2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策

目的分析病案首页填写缺陷,提出改进措施。方法根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析。结果病案首页填写无缺陷率49.41%（1105/2236）、缺陷率50.58%（1131/2236）;病案首页合格率为94.49%（2113/2236）;不合格率为5.50%（123/2236）;病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多。结论病案首页质量问题堪忧,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性。     

某三甲中医医院住院病案首页填写分析及改进

目的 通过对某三甲中医医院住院病案首页填写问题进行分析,并针对问题提出改进方案。方法抽取2021年1月1日-2021年12月31日共计21 521份期内出院病案,由5名编码员与2名质控医师根据该省中医住院病案首页评分标准进行逐项检查和统计扣分。结果 21521份住院病案首页中总计有3171份存在缺陷,缺陷率达14.73%。其中,患者信息缺陷93份,占2.56%,出院诊断缺陷1397份,占38.45%,手术操作缺陷1387份,占38.18%,其他缺陷756份,占20.81%。结论 该院住院病案首页填写的重点问题是手术操作缺陷和出院诊断缺陷,主要原因是临床医师对病案书写重视程度不够,对新启动的中医住院病案首页填写规范不熟悉,医院信息系统欠完善,应重点加强对临床医师以及编码员的培训,多部门协同改进,以信息化建设来促进病案质控体系,从而提高中医住院病案首页质量。     

武汉市某二级公立医院住院病案首页质量分析

目的 调查某二级公立医院住院病案首页质量,分析住院病案首页问题原因并进行对策研究。方法 成立以编码员和终末病案质控员为核心的住院病案首页专项检查小组,对某二级公立医院2022年1月1日至2022年12月31日的9947份住院病案首页基本信息、住院过程信息、诊断信息和手术信息进行检查,计算住院病案首页缺陷率。结果 缺陷病案1267份,住院病案首页缺陷率12.74%,缺陷项目1683项;诊断信息缺陷病案457份,其中其他诊断缺陷194份,主要诊断缺陷103份,缺陷项目包括诊断遗漏、诊断依据不足和诊断编码高编等;手术信息缺陷病案332份,核心问题集中在遗漏手术或有创操作、住院病案首页手术与手术记录不相符、主要手术错误等;基本信息和住院过程信息缺陷478份,缺陷项目均为完整性和逻辑性问题。结论 医院应建立完善的住院病案首页三级质控体系,实现良性的住院病案首页闭环管理流程;通过培训提高临床医生住院病案首页填写能力;加强医院信息化建设,减少住院病案首页中的逻辑性和完整性缺陷。     

住院病案首页填写问题分析

目的 对住院病案首页数据质量进行分析,提高住院病案首页质量,提升医院DIP和DRGs付费精细化管理。方法 随机抽取三亚市某三甲医院2021年1月1日-2021年7月31日30个科室住院病案首页2129份,核查4类88种总计187352项填写数据,通过项目类别分类,获得项目缺陷率和各项目下的样本缺陷率,并将两种缺陷情况进行分析。结果 抽取的2129份住院病案首页中,725份存在质量缺陷,占比34.05%;数据来源的30个科室均存在质量缺陷;总计187 352个填写项目中,7518个项目存在缺陷,占比4.05%。缺陷项目中,A类项目的“出院主要诊断、主要诊断编码、新生儿入院体重和新生儿出院体重”缺陷率较高;B类项目的“颅脑损伤患者昏迷时间、病理诊断和病理诊断编码”缺陷率较高;C类项目的“转科科别”缺陷率较高。D类项目缺陷率最低,且对病案首页质量影响最小。结论 临床医师对填写规则掌握不清、不重视住院病案首页填写、编码员对编码规则理解过于简单是导致住院病案首页缺陷的主要原因,科室间工作协调不紧密、信息化建设程度不高也与住院病案首页缺陷有直接关系。医院应加强住院病案首页填写管理培训,完善科室协调...     

