某新成立三级民营医院病案质量分析

目的了解该新成立民营医院自2019年9月25日开诊以来住院病案首页填写的质量与内涵质量,并协助临床一线人员更好的完成住院病案首页填写与病历书写的工作。方法对2019年9月5日-2019年12月31日该院骨科,儿科,康复科,创伤ICU,老年医学科5个科室12个病区出院已归档的住院病案首页进行普查,按缺项、漏项、错填项、住院病案首页主要诊断选择错误问题以及手术操作名称填写不规范问题进行分类并讨论分析并随机抽取其中200份出院病案进行内涵质量检查。结果共检查996份病案,其中住院病案首页缺陷病案193份,其中缺项占比2.6%、漏项占比3.3%、错填项占比5.2%、主要诊断选择错误占比2.5%、手术操作名称填写不规范问题占比5.7%、缺陷病案占总病案数为19.3%;随机抽取的200份出院病案中,甲级率94.5%、乙级率4.5%、丙级率1%。结论住院病案首页缺陷占比相对较低,主要诊断填写错误问题同手术操作名称填写不规范问题仍有发生。仍需持续加强对住院病案首页的填写和质控工作,对于已经出现的问题加强整改,提升今后出院病案的总体质量。     

主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析

目的规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与手术操作填写质量。方法提取2012年2万份病案,其中疾病诊断与手术操作各1万份,了解主要诊断与主要手术操作的填写情况。结果 1万份住院病案的首页中主要诊断填写的缺陷率为12.5%;主要手术操作填写的缺陷率为21.6%。主要问题是名称书写不规范:包括英文缩写、笼统的名称、分解书写、主要诊断与主要手术操作的选择错误等。结论加强对临床医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效方法。     

新版病案首页信息质量调查与分析

目的探索提高病案首页信息质量的方法。方法通过全样本统计,并结合随机抽样方法,分析病案首页信息完整性和准确性填写情况。结果在2986份病案首页调查中,56个必填项中11个项目出现了空项,有13．8％的出生日期、7．9％的医疗付费方式、41．9％的年龄在5岁以下的职业、22．O％的切口类型和23．2％的愈合等级出现填写错误,94．7％的手术名称与标准不符,在相符的手术名称中有51．3％的手术级别不符,在抽查的448份病案中,有17．6％的病案首页医疗信息与病历书写不符。结论充分利用信息化手段,减少病案首页信息人为错误;强化培训,建立检查机制,促进病案首页信息质量的提高;综合治理,是保证病案首页信息质量的根本。     

多维分析法在住院病案首页数据质量评价中的应用

目的利用多维分析法对住院病案首页数据质量进行评价,以形成科学、系统的住院病案首页质控管理模式,提升住院病案首页填写质量。方法对某三甲医院2019年1月至12月的住院病案按照随机数字表法抽取3000份,采用多维分析法,从住院病案首页填报的完整性、准确性、住院病案首页优质率三个方面进行分析。结果该院住院病案首页数据的完整率、准确率及住院病案首页质量优质率分别为92.40%,96.03%和91.80%。住院病案首页中缺失较多的项目为RH血型、ABO血型、是否有31天再入院计划等;错误较多的项目为主要诊断、主要手术及操作及主要诊断、主要手术及操作编码。其中内科系统及重症医学科完整率高于外科系统,内科系统正确性及住院病案首页优质率高于外科系统和重症医学科,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论多维分析方法是住院病案首页数据质量控制的重要辅助工具,可为临床及医院管理人员进行住院病案首页数据质量控制提供科学的依据。     

2012版病案首页填写存在的问题及改进措施

病案首页的规范化填写是临床医务人员必须具备的技能之一。本文以卫生部修订的2012版病案首页项目内容为根本,按卫生部病案首页填写要求,对某院2012版住院病案首页主要修订项目内容及易出现的填写缺陷问题,如付费方式、新生儿出生、入院体重,月龄、颅脑损伤昏迷时间、诊断及手术信息等项目填写质量进行了专项检查,并针对存在的问题进行归纳总结得出结论,应在院内临床科室及相关科室加强2012版病案首页的修改项目内容及填写要求的交流,宣传病案首页规范填写的重要性及意义,进一步增强病案首页书写质量意识,促进医疗机构的医疗质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。     

