实施标准化管理采用激励手段提高护理文书质量

病房护理文书是医疗文书的重要组成部分．是病人在住院期间的各种检查，治疗与护理的重要记录．其质量的优劣不仅是直接反映医疗护理质量的标志．同时也从一个方面反映了一个医院的科学管理水平．护理人员必须及时、准确、认真地进行记录．     

护理文书书写中存在的法律责任问题

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料．并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价病人在住院期间有医疗争议时，护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，     

护理文书在举证倒置中的法律地位

最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>第4条第8款规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,要求医疗机构提交证据.而<医疗事故处理条例>规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录等客观资料,以分析、查找医疗和护理工作中的缺陷,作为状告医院的依据.因此,无论从国家法规的规定、还是司法实践中,护理的相关记录均已成为医疗机构和患者双方作为举证依据的重要组成部分[1].随着人们法律意识的不断增强,患者对医疗活动中出现的问题或不理解的行为,都希望有个说法.因此,当出现医疗纠纷时,患者会仔细地比对护理文书,并千方百计寻求其中的缺点和漏洞,辨别文书记载事实的真伪.因此,护理文书必须具有科学性、客观性、真实性、准确性、连续性、完整性及规范性.而在实际工作中,护理文书的书写常常很难达到以上要求,虽然卫生部已经取消了一般患者护理记录的书写,但仍然保留了危重患者护理记录.因此,规范护理文书的书写,提高护理文书的质量,保障护理安全,维护医患双方利益,尤为重要.     

护理记录书写中存在的问题与对策

分析了400份护理记录中存在的问题：护理记录内容与患者实际情况不相符，护理记录重点不突出，缺乏连续性，记录不及时等。提出相应对策：护理人员应加强相关法律法规及专业知识的学习，严格按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定》，规范护理记录的书写，以提高护理记录的质量。     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

议电子病历的法律效力

病历是对患者进行的医疗活动全过程的真实记录，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗文书。因此，病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据，是医学科学的教学和科研的第一手资料；一旦产生医疗纠纷和医疗事故，病历又是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

中医护理记录中的问题分析及对策

中医护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间采取中西医护理措施的护理过程的客观记录，是反映一系列护理活动的真实性。通过记录它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是一个重要的法律依据。自2004年6月起，我院认真按照《山东省中医医疗护理文书书写规范》的要求执行，从2342份护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策。     

护理文书质量控制分析与对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员在医疗活动中观察病情、执行医嘱、护理病人采取护理措施的资料,是客观反映病人病情变化及治疗效果的动态记录,是医生获得病情的第一手资料,也是明确诊断、制定和调整治疗方案的重要的参考依据,更是发生医疗纠纷时举证倒置的有力证据.因此护理文书要求及时、真实、完整、准确、科学的记录.     

精神科护理记录存在问题的原因分析与对策

精神科临床护理记录，既是检查和衡量护理质量的重要资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，而且在法律上也有其不容忽视的重要性。目前我国大多数精神病医院均为封闭或半封闭式管理模式，住院患者大多数无家属陪护，患者一旦出现意外，极易引起医疗纠纷。而现行的医疗事故处理条例要求举证倒置，一旦出现纠纷，医疗、护理文书将是证明客观法律事实的直接证据。     

浅谈护理文书书写中应注意的问题

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和患者的重要的档案资料，作为医疗文书其作用主要有两个方面：第一，它是对患者的治疗过程、康复过程的一个记录。第二，它是我们医务人员证明自己无过失的一个证据，同时随着人们近来对身体健康要求的提高及人们的法制观念和维权意识的增强，我们更应该重视护理文书的书写，以避免和减少护理纠纷的发生。自2004年8月召开山西省中医医院病历交叉检查安排工作会议以后。笔者自己摸索着书写基本适合我院情况的护理文书，在1年的实际书写过程中应注意的问题归纳如下。     

从病案管理的现状谈医疗纠纷的防范

病案是医院医教研和管理工作信息的重要载体 ,是病人病情及其演变规律的记录。高质量的病案不仅仅是体现一所医院医疗服务质量的重要窗口 ,也是证明医疗行为正确与否的惟一文字证据 ,可以说 ,病案与医疗纠纷的发生、发展及裁决各个过程都息息相关。《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律、法规均明确规定有医疗文书的正确书写与管理要求。但是在实际工作中 ,各级医疗单位对医疗文书的管理松紧程度不一 ,许多医务人员法律观念淡漠 ,对医疗文书规范书写的认识不足 ,使得病案书写不规范、管理无序的现象比较普遍 ,由病案而引发的医疗纠纷或使医疗纠纷裁决困难的现象并不少见。为此 ,本期特组织“病案与医疗纠纷”专题 ,分别邀请卫生法学专家、病案管理专家和医院病案质量控制人员从各自角度谈谈病案书写与管理在防范医疗纠纷中的意义 ,希望对广大临床医生有所启示。     

