住院病案首页质量控制缺陷分析

目的分析病案首页质量填写缺陷,探讨病案首页质量填写存在的主要问题。方法《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》发布后,按照该标准加强病案首页质量监控[1]。抽取2018年某二级医院出院病案1200份,对2018年某二级医院出院病案1200份病案按照标准对病案首页诊断进行质控评价,分析病案首页填写情况及错误原因构成。结果出院诊断、手术和操作以及入院病情的错误填写占了所有缺陷的48%。结论建立健全医院规章制度,完善病案管理系统,加强病案首页质量监督,从而提高病案首页诊断填写的正确率,建议加强临床医师和编码人员培训,建立考核机制,改变绩效考核方法。     

主要诊断与主要手术操作选择及填写缺陷分析

目的规范病案首页的填写,提高病案首页主要诊断与手术操作填写质量。方法提取2012年2万份病案,其中疾病诊断与手术操作各1万份,了解主要诊断与主要手术操作的填写情况。结果 1万份住院病案的首页中主要诊断填写的缺陷率为12.5%;主要手术操作填写的缺陷率为21.6%。主要问题是名称书写不规范:包括英文缩写、笼统的名称、分解书写、主要诊断与主要手术操作的选择错误等。结论加强对临床医师进行ICD-10知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效方法。     

住院病案首页质量控制与改进措施探讨

目的 探讨住院病案首页质量控制与改进措施.方法 选取某院2017年1月—6月出院的1030份参与全省DRGs绩效评价的24个重点手术已编目病案,依据2016年国家卫计委发布的住院病案首页控制标准,指定资深编码员进行病案首页同步质量控制.及时采取针对性整改措施,保证病案首页的准确上传.同时,采用描述性方法,将缺陷记录在科室设计的质控表单内,月末用于统计及分析住院病案首页填报存在的缺陷,质控结果以月报的形式向全院进行公示.结果1030份出院病案首页填报有缺陷的共287份;主要缺陷有主要诊断及主要手术操作选择错误、不规范诊断、其他诊断及其他手术操作漏写漏编、病理编码错误、入院病情错误,共计318例次.结论 住院病案首页质量尚有待提高.规范临床医师病案首页规范填写、加强编码员的培训与学习、增强首页编码质控力量、畅通临床与病案的沟通交流,是首页数据完整准确上传的有力保障,为DRGs的应用与推广保驾护航.     

非计划再次手术患者住院病案首页质量缺陷分析

目的分析非计划再次手术患者住院病案首页疾病诊断和手术操作ICD编码错误情况,提高并发症诊断、再次手术编码准确性、探索改进措施。方法通过医院信息系统收集某三甲医院2019年全年在同一次住院期间的不同时间段进行两次或多次手术的患者病案,最后共计获得非计划再次手术的病案126份。对非计划再次手术住院病案首页诊断填报进行分析和统计。结果在126份非计划再次手术病案中,发现住院病案首页质量缺陷的病案共74份,错误率58.73%。在74份中错误编码最多为术后并发症诊断编码,共27份,错误率为36.48%,其中术后感染和术后胸腔积液/气胸编码错误率最高,分别占错误病案的40.73%和29.63%。其次是非计划再次手术编码错误,共19例,其中手术后出血止血术编码错误率最高,占错误病案的36.85%。结论非计划再次手术患者住院病案首页填写质量存在缺陷,需加强对临床医师住院病案首页填写的培训和编码人员专业知识的培训。     

提高病案首页填写质量相关经验

目的 探讨改进病案首页填写质量的有效方法。方法 随机抽取我院2002年1月至2005年1月住院病案500份,作为甲组,随机抽取2005年2月至2008年2月住院病案500份,作为乙组。将病案首页填写内容分成8项,统计两组病案错填的病案数,结果用SPSS11．5统计软件进行分析。结果 治疗结果填错、手术操作填错、出院诊断不明确错误发生率乙组低于甲组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论 医院加大对病案首页填写质量考核力度可提高病案首页质量。     

新版住院病案首页质量监测与管理

目的 对某院新版住院病案首页的质量进行监测,分析管理措施的效果.方法 根据该院制定的《新版住院病案首页考核评分表》,对2013年4月～2014年3月全院各病区的出院病案首页进行随机检查并考核,分析病案首页不合格率的变化趋势及存在的问题,及时采取相应的管理措施.结果 从2013年4月～ 2014年3月度病案首页不合格率呈现下降趋势,其中2014年1-3月的不合格率最低,仅6.2％.9000份出院病案首页的缺陷构成情况为：漏填缺陷中构成比最高的为“医师签名”,占16.5％;错填缺陷中构成比最高的为“出院诊断”,占10.8％.结论 通过分析病案首页漏填缺陷及错填缺陷的原因,采取的包括规范病案首页的填写及质控流程、加强培训、充分利用病案管理信息系统等管理措施能显著的提高病案首页的完整性及准确性.     