手术操作名称填写与编码探讨

临床医师正确填写手术操作名称,是做好手术操作分类编码的关键,而手术编码索引的正确、完整与否,直接关系到今后手术操作资料的分析研究和合理使用。 病案是医疗、教学、科研工作的重要资料,是医院疾病分类和手术操作分类的基础。但目前在病案首页中手术操作名称的填写存在一些问题,影响编码的准确性,特提出讨论如下: 一、病案首页中手术操作名称正确的填写方法构成手术名称的成份包括:部位 术式 目的 器械(手法) 人路 例:阑尾切除术[部位(阑尾 术式(切除术)。     

住院病案首页质量控制缺陷分析

目的分析病案首页质量填写缺陷,探讨病案首页质量填写存在的主要问题。方法《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》发布后,按照该标准加强病案首页质量监控[1]。抽取2018年某二级医院出院病案1200份,对2018年某二级医院出院病案1200份病案按照标准对病案首页诊断进行质控评价,分析病案首页填写情况及错误原因构成。结果出院诊断、手术和操作以及入院病情的错误填写占了所有缺陷的48%。结论建立健全医院规章制度,完善病案管理系统,加强病案首页质量监督,从而提高病案首页诊断填写的正确率,建议加强临床医师和编码人员培训,建立考核机制,改变绩效考核方法。     

病案摘录是DRGs研究课题的重要环节

出院诊断和手术操作名称的填写质量影响医疗信息资料的开发利用。病案摘录弥补了病案首页填写质量的误差,是确保DRGs研究课题可靠性与实施的重要环节。     

病案首页手术及操作填写存在的问题分析

病案首页手术及操作一栏共有以下8个项目,（1）手术及操作编码;（2）手术及操作日期;（3）手术级别;（4）手术及操作名称;（5）手术及操作医师;（6）切口愈合等级;（7）麻醉方式;（8）麻醉医师。除第（1）项外,其余7项均由临床医师填写,在实际工作中发现,在由医师填写的7项中,手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、切口愈合等级这4项的填写存在较多问题,现就这4个方面的问题分析报告如下。     

病案首页质量控制在提高病案首页主要诊断填报质量中的作用探讨

2012年以来,卫生部下发了《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》文件,要求各大医院对病案首页进行修改,本次修改不仅对部分项目填写作出了详细的说明,更对医院提高病案首页质量作出了要求。医院质量控制体系数据上报系统(HQMS)是目前很多医院基于信息系统的医疗质量指标监测系统,该系统具有自动化、科学化、便捷的优势。但在实际的实施过程中还存在诸多问题,包括数据接口不当、首页填写不全、病案信息上报出错等问题都直接影响了评价医院的治疗水平。本文针对当前我院病案首页质量控制存在的问题展开分析,就如何提高病案首页主要诊断填报质量进行探讨。     

病案首页信息填写存在问题分析

病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。这些病案首页信息填写错误将会对疾病分类统计分析、病种管理、三日确诊率、危重病人抢救成功率等造成不同的影响。病案首页信息与医疗质量管理密不可分,建议：（1）将国际疾病分类列入医学生的基础教育教材;（2）将病案首页填写作为新进人员、进修生岗前培训的必备内容,并纳入等级医院评审标准;（3）在医疗质量管理过程中不断改进、提高病案首页的填写质量;（4）加强编码员培训学习、考核持证上岗,（5）将病案首页填写说明中有关“临床与病理符合”的内容重新定义。     

病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策

目的规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断填写质量。方法回顾性调查并分析2007年6月至2011年6月病案首页主要诊断填写情况。结果13,920份住院病案的首页中主要诊断填写缺陷率为14．5％,主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。结论加强对临床．医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效办法。     

