5844份中医病案首页填写质量调查

目的分析中医病案首页填写缺陷,提出改进措施,以进一步提高中医病案首页的填写质量。方法将中医病案首页各项内容输入设计好的Excel表格中,对存在缺陷进行分类汇总、统计。结果 2014年1月—2014年6月共有出院病案5844份,有1876份病案首页存在不同程度的缺陷,缺陷率为32.10%;基本信息缺陷以现住址项目为主,医疗信息项目缺陷以医疗机构中药制剂项目为主。结论要提高中医病案首页填写质量,必须从源头抓起,采取多种方法对临床医师进行病案首页填写培训,为编码员提供更多学习机会,加强编码员在病案首页填写审核作用。     

2012版病案首页填写存在的问题及改进措施

病案首页的规范化填写是临床医务人员必须具备的技能之一。本文以卫生部修订的2012版病案首页项目内容为根本,按卫生部病案首页填写要求,对某院2012版住院病案首页主要修订项目内容及易出现的填写缺陷问题,如付费方式、新生儿出生、入院体重,月龄、颅脑损伤昏迷时间、诊断及手术信息等项目填写质量进行了专项检查,并针对存在的问题进行归纳总结得出结论,应在院内临床科室及相关科室加强2012版病案首页的修改项目内容及填写要求的交流,宣传病案首页规范填写的重要性及意义,进一步增强病案首页书写质量意识,促进医疗机构的医疗质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。     

临床医师首页填写质量问题分析

目的为确保病案首页填写质量,针对其缺陷内容及原因进行分析,提出相应病案首页规范化管理建议。方法对2008年全年出院病案在终末质控过程中发现的重点问题进行概括和总结。结果填写病案首页中含有不少重要项目的缺陷。结论加强各级医师认识病案首页填写的重要性,才能保证病案首页填写完整准确和及时,坚持三级质控是确保病案质量的关键。     

2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策

目的分析病案首页填写缺陷,提出改进措施。方法根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析。结果病案首页填写无缺陷率49.41%（1105/2236）、缺陷率50.58%（1131/2236）;病案首页合格率为94.49%（2113/2236）;不合格率为5.50%（123/2236）;病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多。结论病案首页质量问题堪忧,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性。     

新版病案首页填写缺陷问题分析及改进措施

目前,医院病案首页填写质量不高,填写缺陷较多。为保证病案首页填写质量,需加强改进。本研究对目前新版病案首页填写缺陷的问题进行了总结和分析,针对存在的不足,给出了相应的改进措施,对降低病案首页填写缺陷的发生具有临床意义。     

新版病案首页填写存在的问题及改进措施

根据卫医政发〔2011〕84号《住院病案首页部分项目填写说明》及《住院病案首页项目修订说明》,对我院病案首页填写质量进行分析,发现首页填写缺陷较多,涵盖了患者基本信息及医疗信息,如患者基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等漏填或用＂不详＂代替,工作单位及地址、户口地址等填写缺陷;医疗信息中医护人员漏签名问题较严重。另外损伤、中毒的外部原因及病理诊断常填写不规范,影响疾病编码的准确性。新版病案首页新增项目也存在较多问题,如未死亡的患者＂死亡患者尸检＂处仍填写为2（否）,新生儿年龄与出生体重、手术级别、病理号等漏填现象时有发生。为提高病案首页填写质量,需加强培训,强化质量控制,充分利用信息化管理技术,以进一步完善病案管理,为预付费制改革做好铺垫工作。     

运用信息技术提高病案首页填写质量

目的探讨如何运用信息技术提高病案首页的填写质量。方法分析医院现有信息录入过程中,病案首页填写质量存在的诸多原因和不利影响。结果医院利用信息技术力求实现数据自动生成,控制了数据录入过程中的偏差,弥补了病案首页填写标准掌握不准的质量缺陷,提高了病案首页填写的准确性。结论运用信息技术加强病案首页管理,减少录入的随意性,提高了病案首页涉及专业性强的项目填写质量,更好的发挥病案首页的信息价值。     

病案首页缺陷对医疗信息质量的影响

目的通过分析病案首页存在问题,进一步提高病案信息质量。方法按2001年卫生部颁发的病案首页填写标准,对某院病案首页信息填写质控、检查分析。结果检查3864份病案首页,323份存在缺陷,归纳出影响病案首页填写质量的因素。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,确保病案首页的准确性,才能保证医疗信息的质量。     

