首次医嘱开出时间与护士执行时间不一致.(3)医嘱取消时间与护执行时间不一致.(4)护理病历与医疗病历描述疾病时间不一.     

医护关系的心理学思考

医护关系是医院活动中最基本、最重要,同时也是最经常、最活跃的人际关系。它是人与人的关系在医疗护理活动中的体现,是医生和护士作为人而存在和发展的独特方式。从心理学角度讲,医生和护士之间既有特定角色之间的职能关系,也有一般意义上的人际交往关系,既有医护关系,也有情感关系。这种关系的和谐与否将直接影响医护之间的工作配合,同时影响病人疾病的转归和医疗服务质量[1]。因此,从心理学角度分析医护之间的关系,对良好医护关系的构建具有积极意义。1医护关系的实质是医护之间的心理关系医护关系,顾名思义就是医生和护士之间的关系,其…     

死亡病历中护理文书存在的问题及对策

目的 提高死亡病历护理文书的书写质量,降低护士的执业风险.方法 通过对我院270份死亡病历按照<广东省病历书写规范>的要求进行对照检查和分析.结果 部分护理文书存在护理记录欠完整、医护记录死亡时间不一致、护理文书之间记录不一致、医嘱开出的时间与护士执行的时间不相符等问题.结论 应进一步强化护士的法律意识,加强医护间的沟通交流,不断提高护士综合素质,同时应强化各环节的质控,加大考核力度.     

自制医嘱标识在医嘱执行过程中的应用

执行医嘱是护理工作的重要内容之一.自2002年<医疗事故处理条例>及其配套文件出台之后,病历文书的法律属性得到加强,临床中沿用已久的医嘱本和医嘱转抄制度均被取消,取而代之的是医生直接在医嘱单上下达医嘱,交护士处理执行.为了在医护之间准确传递医嘱信息,帮助护士及时正确执行医嘱,我院2007年9月设计制作了一种医嘱标识,应用于临床中,效果满意,现报道如下.     

医护耦合性差错案例分析及防范措施

医嘱质量是护理质量中至关重要的一环,护理差错分医嘱无关性差错与医嘱相关性差错,前者是由护士因素所致的差错,后者是医嘱本身不完善、有缺陷却被执行而致的差错,这类差错与医生、护士都有关。可见二者之间存在着耦合性,这类差错发生是医疗缺陷在先,护理差错在后,为医护耦合性     

术中医嘱处理存在的问题及对策

术中医嘱是围手术期术前医嘱、术中医嘱、术后医嘱这个连续过程中不可缺少的一部分,是医护人员在手术中使患者取得具体医疗措施,共同执行的具有指令性的医疗文书。在临床工作中,我们发现现行的术中医嘱制度,在管理和执行中存在一些问题和不足,通过建立和完善一些管理制度,可以预防和减少问题发生,弥补不足。1术中医嘱处理存在的问题1.1口头医嘱口头医嘱是术中麻醉、抢救及治疗病人时的一种医嘱形式。手术室护士执行的医嘱常为口头医嘱犤1犦。口头医嘱在管理和执行中存在以下问题:(1)扩大口头医嘱使用范围。口头医嘱是医生因正在抢救病人或做无菌操作时,不能书写医嘱,而病人急需处理时,可以使用。在实际工作中,大部分医生习惯在整个术中都使用口头医嘱。(2)医生下达口头医嘱时,语速过快、吐字不清、药物名称使用简称、用药物的容量单位作药物的剂量、给药途径不明确等。(3)护士在执行医嘱时不按要求复读医嘱、有疑问时不及时询问,而是根据习惯或自己的主观认为给药。(4)不按口头医嘱实施制度及时补记医嘱。1.2术中医嘱传统的手术医生的术中医嘱,是在病历的临时医嘱栏内填写药物名称带入手术室,没有将药物的剂量、用药时间、医生签名、执行者签名等情况详细地描述出来...