病案首页填写缺陷分析及建议

目的针对病案首页填写缺陷内容及原因进行分析,提出相应的病案首页规范化管理建议。方法对2005年6月至2006年10月出院归档并进行质控的12,787份病案统计、分析。结果12,787份病案首页中有1205项缺陷,缺陷率为9.4%。结论加强各级医师认识病案首页填写的重要性,坚持三级质控是确保病案质量的关键。     

病案首页缺陷对医疗信息质量的影响

目的通过分析病案首页存在问题,进一步提高病案信息质量。方法按2001年卫生部颁发的病案首页填写标准,对某院病案首页信息填写质控、检查分析。结果检查3864份病案首页,323份存在缺陷,归纳出影响病案首页填写质量的因素。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,确保病案首页的准确性,才能保证医疗信息的质量。     

病案首页填写缺陷分析及对策建议

目的通过抽查2013年1月至2014年9月出院归档的病案首页1663份,进行质控统计、分析,找出缺陷原因,为医院病案信息质量管理与医疗安全提出改进措施。方法依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、军区卫生部病案质量检查标准及病案首页质量检查标准细则,抽查1663份出院病案首页质量进行质量检查。结果病案首页质控检查出基本信息缺陷837频次(17.02%)、诊断信息缺陷2111频次(42.92%)、手术信息缺陷394频次(8.01%)以及其它信息缺陷1577频次(32.05%)等四个部分共29项4919频次缺陷;并对内、外科系统各科病案首页缺陷分布进行了统计。结论病案首页质量缺陷令人堪忧,应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手,修炼临床基本功、促进病案首页质量提升,确保医疗信息质量与医疗安全。     

病案首页填写缺陷分析及对策

目的：探讨医院病案首页存在的缺陷,并提出相应对策,以提高医院病案质量管理与医疗安全。方法：从我院随机选取1050份病案,对病案首页的书写情况进行回顾性质量检查,以探讨其中存在缺陷的病案首页,从而提出相应的改善措施,并统计整改后的填写差错率。结果：病案首页存在的主要缺陷包括基本信息与医疗信息的填写失误,必须采取严格的管理措施加以控制。结论：基于病案首页填写缺陷问题,采取相应的控制措施,及时有效加以改进,加强病案首页质控,以减少病案首页填写差错率,提高医院病案管理质量。     

病案首页填写缺陷与控制措施研究

目的:研究分析病案首页存在的缺陷,并提出相应的控制措施,以减少病案首页填写差错的发生.方法:收集2014年1~10月(整改之前)与2015年1~10月(整改后)本院病案首页填写方面的资料,分析病案首页填写所存缺陷,提出相关控制措施,并予以落实,比较分析整改前后病案填写差错情况.结果:病案首页填写存在的缺陷有转归不准确、出院诊断顺序混乱、损伤中毒外部原因不明确、入院情况不完整以及院内感染等,整改后病案首页填写差错率明显下降(P<0.05).结论:基于病案首页填写所存缺陷的分析施予相应的控制措施,及时且有效地予以改进,加强全程质控和终末质控,对于减少病案首页填写差错率和提高医院病案管理质量有着重要作用.     

病案首页填写缺陷与控制措施研究

目的:研究分析病案首页存在的缺陷,并提出相应的控制措施,以减少病案首页填写差错的发生。方法:收集2014年1~10月(整改之前)与2015年1~10月(整改后)本院病案首页填写方面的资料,分析病案首页填写所存缺陷,提出相关控制措施,并予以落实,比较分析整改前后病案填写差错情况。结果:病案首页填写存在的缺陷有转归不准确、出院诊断顺序混乱、损伤中毒外部原因不明确、入院情况不完整以及院内感染等,整改后病案首页填写差错率明显下降(P0.05)。结论:基于病案首页填写所存缺陷的分析施予相应的控制措施,及时且有效地予以改进,加强全程质控和终末质控,对于减少病案首页填写差错率和提高医院病案管理质量有着重要作用。     