提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值

目的探讨如何提高病案首页填写质量,从而更充分地体现病案信息利用价值。方法对住院病案质量检查工作总结、分析,结合《病案首页填写要求》,对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。结果归纳出病案首页填写的常见问题,总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高,更好地体现病案信息的利用价值。     

病案首页质量管理简

目的量化评估病案首页的质量,进一步提高病案首页的质量。方法按2012年卫计委颁发的《病案首页填写说明的若干规定》,设立20个质控点,制作并使用《病案首页检查评分表》对某院同日出院的病案首页167份进行质控。结果病案首页填写的合格率95．2％;患者基本信息缺漏的比率最多,占29．9％;诊断符合情况错填率达到12．6％;病理号、损伤中毒的原因及过敏药物漏填率10．8％。结论通过加强学习考核、限期整改、建立循环把关制度、督促各项检查单的及时归档工作、及时反馈的措施循环可以提高病案首页的质量。     

34家医院病案首页存在问题分析及改进措施

目的：云南省卫生厅为提高各级医院的诊疗及管理水平,组织相关人员以卫计委修订的2012版病案首页项目内容为基础和填写要求,调查了解云南省二、三级综合医院病案首页信息填写水平及缺陷,针对性的整改,尽快规范病案首页的填写。方法对省内34家二、三级医院各抽取20份出院病案,就病案首页内容进行检查。结果检查780份病案,发现缺陷病案首页共512份,达65.6%。发现患者基本信息、诊疗信息、费用信息和编码填写存在诸多缺陷。结论卫生行政部门加强管理和引导,组织有针对性的培训和检查,督促医务人员掌握病案首页填写规范和技能,取得较好的效果。     

病案首页中几个问题的探讨

病案首页是病案的小结和简要提纲,是病案室进行各项登记,编目,索引的依据,是统计的最原始资料,因此正确填写病案首页,不但关系到病案资料的准确性和完整性,而且直接影响统计结果,也影响对一个医院的医疗质量和效率的评估,因此如何正确填写病案首页是一个不容忽视的问题。     

病案首页在线质控及ICD编码构想

若能在病案归档前对病案首页进行质控和ICD编码,则能提前发现首页填写错误并及时通知医师修改,既确保了归档后病案没有修改过的痕迹,也方便了临床医生,还提高了病案管理的工作效率。这一构想完全可以通过现有的医院局域网添加相关程序完成,根据首页项目逻辑关系,设置计算机自动判断填写缺陷,通过医院局域网,实现人机对话在线检查填写缺陷。实现这一构想将改变以往病案首页质控的工作方式,是病案管理工作的一个重大改革。     

病案首页填写在岗前培训中重要性的体会

目的病案首页是医疗信息的综合反映,是医疗统计最基本的数据来源。提高病案首页填写质量直接关系到临床科室、医疗指标和医疗统计数据的准确性。因此,对新上岗的住院医师进行岗前培训,规范填写,提高住院医师的临床实践能力。     

提高病案首页填写质量 保证医疗信息的准确性

目的规范病案首页填写内容,确保医院病案信息的真实、准确。方法对病案首页信息填写常见缺陷进行评析。结果病案室质控医师对终末病历进行逐份评估,病案录入人员在录入时检查首页填写情况,定期将检查结果进行统计、总结,及时将结果反馈于各临床科室,由医务处负责督促改正。结论通过长期对病案首页质量的检查-反馈-督促改正,在全院树立全面（全院、全员、全过程）质量管理意识,提高病历书写质量,使病案首页填写内容准确、完善,确保统计数据的真实性、准确性,提高医疗质量。     

针对病案首页质量问题的分析与对策

目的通过对我院2010年病案首页缺陷情况进行分析并提出对策,为医院的病案质量管理和医疗安全提供参考。方法根据卫生部《病历书写基本规范》,对24,136份出院病案进行质量监控。结果病案首页缺陷主要以诊断信息和手术信息漏填、错填的比例最高。结论提高病案质量的关键是病案首页的质量,而对病案首页质量的把关,则需要医务人员努力提高专业技能和责任感。