应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样 ,在临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来 ,显得尤为重要。医嘱是医生拟定治疗检查等计划的书面嘱咐 ,是护士对患者实行治疗措施的重要依据 ,具有法律效应[1 ] 。医嘱单作为医疗文件均归档保存 ,而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。为此 ,我院护理部于 2 0 0 3年 6月起在内科二病区对规范医嘱执行行为、保留护士具体执行医嘱过程的法律依据作了一些尝试 ,现报告如下。方　　法1.…     

粘贴式长期医嘱执行单的使用

2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》(简称《条例》)、《病历书写规范》(简称《规范》)等法律、法规的实施，对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样，在临床医疗护理工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据真实、客观和完整地保留下来，显得极为重要。     

应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”。这样。在临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来，显得尤为重要。医嘱是医生拟定治疗检查等计划的书面嘱咐。是护士对患者实行治疗措施的重要依据，具有法律效应。医嘱单作为医疗文件均归档保存。而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。     

长期医嘱执行单的临床应用

为了保护病人这一弱势群体，新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的“举证责任倒置”。临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来，显得尤为重要。医嘱单作为医疗文件均归档保存，而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题。我院从2004年4月起使用长期医嘱执行单。现将使用情况介绍如下。     

长期医嘱执行单的临床应用

为了保护病人这一弱势群体,新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的“举证责任倒置”[1]。临床工作中医护人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来,显得尤为重要。医嘱单作为医疗文件均归档保存,而护士在具体执行医嘱时如何保留原始证据是值得探讨的问题[2]。我院从2004年4月起使用长期医嘱执行单。现将使用情况介绍如下。1分类长期医嘱执行单根据长期医嘱的内容设定为4种不同类型,见表1~表4。表1长期医嘱输液执行单四川省宜宾市第二人民医院长期医嘱执行单(输液)姓名性别年龄病室床号住院号转抄医嘱日期时间签名医嘱…     

长期医嘱执行单使用中存在的问题分析与对策

自2002年9月1日国务院颁布《医疗事故处理条例》以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》对医疗行为引起的侵权诉讼实行了“举证责任倒置”的背景下,临床医务人员如何将医疗行为的原始证据完整、真实和客观地保留下来,显得尤为重要[1]。为此,卫生部、辽宁省卫生厅在2002年相继出台了“病历书写基本规范(试行)”(以下简称“规范”)、护理病历书写要求及质量标准(以下简称“标准”),规范医疗文件书写,力求真实、客观、准确、及时反映患者在接受治疗护理过程中的全貌,使医疗护理文件成为医疗机构的重要举证材料,使其具有法律效应。目前,此项工作已经得到各级医院及护理人员广泛重视与认同。     

长期医嘱执行签名单的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的出台 ,如何进一步规范医嘱的执行 ,减少医疗纠纷 ,强化法律意识是我们护理人员的新课题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制订了配套文件《病历书写基本规范 (试行 )》以下简称《病历规范》 ,要求各级卫生部门遵照执行[1] 。其中第 3章第 2 9条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名 ,随后浙江省护理书写规范要求长期医嘱执行后必须记录医嘱日期、医嘱内容(包括药名、浓度、剂量、用法和时间 ) ,执行后记录时间及护士签名 ,并保存在病历中。医嘱执行签名首次作为规范的形式要求各医院执行 ,作为…     

静脉输液签名单的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施 ,如何进一步规范医嘱执行 ,减少医疗纠纷 ,强化法律意识 ,成为我们护理人员研究的新课题。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范 (试行 )》(以下简称《病历规范》) ,要求各级卫生部门遵照执行 ,其中第 3章第 2 9条规定[1 ] 长期医嘱必须有执行时间和护士签名。医嘱执行签名首次以规范的形式要求各医院执行 ,做为法律诉讼证据。我院自 2 0 0 2年 1 1月份开始在临床各科室实施静脉输液单签名制度 ,设计制作了静脉输液签名单 ,实行护患双方签名 ,并将此单保存…     

长期医嘱执行签名单的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的出台,如何进一步规范医嘱的执行,减少医疗纠纷,强化法律意识是我们护理人员的新课题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制订了配套文件《病历书写基本规范(试行)》以下简称《病历规范》,要求各级卫生部门遵照执行。其中第3章第29条规定长期医嘱必须有执行时间和护士签名,随后浙江省护理书写规范要求长期医嘱执行后必须记录医嘱日期、医嘱内容(包括药名、浓度、剂量、用法和时间),执行后记录时间及护士签名,并保存在病历中。医嘱执行签名首次作为规范的形     