中医电子病案首页质量缺陷分析与对策

目的为了促进中医电子病案首页质量的提高,对某院中医电子病案首页填写质量存在问题进行分析。方法对2010年出院中医病案18,320份进行书写质量检查,分析存在问题根源。结果发现出院的中医电子病案首页18,320份,其中存在使用西医诊断、中医治疗类别填写错误问题的有1726份,占出院中医电子病案的9.42%。结论问题存在根源主要是对中医病案首页资料的重要性认识不足,对病历书写基本规范不了解,相关业务知识匮乏。针对问题,采取强化中医诊断相关业务培训,反复强调病案首页填写的重要性,改进制约措施后,中医病案首页填写质量有明显提高,缺陷病案首页由原来的9.42%降低到4.6%。     

脑梗死主要诊断填写和编码质量分析

目的 分析某三甲医院主要诊断为脑梗死的住院病案首页填写和ICD-10编码质量,以提高脑梗死疾病住院病案首页医师填写和编码员编码的准确率。方法 利用电子病案质控系统随机抽取某三甲医院神经科2020年6月10日-2021年8月31日医师填写住院病案首页主要诊断为脑梗死I63的600份住院病案。3名病案质控医师联合神经科主诊医师,另由4名资深编码员对600份住院病案首页主要诊断为脑梗死进行填报和编码质量检查,将研究数据利用Excel表描述统计法进行归纳分析。结果 600份病案中488份住院病案首页主诊医师填写正确,编码员完全按照医师正确填写进行正确编码488份,医师填写准确率为81.34%。112份病案医师填写错误,其中笼统诊断脑梗死66份,医师填写错误率58.93%,编码同错53份,编码员阅读病历正确编码13份,修正率11.6%;医师填写主要诊断栓子来源错误28份,错误率25%,编码同错22份,编码正确6份,修正率5.35%;医师填写责任血管错误18份,医师填写错误率16.07%,编码同错14份,编码正确4份,修正率3.57%。结论 脑梗死主要诊断编码质量受医师填写质量影响,编码员依赖性强...     

谈老年病区病案首页中疾病诊断相关项缺陷管理

对2013年3月304份住院病案首页中的疾病诊断相关项进行检查,发现病案首页填写的主要缺陷以出院主要诊断选择错误、出院诊断和医院感染漏填为主。增强医师责任心、加强医师主要诊断选择原则及病历书写的培训、加强编码员与临床医师的沟通,充分利用三级查房制度及病历质量监控等措施,才能提高老年病区病案首页填写的质量。     

疾病和死亡外因编码存在的问题分析

目的 对病案首页中“损伤、中毒的外部原因”填写与编码存在的问题进行分析,探寻提高其准确性的有效措施.方法 回顾性分析某院近3年病案首页中“损伤、中毒的外部原因”填写信息与编码情况,对存在的问题进行汇总分析.结果 临床医生未填写“损伤、中毒的外部原因”的为259份,占缺陷病案的2.3％,不规范填写2053份,占缺陷病案18.3％,编码员遗漏编码321份,占缺陷病案2.9％,分类编码不准确1632份,占缺陷病案14.5％.结论 加强对临床医生和编码人员ICD相关知识的培训,增强质量意识,提高责任心,并加大质控力度,方可提高疾病和死亡外因编码的准确性.     

病案首页缺陷对医疗信息质量的影响

目的通过分析病案首页存在问题,进一步提高病案信息质量。方法按2001年卫生部颁发的病案首页填写标准,对某院病案首页信息填写质控、检查分析。结果检查3864份病案首页,323份存在缺陷,归纳出影响病案首页填写质量的因素。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,确保病案首页的准确性,才能保证医疗信息的质量。     

PDCA循环法对住院病案首页信息质量的效果评价

目的 运用PDCA循环法改进住院病案首页信息质量,提高医疗信息统计数据的准确性。方法选取2020年与2022年1月1日-4月30日的出院病案20 853份作为研究对象。将2020年1月1日-2020年4月30日PDCA循环管理前的10699份出院病案作为对照组,2022年1月1日-4月30日循环管理后的10 154份出院病案作为研究组,根据住院病案首页填写规范与质控要求对住院病案首页质量缺陷、医师住院病案首页诊断及编码员编码合格情况进行统计分析。结果 PDCA循环管理后住院病案首页信息总体缺陷率由49.33%显著下降到19.97%,其中基本信息缺陷率、住院过程信息缺陷率、诊疗信息缺陷率、手术与操作填写缺陷率均下降;医师住院病案首页诊断不合格率由12.82%降到6.84%,其中医师诊断填写及手术操作填写不规范或错误发生率、漏填缺陷率均下降;编码员编码不合格率由9.05%降到3.68%,其中诊断编码及手术操作编码不规范或错误发生率、漏填缺陷率均下降。结论 运用PDCA循环管理模式可以提高住院病案首页的信息质量,有利于DIP大数据的正确分组,值得推广应用。     