儿科护理文书书写常见问题及对策

护理文书书写是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的客观反映,它可衡量护理的质量,提供治疗的依据,是法庭的证据。在医疗事故争议中,病历成为医患双方共同关注的焦点,而护理记录更是判定责任的重要依据。因此,护理人员应以科学的态度客观、真实、准确、及时、完整的书写护理记录。从2002年起我院组织医务人员进行系统的学习护理文书书写,但在临床实际工作中,因多种因素影响,目前仍存在一些问题。现将我院护理文书质控检查中发现的问题及实施对策总结如下。1体温单存在的问题楣栏项目填写不全,年月日、年龄书写不规范、住院号填写错误;点、线、叉、圈绘制不规范,大小不一,颜色浅;漏测生命体征,无连续性,体温单断开;底栏、体重、血压、大小便填错行或笔误;物理降温测得的温度体温单中未体现;多日未解大便护理记录单无记录无处理;刮粘涂改痕迹;体温单绘制与护理记录单及医师体检记录同一时间不相符;呼吸、脉搏绘制失真,1周内呼吸、脉搏同一数值。2医嘱单存在的问题医嘱处理执行处未签字,签名潦草;时间观念差,处理执行医嘱日期时间与医生开出医嘱日期时间有误差提前处理执行;涂改,刮粘。3护理记录单存在的问题首次护理记录书写格式不规范,记录内容不完整,护理措施...     

执行医嘱过程中常见护理差错的分析及对策

医、护、患是医疗活动的整体，贯穿于整个医疗活动中，医生下达医嘱，护士把医生的指令实施于患，但如果护理人员在执行医嘱的过程中责任心不强、注意力不集中、不执行操作常规和规章制度，则会发生护理差错。     

护理记录内容与医疗病历不一致现象分析与干预

目的:对临床工作中护理记录内容与医疗病历不一致现象进行分析,并提出干预措施.方法:对2006年8月～2007年7月我院34个护理单元的出院归档病历及在院护理病历进行质量调查.以2006年8月一2007年2月为第一阶段,2007年3月～2007年7月为第二阶段,每阶段共随机抽取病历2040份,平均每个护理单元120份,同时查看医疗、护理记录,对不一致的内容进行记录并归类分析,并采取针对性干预措施,比较干预前后各类问题发生次数.结果:护理记录与医疗记录存在病情描述不一致、阳性体征记录不一致、病情变化记录不一致、治疗措施描述不一致等现象.经采取相应干预措施,第二阶段的医护病历记录不符现象大为减少,与第一阶段比较,差异具有统计学意义(P＜0.01).结论:制定<护理文书书写细则>,护理人员参加查房并主动、及时为医师提供相关护理记录及加强病历质量监控,树立医护双方互补的意识,重视干预后质量监控调查,是减少医疗护理记录不符的有效措施.     

怎样加强护理文书质量管理

医疗、护理文件,是指病人在住院期间各种检查、诊断,治疗与护理的文字记录,是医疗、教学,科研重要的参考资料,也是法律上和检查医疗护理质量的重要依据。因此,必须重视和加强文书质量管理。过去我院对护理文书质量管理重视不够,在季度护理工作检查或抽查评比时不能反映全面的真实水平,有20％以上的病历不符合标准要求。随着医院改革的推行,护理文书质量也必须提高,为使护理文书质量达到标准要求,于1984年7月份开始设专职人员对护理病历进行质量控制,至今已两年多,取得一定成效。我们的主要做法是: 一、采取措施 1.护理部、护理技术指导小组和分管质量管理护师按省制定的护理文书统一标准反复学习,使每个执行者学深学懂,然后运用到工作中去进行评分。 2.护士人手一册《病历与护理文书》一书,在执行中遇到问题随时从书上找答案。按标准要求,认真写好护理文书。     

护理文书书写中存在的法律责任问题

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料 ,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1] 。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录。在评价病人在住院期间有医疗争议时 ,护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第 35 1号《医疗事故处理条例》规定 ,病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此 ,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。资料与方法1 .一…     

护理文书书写现状与对策

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，护理记录就作为患者大病历中的一部分，成为重要的法律文书，使护理文书书写质量和法律责任越发显得重要。且随着全民法制意识的提升，医疗纠纷与风险是日趋增加，极易引发医疗安全纠纷，提升医疗风险。为了全面了解临床护理文书书写现状，并对现状中存在的偏差与缺陷寻找对策，现将护理文书书写现状及对策综述如下。     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

护理文书是医疗文件的重要组成部分 ,是患者获得救治的记录 ,随着我国法制的健全 ,人们的法律意识不断增强 ,护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。在工作中 ,我们发现基层医院护理人员在护理文书书写中存在易引起医疗纠纷的问题 ,现分析如下。1　问　题1 1　医嘱单的执行中潜在的医疗纠纷问题1 1 1　医嘱单上漏签名　多是护理人员已执行而未签名 ,极个别是漏执行医嘱。1 1 2　医嘱单上已签名 ,实际未执行医嘱　此类医嘱多为 (1)生命体征测量和部分专科护理操作医嘱未按要求次数做 ;(2 )未按护理级别观察护理患者。1 1 3　医嘱单上漏…     

北京积水潭医院医务部管理

1 医疗质量及医疗行政的概念 医疗质量是医疗服务的及时性、安全性和有效性，通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术水平与经济效率，以及病人的满意程度。