在临床护理工作中护士应增强法律意识

护理工作是以人为工作对象的特殊职业 ,在对患者实施护理的过程中 ,存在许多潜在的法律问题。因此 ,加强对护理人员的法制教育 ,增强护理人员的法律意识十分必要。于 2 0 0 2年9月 1日实施的《医疗事故处理条例》(下称《条例》)中对医疗护理法律责任有了明确的解释。在临床护理工作中护士必须明确自己的职责范围及法律责任 ,严格按《条例》中的有关规定履行职责。《条例》中举证倒置制更需要护理人员在临床护理工作中认真学习与执行 ,不断增强法律意识 ,以保护患者及自身的合法权益。1　执行医嘱与法律责任护士在执业中应正确执行医嘱 ,观察…     

医嘱开立和执行过程中的问题探讨

医嘱单是病历的重要组成部分，具有重要的法律效力，在医疗诉讼中，作为重要的书证之一，判断医护人员的法律责任问题。2002年9月1日实施的《医疗事故处理条列》（简称《条例》）的出台，如何进一步规范医嘱的执行，减少医疗纠纷，是护理人员遇到的新问题。中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》以下简称《病历规范》，要求各级卫生部门遵照执行。更加明确医嘱是病历的重要内容之一，是具有重要法律效力的文件，在医疗纠纷诉讼案件中，其调查处理的过程中将作为重要的依据之一，以判断医院的医生、护士等有关人员有无法律责任。为了适应新《条例》的要求，防止执行过程中差错事故的发生，减少护患纠纷的发生，保证护患双方的合法权益，保证护理工作的正常开展等，我院审核修改了医嘱开立和执行制度，重新设计医嘱单、医嘱执行单、医嘱通知单，在运行过程中收到了良好的效果。现就医嘱开立及执行进行探讨。     

从举证责任倒置强化医嘱安全管理

随着《最高人民法院关于民事诉讼证据的规定》(以下简称《规定》)中“医疗行为举证责任倒置原则”的特别确认 ,其结果将使医疗机构在原本已经被动的医疗纠纷诉讼中因承担了主要的也可以说是最困难的举证责任而处于更为不利的地位[1] 。作为护理管理者应如何顺应时势 ,明确医疗应诉中的法定身份 ,狠抓医嘱执行中原始证据材料的健全完善 ,履行举证责任的法定义务。为此我们回顾性分析了1998～ 2 0 0 1年病案室入库病历中的医嘱缺陷情况 ,旨在发现问题 ,总结经验 ,探索医嘱安全的管理方法。1　资料与方法1 1　资料来源 1998～ 2 0 0 1年病案室…     

内科重症病人护理记录单书写问题的分析及干预

危重病人护理记录单（下称特护单）是护士根据医嘱和病情对危重病人在住院期间实施护理过程的客观原始文字记载,是护理文件的重要组成部分。随着《医疗事故处理条例》（下称《条例》）及《病历书写基本规范（试用）》（以下简称《规范》）的出台,特护单已经作为病人有权复印的资料,这一新规则已不仅仅用于衡量护理质量、提供针对性诊疗的依据,更重要的是代表着《条例》所规定的法定证据。这就意味着特护单上每一个字及符号都承担着法律责任。     

面对举证责任倒置 规范执行签名制度

最高人民法院2001年12月公布的司法解释明确规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，医院承担举证责任。据此，从2002年4月1日起，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，否则医院就应该承担相应的法律责任，这在诉讼证据上称为举证责任倒置。在临床的医疗护理过程中，医护人员应做到“有所为有所不为”。该为而不为者或不该为而为之者，造成病人不良后果的均应承担一定的法律责任。如何证明自己有“为”和“不为”者，除了原始的、完整的、客观的护理文书记录外，每项护理操作，每粒药，每支针，每瓶液体的执行均有认真、规范的签字，更能为临床护理工作的正确性、及时性、合法性提供强有力的证据。近来因《医疗事故处理条例》(下文简称《条例》)的实施，规定了病人有权复印体温单、护理记录等护理病历资料，国内同行已充分重视了护理记录的书写。但对护理执行签字却因在临床上不便操作而一带而过，并未彻底解决。但新的《条例》却要求各项护理执行单均要签字归档。我院从去年起在电脑医嘱的基础上，全面实行了护理执行签名制度。真正做到白纸黑字、查有实据，使病人心服口服，试行1a来，无一起护理执行纠纷发生。现将我院的执行签名情况介绍如下。     