病案首页填写缺陷分析及对策

目的：探讨医院病案首页存在的缺陷,并提出相应对策,以提高医院病案质量管理与医疗安全。方法：从我院随机选取1050份病案,对病案首页的书写情况进行回顾性质量检查,以探讨其中存在缺陷的病案首页,从而提出相应的改善措施,并统计整改后的填写差错率。结果：病案首页存在的主要缺陷包括基本信息与医疗信息的填写失误,必须采取严格的管理措施加以控制。结论：基于病案首页填写缺陷问题,采取相应的控制措施,及时有效加以改进,加强病案首页质控,以减少病案首页填写差错率,提高医院病案管理质量。     

死亡病历病案首页填写缺陷与对策

目的:通过分析死亡病历病案首页填写缺陷,探讨提高病历首页信息质量的方法。方法:对我院2015年177份死亡病历的病案首页填写的缺陷情况进行分析。结果:死亡病历病案首页主要有8个项目存在缺陷,其中出院日期、死亡患者尸检及病例讨论错填、漏填的比例最高,分别占59.32%、57.63%、59.89%。结论:通过定期培训学习,加强质量监管,利用信息化手段,可以促进住院病案首页信息质量的提高。     

34家医院病案首页存在问题分析及改进措施

目的：云南省卫生厅为提高各级医院的诊疗及管理水平,组织相关人员以卫计委修订的2012版病案首页项目内容为基础和填写要求,调查了解云南省二、三级综合医院病案首页信息填写水平及缺陷,针对性的整改,尽快规范病案首页的填写。方法对省内34家二、三级医院各抽取20份出院病案,就病案首页内容进行检查。结果检查780份病案,发现缺陷病案首页共512份,达65.6%。发现患者基本信息、诊疗信息、费用信息和编码填写存在诸多缺陷。结论卫生行政部门加强管理和引导,组织有针对性的培训和检查,督促医务人员掌握病案首页填写规范和技能,取得较好的效果。     

住院病案首页质量控制与改进措施探讨

目的 探讨住院病案首页质量控制与改进措施.方法 选取某院2017年1月—6月出院的1030份参与全省DRGs绩效评价的24个重点手术已编目病案,依据2016年国家卫计委发布的住院病案首页控制标准,指定资深编码员进行病案首页同步质量控制.及时采取针对性整改措施,保证病案首页的准确上传.同时,采用描述性方法,将缺陷记录在科室设计的质控表单内,月末用于统计及分析住院病案首页填报存在的缺陷,质控结果以月报的形式向全院进行公示.结果1030份出院病案首页填报有缺陷的共287份;主要缺陷有主要诊断及主要手术操作选择错误、不规范诊断、其他诊断及其他手术操作漏写漏编、病理编码错误、入院病情错误,共计318例次.结论 住院病案首页质量尚有待提高.规范临床医师病案首页规范填写、加强编码员的培训与学习、增强首页编码质控力量、畅通临床与病案的沟通交流,是首页数据完整准确上传的有力保障,为DRGs的应用与推广保驾护航.     