临床医师首页填写质量问题分析

目的为确保病案首页填写质量,针对其缺陷内容及原因进行分析,提出相应病案首页规范化管理建议。方法对2008年全年出院病案在终末质控过程中发现的重点问题进行概括和总结。结果填写病案首页中含有不少重要项目的缺陷。结论加强各级医师认识病案首页填写的重要性,才能保证病案首页填写完整准确和及时,坚持三级质控是确保病案质量的关键。     

住院病案首页质量控制缺陷分析

目的分析病案首页质量填写缺陷,探讨病案首页质量填写存在的主要问题。方法《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》发布后,按照该标准加强病案首页质量监控[1]。抽取2018年某二级医院出院病案1200份,对2018年某二级医院出院病案1200份病案按照标准对病案首页诊断进行质控评价,分析病案首页填写情况及错误原因构成。结果出院诊断、手术和操作以及入院病情的错误填写占了所有缺陷的48%。结论建立健全医院规章制度,完善病案管理系统,加强病案首页质量监督,从而提高病案首页诊断填写的正确率,建议加强临床医师和编码人员培训,建立考核机制,改变绩效考核方法。     

武汉市某二级公立医院住院病案首页质量分析

目的 调查某二级公立医院住院病案首页质量,分析住院病案首页问题原因并进行对策研究。方法 成立以编码员和终末病案质控员为核心的住院病案首页专项检查小组,对某二级公立医院2022年1月1日至2022年12月31日的9947份住院病案首页基本信息、住院过程信息、诊断信息和手术信息进行检查,计算住院病案首页缺陷率。结果 缺陷病案1267份,住院病案首页缺陷率12.74%,缺陷项目1683项;诊断信息缺陷病案457份,其中其他诊断缺陷194份,主要诊断缺陷103份,缺陷项目包括诊断遗漏、诊断依据不足和诊断编码高编等;手术信息缺陷病案332份,核心问题集中在遗漏手术或有创操作、住院病案首页手术与手术记录不相符、主要手术错误等;基本信息和住院过程信息缺陷478份,缺陷项目均为完整性和逻辑性问题。结论 医院应建立完善的住院病案首页三级质控体系,实现良性的住院病案首页闭环管理流程;通过培训提高临床医生住院病案首页填写能力;加强医院信息化建设,减少住院病案首页中的逻辑性和完整性缺陷。     

运用信息技术提高病案首页填写质量

目的探讨如何运用信息技术提高病案首页的填写质量。方法分析医院现有信息录入过程中,病案首页填写质量存在的诸多原因和不利影响。结果医院利用信息技术力求实现数据自动生成,控制了数据录入过程中的偏差,弥补了病案首页填写标准掌握不准的质量缺陷,提高了病案首页填写的准确性。结论运用信息技术加强病案首页管理,减少录入的随意性,提高了病案首页涉及专业性强的项目填写质量,更好的发挥病案首页的信息价值。     

提高病案首页填写质量 保证医疗信息的准确性

目的规范病案首页填写内容,确保医院病案信息的真实、准确。方法对病案首页信息填写常见缺陷进行评析。结果病案室质控医师对终末病历进行逐份评估,病案录入人员在录入时检查首页填写情况,定期将检查结果进行统计、总结,及时将结果反馈于各临床科室,由医务处负责督促改正。结论通过长期对病案首页质量的检查-反馈-督促改正,在全院树立全面（全院、全员、全过程）质量管理意识,提高病历书写质量,使病案首页填写内容准确、完善,确保统计数据的真实性、准确性,提高医疗质量。     

病案首页信息填写存在问题分析

病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础,也是医院进行科学管理的客观依据。病案首页信息填写常见错误有主要诊断、确诊日期、诊断符合情况、抢救次数和成功次数填写错误。这些病案首页信息填写错误将会对疾病分类统计分析、病种管理、三日确诊率、危重病人抢救成功率等造成不同的影响。病案首页信息与医疗质量管理密不可分,建议：（1）将国际疾病分类列入医学生的基础教育教材;（2）将病案首页填写作为新进人员、进修生岗前培训的必备内容,并纳入等级医院评审标准;（3）在医疗质量管理过程中不断改进、提高病案首页的填写质量;（4）加强编码员培训学习、考核持证上岗,（5）将病案首页填写说明中有关“临床与病理符合”的内容重新定义。     