武汉市某二级公立医院住院病案首页质量分析

目的 调查某二级公立医院住院病案首页质量,分析住院病案首页问题原因并进行对策研究。方法 成立以编码员和终末病案质控员为核心的住院病案首页专项检查小组,对某二级公立医院2022年1月1日至2022年12月31日的9947份住院病案首页基本信息、住院过程信息、诊断信息和手术信息进行检查,计算住院病案首页缺陷率。结果 缺陷病案1267份,住院病案首页缺陷率12.74%,缺陷项目1683项;诊断信息缺陷病案457份,其中其他诊断缺陷194份,主要诊断缺陷103份,缺陷项目包括诊断遗漏、诊断依据不足和诊断编码高编等;手术信息缺陷病案332份,核心问题集中在遗漏手术或有创操作、住院病案首页手术与手术记录不相符、主要手术错误等;基本信息和住院过程信息缺陷478份,缺陷项目均为完整性和逻辑性问题。结论 医院应建立完善的住院病案首页三级质控体系,实现良性的住院病案首页闭环管理流程;通过培训提高临床医生住院病案首页填写能力;加强医院信息化建设,减少住院病案首页中的逻辑性和完整性缺陷。     

病案首页质量缺陷结果分析

目的分析病案首页质量缺陷,提出改进措施。方法抽查了2005年1月~6月全院25个科室出院病案首页15342份。结果15342份病案首页中,有质量缺陷672份,占抽查病案首页的4.3%;出院情况缺陷136份,占病案首页质量缺陷的20.0%;手术操作名称缺陷112份,占病案首页质量缺陷的16.6%;病理诊断缺陷97份,占病案首页质量缺陷的14.4%。结论加强质量教育和管理力度可以提高病案首页质量。     

8470份手术病案的质量分析与对策

目的通过分析8470份手术病案中的质量情况,分析手术病案中的书写缺陷,提出相应对策,狠抓病案书写质量。方法根据《病历书写基本规范》和《江苏省住院病历质量判定标准》,对8470份手术病案逐份检查。结果发现病案缺陷的构成为13.20%,其中重度缺陷占总缺陷的13.51%;主要以住院病案首页填写有缺项、实验室及器械检查漏缺和缺传染病疫情报告记录等缺陷因素构成。结论加强医师规范化培训的学习,提高医务人员对病案重视程度,逐级加强病案质控力度,保证病案书写质量。     

中医电子病案首页质量缺陷分析与对策

目的为了促进中医电子病案首页质量的提高,对某院中医电子病案首页填写质量存在问题进行分析。方法对2010年出院中医病案18,320份进行书写质量检查,分析存在问题根源。结果发现出院的中医电子病案首页18,320份,其中存在使用西医诊断、中医治疗类别填写错误问题的有1726份,占出院中医电子病案的9.42%。结论问题存在根源主要是对中医病案首页资料的重要性认识不足,对病历书写基本规范不了解,相关业务知识匮乏。针对问题,采取强化中医诊断相关业务培训,反复强调病案首页填写的重要性,改进制约措施后,中医病案首页填写质量有明显提高,缺陷病案首页由原来的9.42%降低到4.6%。     

病案首页质量与DRGS实施

DRGs付费标准依据病案首页内容而制订。目前病案首页填写存在着患者信息采集不完整、不准确;主要诊断及出院情况选择错误;手术、操作填写不规范;以及疾病和手术操作分类错误等问题,这些不同程度地影响DRGs付费的正确实施,影响医保部门对医院的合理付费。通过强化医务人员的责任心及质量意识、发挥相关部门的职能监督作用、完善和提高计算机系统的监控力度、健全沟通反馈制度、培养满足病案信息化管理的综合型人才等措施,能实现病案首页的规范填写,积极应对DRGs付费的需要。     

病案首页中手术科室对内科疾病诊断遗漏填写分析

目的对我院2010年29,183份例手术病案首页诊断填写审核,以便提高病案首页诊断的完整性。方法对3581例漏填诊断的病案进行统计、分析。结果发现高血压等内科疾病诊断漏填比较严重。结论针对病案首页漏填的问题采取相应措施,减少以后此类问题的出现。     

病案首页填写对DRGs数据质量的影响

目的根据DRGs原始数据提取质量的影响因素分析,制定相应的管理措施,以起到促进提升病案首页数据质量的效果。方法对采集的病案首页信息中部分缺失项目及DRGs分组过程中的实际问题进行统计分析。结果数据分析显示,病案首页信息并发症漏填、重症转入转出情况不符、诊断书写不规范等情况,直接影响DRGs平台数据的提取及后期分组质量。采取改进措施后,病案首页部分项目填写缺失情况第四季度较第三季度有明显改善,其中手术级别填写缺项率降幅较大,南12．34％降低至9．26％,且通过x2统计学分析,P〈0．05。结论病案首页信息填写完整、准确是影响DRGs平台数据提取质量的主要因素。通过信息平台和管理措施的干预对病案首页填写质量起到了积极作用,同时也需要在后续工作中持续改进。     