1195例病案首页填写项目缺陷的分析

目的对某院2008年55,569例病案首页填写项目质量的分析,以进一步提高病案首页的填写质量。方法对1195例缺陷病案首页按差错类型进行分类、统计。结果发现入院后三日内确诊日期、入出院诊断符合情况、转归栏等填写项目的缺陷问题比较严重。结论针对病案首页填写存在的主要问题,该院采取了一系列相应措施,病案首页书写质量明显提高。     

11297份住院病案首页缺陷分析及对策

目的 回顾性分析西藏自治区某院住院病案首页填写缺陷,以进一步提高住院病案首页数据质量。方法 采取整群抽样法,对某医院2019年1月1日-12月31日全年出院病案共11297份进行住院病案首页检查,发现缺陷问题进行统计分析。结果 住院病案首页中有4437份存在缺陷,总缺陷率39.28%。缺陷共发生频次6146次,缺陷率中基本信息占4.56%、诊断信息占42.34%、手术及操作信息占31.01%、医疗信息占22.10%。发生缺陷率的科室由高到底依次为ICU、外科、全科、妇产科内科、干部保健科和儿科。结论 住院病案首页缺陷率最高的是诊断和手术操作信息填写不全,重点缺陷是主要诊断选择错误。应加强住院病案首页填写的培训、完善奖惩制度和信息化建设,提高住院病案首页数据质量。1     

病案首页填写缺陷分析及对策建议

目的通过抽查2013年1月至2014年9月出院归档的病案首页1663份,进行质控统计、分析,找出缺陷原因,为医院病案信息质量管理与医疗安全提出改进措施。方法依据原卫生部《病历书写基本规范(2010版)》、军区卫生部病案质量检查标准及病案首页质量检查标准细则,抽查1663份出院病案首页质量进行质量检查。结果病案首页质控检查出基本信息缺陷837频次(17.02%)、诊断信息缺陷2111频次(42.92%)、手术信息缺陷394频次(8.01%)以及其它信息缺陷1577频次(32.05%)等四个部分共29项4919频次缺陷;并对内、外科系统各科病案首页缺陷分布进行了统计。结论病案首页质量缺陷令人堪忧,应采取各种方法加强医务人员培训、提高病案首页填写知识培训入手,修炼临床基本功、促进病案首页质量提升,确保医疗信息质量与医疗安全。     

病案首页填写缺陷的分析及对策

目的了解我院病案首页书写质量的现状,分析病案首页填写的缺陷,探讨提高病案首页书写质量的有效方法和规范化的改进措施。方法随机抽取我院2015年出院病案3000份集中进行统计,分析。结果病案首页缺陷945处,其中,病人基本信息占29.4%,为主要缺陷。结论病案首页缺陷比较普遍,为提高病案首页的书写质量,首先,要加强各级医师对病案首页填写重要性的认识。其次,要制定有效的改进措施,再次,要完善病案首页填写的三级质控制度。     

某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况分析

[目的]分析某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况.[方法]收集某医院2016年度的住院病案首页信息47 562份,对离院方式填写缺陷情况进行统计分析.[结果]47 562份住院病案首页中离院方式填写有缺陷的为496份,占1.04%,其中非医嘱离院填写缺陷最多见,为435份,占总缺陷的87.70%.[结论]某医院2016年住院病案首页离院方式填写缺陷情况较普遍,应重视离院方式填写规范和质量.     

住院病案首页入院病情“无”填写质量分析

目的 分析住院病案首页入院病情“无”填写情况,提高住院病案首页填写的正确率。方法 回顾某三级综合医院2020年1月1日-2020年12月31日11 186份住院病案首页,筛选出出院诊断入院病情为“无”的287份病案,质控医师逐份核查具体内容,判断填写的准确性,发生歧义时共同讨论判定。采用描述性分析,计数资料用频数、百分比、正确率表示。结果 入院病情为“无”的287份病案中医师填写正确且编码员录入正确的有201份,占70.0%;填写错误的有75份,包括医师填写错误编码员随错70份,占24.4%,医师填写正确编码员录入错误5份,占1.74%;另11份病案为编码员补录编码Z53.200误把入院病情填为“无”,占3.83%。经核对发现医师填写错误的入院病情应归类1(有)的26份,占9.1%;应归类2(临床未确定)的28份,占9.7%;应归类3(情况不明)的16份,占5.6%。结论 住院病案首页入院病情“无”填写问题仍较突出,医师填写错误是主要因素,其次是编码员录入错误,也存在编码员补录编码Z53.200误把入院病情填为“无”的情况,应加强医师和编码员的培训,提高住院病案首页正确率。