规范护理行为完善护理记录

自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》)等相关配套文件发布实施以来,各级卫生行政部门、医疗机构的领导,以及广大护理人员,特别是护理管理者们,对进一步加强和规范病历书写要求重要性、必要性、迫切性的认识有了显著提高。纷纷采取措施,对原有的规范进行修订,力求执行《条例》、《基本规范》不走样。 根据《条例》关于护理记录等作为病人可以复印、复制的病历资料的规定,《基本规范》对医嘱单、体温单、手术护理记录和护理记录的书写提出了明确要求。这些要求相对于传统的做法有不少修订,因而引起了护理界广泛关注。如何正确理解和具体实施《基本规范》中由护士书写的病历,成为了当前临床护理工作中共同关注的焦点和热点。为此,本期“特别策划”专栏刊发了卫生部医政司护理处原处长、卫生部医院管理研究所护理中心主任巩玉秀撰写的题为《规范护理行为 完善护理记录》一文,并介绍江苏、北京的做法和经验,供护理界同仁参考、借鉴。     

临床药物医嘱记录单的管理及应用

随着我国医疗事故处理条例的出台,卫生部国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》(简称《病历规范》)。其中第三章第29条规定了长期医嘱必须有执行时间和护士签名[1]。笔者结合本院实际,设计出一套新的临床药物医嘱记录单,通过实施取得较好效果。现报告如下。1住院病人药物医嘱记录单(IMR)的特点1.1 IMR单独存放住院病人的IMR均单独存放在编有床号的文件夹内,与其相应的病历记录分别放置,可避免医护之间书写病历和执行医嘱时间上的冲突。当病人入院时,护士将一份完整的未填写的IMR放在对应床号的文件夹内并填写必要的眉…     

静脉输液巡视卡的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施，如何进一步规范医嘱执行，减少医疗纠纷，强化法律意识，成为我们护理人员研究的新课题。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称病历规范)，要求各级卫生部门遵照执行，其中第3章第29条规定，长期医嘱必须有执行时间和护士签名。     

提高法律意识增强风险防范能力

护理工作是医疗工作的重要组成部分 ,护理质量的高低直接影响医疗质量。新《医疗事故处理条理》(以下简称条例 )的实施 ,对医疗护理提出了更高的要求。医疗行业是一个高科技、高风险的行业。因此 ,护理人员在学习好《条例》的同时 ,认真分析医院发生医疗纠纷的原因 ,并加强管理 ,提高护士素质 ,规范护士行为 ,增强了护士防范风险的能力。1　剖析医疗纠纷 ,提高护士法律意识1.1　对本职工作与法律责任缺乏认识1.1.1　对医疗事故定义理解不深刻　医疗事故是指“医疗机构及其医务人员在医疗活动中 ,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和…     

自制输液执行单的设计及临床应用

新的《医疗事故处理条例》在2002年9月1日正式实施后,特别是从4月1日起,在医疗侵权诉讼中,将实行“举证责任倒置”。按照卫生部颁发的《病历书写基本规范(试行)》的要求,长期医嘱执行必须要有执行时间及护士的签名。为了更好地维护医患双方的合法权益如病人的知情同意权,确保医疗安全,我省执行了医嘱签名制度,在此基础上,我科设计出输液执行单(仅用于长期医嘱)配合输液卡,经临床应用取得了很好的效果,并在市、县级各大医院推广。现介绍如下。1输液执行单(见表1)表1输液执行单科别:床号:姓名:住院号:年:输入液体名称、剂量、用法输入液体名称…     

长期医嘱执行记录单的设计和应用

护理记录是病历的重要组成部分。自2002年9月实施新的《医疗事故处理条例》后,本院不断规范护理文书书写。长期医嘱单上的医嘱由医生填写,单上的执行时间和护士签名为护士首次处理医嘱的时间和签名。医嘱单上没有每天具体执行某项医嘱的时间。为了符合新的病历书写规