4375份病案缺陷原因分析及策略

目的查找病案质量缺陷及产生原因,以寻找改进或提高病案书写质量的策略。方法对4375份住院病案按北京市卫生局《住院病案（终末）书写质量检查表》进行检查及统计分析。结果 4375份出院病案均有缺陷,其中未填写和未记录占39.3%,填写或书写不规范不完整占32.7%,概念或书写错误占28%。结论医师责任心不强、基础知识不扎实及医师结构不合理是导致病案质量不高的主要原因。因此,通过专业培训,强化医师的基本功训练和责任心,加强三级医师责任制,注重病案环节质量的监控,是一项长抓不懈的系统工作,需要全体医务人员共同努力。     

住院患者医疗质量与安全监测指标数据采集环节管理

目的：支撑信息系统在医院等级评审中住院患者医疗质量与安全的指标监测。方法：对信息系统进行改造,修改住院病案首页、扩充住院病案附页。结果：统计数据采集量大,数据表达精准,录入工作负荷均衡。结论：改造后的医院信息系统完全能满足住院患者医疗质量与安全监测指标数据的采集。     

神经外科住院病历存在的问题和改进措施

针对神经外科医师在病历书写过程出现分析问题片面、病历内涵缺乏、时限错误、内容缺项、复制黏贴错误等问题。通过强化住院医师"三基"训练,规范病历书写,突出主治医师的监管职能,加强病历质量"三级"监督、落实病历质量持续改进制度等系列措施,对规范诊疗行为,提高病历书写质量,提升病历内涵,取得了良好的效果。     

医师应正确书写手术操作名称

目的为了充分利用病案具有的价值,在病历书写过程中医师应正确书写手术操作名称。方法列举分类过程中发现医师在病案首页手术操作栏内不规范填写的手术操作名称。结果有相当数量的术语不能准确反映手术操作的实际情况,手术栏用语混乱。结论正确规范书写手术操作名称需要医师认真参照国际手术操作分类书写,为手术分级管理、准入制度、临床路径、医疗付款等资料的检索提供更为准确数据。     

1104份终末病历缺陷分析与对策

目的 探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施.方法 根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》,对随机检查的1104份出院病历进行查核,并进行统计分析,研究病案缺陷的项目分布和原因,提出改进完善的方法措施,有效控制和提高终末病历质量.结果 随机抽查终末病1104份,缺陷的病历623份（1156处）,占56.43％.常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128处,占12.18％、漏填或填错药物过敏126处,占11.99％、局部拷贝、错别（漏）字、病句65处,占6.18％、缺有创诊疗操作记录44处,占4.19％、辅助检查报告医生未签名41处、占3.90％.结论 根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施,可以消除病案缺陷,大大提高病案的质量.     

逻辑校验质控点在提高住院病案首页质量中的应用

目的分析设置电子校验质控点前后住院病案首页质量变化的情况。方法 2018年11月1日-2019年5月31日为改进前,2019年6月1日-2019年11月30日为改进后,按照每月临床科室出院病案的2%从2个时间段各随机选取1093份住院病案首页共计2186份作为研究对象。改进包括增加逻辑校验、提醒拦截设置和信息自动填入,按《中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)》进行质控评价,采用SPSS20.0统计软件对其结果数据分析。结果在住院病案首页必填的31个项目中改进前病案首页缺陷率为11.83%,改进后为10.59%。其中改进前住院缺陷项目诊疗信息占38.65%、患者基本信息占28.64%、住院过程信息占16.08%、费用信息占16.42%;改进后分别占41.32%、26.58%、15.68%、16.42%,中医院病案首页数据质量管理与控制指标改进前平均得分为68.34分,改进后平均得分为75.81分。结论设置电子校验质控点可明显提高住院病案首页质量,降低错误发生率,值得进一步推广。     

多维分析法在住院病案首页数据质量评价中的应用

目的利用多维分析法对住院病案首页数据质量进行评价,以形成科学、系统的住院病案首页质控管理模式,提升住院病案首页填写质量。方法对某三甲医院2019年1月至12月的住院病案按照随机数字表法抽取3000份,采用多维分析法,从住院病案首页填报的完整性、准确性、住院病案首页优质率三个方面进行分析。结果该院住院病案首页数据的完整率、准确率及住院病案首页质量优质率分别为92.40%,96.03%和91.80%。住院病案首页中缺失较多的项目为RH血型、ABO血型、是否有31天再入院计划等;错误较多的项目为主要诊断、主要手术及操作及主要诊断、主要手术及操作编码。其中内科系统及重症医学科完整率高于外科系统,内科系统正确性及住院病案首页优质率高于外科系统和重症医学科,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论多维分析方法是住院病案首页数据质量控制的重要辅助工具,可为临床及医院管理人员进行住院病案首页数据质量控制提供科学的依据。