针对病案首页质量问题的分析与对策

目的通过对我院2010年病案首页缺陷情况进行分析并提出对策,为医院的病案质量管理和医疗安全提供参考。方法根据卫生部《病历书写基本规范》,对24,136份出院病案进行质量监控。结果病案首页缺陷主要以诊断信息和手术信息漏填、错填的比例最高。结论提高病案质量的关键是病案首页的质量,而对病案首页质量的把关,则需要医务人员努力提高专业技能和责任感。     

34家医院病案首页存在问题分析及改进措施

目的：云南省卫生厅为提高各级医院的诊疗及管理水平,组织相关人员以卫计委修订的2012版病案首页项目内容为基础和填写要求,调查了解云南省二、三级综合医院病案首页信息填写水平及缺陷,针对性的整改,尽快规范病案首页的填写。方法对省内34家二、三级医院各抽取20份出院病案,就病案首页内容进行检查。结果检查780份病案,发现缺陷病案首页共512份,达65.6%。发现患者基本信息、诊疗信息、费用信息和编码填写存在诸多缺陷。结论卫生行政部门加强管理和引导,组织有针对性的培训和检查,督促医务人员掌握病案首页填写规范和技能,取得较好的效果。     

病案首页中几个问题的探讨

病案首页是病案的小结和简要提纲,是病案室进行各项登记,编目,索引的依据,是统计的最原始资料,因此正确填写病案首页,不但关系到病案资料的准确性和完整性,而且直接影响统计结果,也影响对一个医院的医疗质量和效率的评估,因此如何正确填写病案首页是一个不容忽视的问题。     

从医务人员的认识谈病案质量缺陷的原因及对策

通过对某地市级三甲医院医务人员进行问卷调查，了解医务人员对病案质量控制的认识和态度，从医务人员的角度分析病案质量存在缺陷的原因和对策。发现部分医务人员缺乏法律和质量意识，不了解病案质量控制的方法和过程，自身业务能力和素质的缺陷等是病案质量缺陷的主要原因。提出加强培训和教育，提高医务人员的法律意识和质量意识，提高医务人员的业务能力和综合素质；建立奖惩制度，强调三级医师负责制；实行人性化管理等对策以提高病案书写质量。     

中医电子病案首页质量缺陷分析与对策

目的为了促进中医电子病案首页质量的提高,对某院中医电子病案首页填写质量存在问题进行分析。方法对2010年出院中医病案18,320份进行书写质量检查,分析存在问题根源。结果发现出院的中医电子病案首页18,320份,其中存在使用西医诊断、中医治疗类别填写错误问题的有1726份,占出院中医电子病案的9.42%。结论问题存在根源主要是对中医病案首页资料的重要性认识不足,对病历书写基本规范不了解,相关业务知识匮乏。针对问题,采取强化中医诊断相关业务培训,反复强调病案首页填写的重要性,改进制约措施后,中医病案首页填写质量有明显提高,缺陷病案首页由原来的9.42%降低到4.6%。     

诊断符合情况指标抽检质量分析

目的指导临床医师正确填写病案首页,为医疗质量控制提供依据,从而提高医院的诊疗水平。方法在病案首页库中有针对性的检索3000份病案,通过筛选,抽取100份进行检查。结果 5项诊断指标在病案首页的填写中均存在程度不等的缺陷。结论加强对病案首页的质量监控,对真实反映医疗统计指标,切实提高医疗质量管理水平具有重要意义。     

信息化手段在病案质量监控中的应用

充分利用信息化监控手段,对终末病案归档时间、运行病历完成时限、住院病案首页等进行检查,所有检查结果同时按科室和医生进行统计并公布,有效避免了单纯人工检查存在的问题,减轻了人力成本,提高了质量监控的准确性,提升了医院病历质量和医疗内涵质量。