病案首页填写缺陷分析及对策

目的：探讨医院病案首页存在的缺陷,并提出相应对策,以提高医院病案质量管理与医疗安全。方法：从我院随机选取1050份病案,对病案首页的书写情况进行回顾性质量检查,以探讨其中存在缺陷的病案首页,从而提出相应的改善措施,并统计整改后的填写差错率。结果：病案首页存在的主要缺陷包括基本信息与医疗信息的填写失误,必须采取严格的管理措施加以控制。结论：基于病案首页填写缺陷问题,采取相应的控制措施,及时有效加以改进,加强病案首页质控,以减少病案首页填写差错率,提高医院病案管理质量。     

死亡病历病案首页填写缺陷与对策

目的:通过分析死亡病历病案首页填写缺陷,探讨提高病历首页信息质量的方法。方法:对我院2015年177份死亡病历的病案首页填写的缺陷情况进行分析。结果:死亡病历病案首页主要有8个项目存在缺陷,其中出院日期、死亡患者尸检及病例讨论错填、漏填的比例最高,分别占59.32%、57.63%、59.89%。结论:通过定期培训学习,加强质量监管,利用信息化手段,可以促进住院病案首页信息质量的提高。     

我院266份出院病历缺陷分析

目的：分析病历中存在的缺陷及其成因,找出解决办法,从而提高病历书写质量。方法：医院质控科对266份出院病历进行检查,对发现的缺陷进行统计、归类、分析。结果：266份病历中共计有缺陷364处,涉及住院处工作人员、临床科室医生、护士及医技科室工作人员。结论：根据缺陷的成因、发现问题,有针对性地组织各相关科室进行学习,从而减少同类缺陷的再次发生,进一步提高病历书写质量。     

某基层医院住院病案质量缺陷分析

目的通过分析住院病案质量缺陷分布情况,制定相应改进措施。方法随意抽取2011年-2012年住院病案1352份,组织检查病案质量存在的缺陷情况。结果总共病案缺陷2857次,其中书写格式缺陷1713例次,占59.96%,书写内涵缺陷714例次,占24.99%,因制度落实缺陷430例次,占15.05。结论基层医院住院病案质量缺陷主要表现在书写格式缺陷,通过教育培训规范书写格式,落实基本医疗制度,提高医疗质量。     

3963份运行电子病历质量分析

目的通过实时监控,提高运行电子病历书写质量。方法应用电子病历系统随机抽取3963份运行病历进行实时监控,对发现缺陷进行统计分析。结果在入院记录中基本信息填写缺陷频率占37.4%,其次为时限性问题和复制粘贴错误等。通过实时监控,运行病历缺陷率不断降低,分别为18.92%、17.68%和15.55%。结论电子病历实时质控是提高病历质控工作效率、促进病案质量提升的高效方法。     

儿科住院病历质量缺陷分析

目的：进一步提高儿科住院病历书写质量,保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料;将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷;一类为内涵质量缺陷;总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题,结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷,与规范规制缺陷比较有统计学意义（P〈0.01）。结论：儿科病历书写在格式规范、规制上很快符合《病历书写基本规范》要求,但内涵质量并不同步提高;实现儿科病历质量持续改进,需进一步加强质量管理措施。     

品管圈方法对藏区县级医院甲级病案率的影响

目的评估品管圈在提高藏区县级医院住院病案甲级率中的应用效果。方法2018年1月30日-2018年7月31日期间某院成立提高住院病案甲级率为活动主题品管圈组。前期圈员们通过现况调查收集数据,利用检查表及柏拉图、鱼骨图等手段解析住院病案低甲级率的改善重点及要因。后续按照对策拟定并采取有效的措施进行持续质量改进。结果前期检查发现入院记录书写不规范和三级查房记录不规范是住院病案主要缺陷,并得出住院病案甲级率低的诸多要因。通过持续质量改进,后期检查显示入院记录和三级查房记录的不规范缺点数由活动前的132项下降到活动后的67项,同时甲级病案率由活动前的69.70%提升到活动后的90.95%。结论应用品管圈进行持续改进,可有效地提高藏区县级医院住院甲级病案率。     

死亡病历缺陷分析和评价

目的通过分析死亡病历书写缺陷,评价质量关键环节管控效果。方法对4年的死亡病历进行终末质量检查,应用PASW Statis-tics18软件进行统计分析。结果出院病历与死亡病历缺陷数卡方检验结果分别为χ2=99.498、χ2=64.328、χ2=64.565、χ2=47.690（P〈0.01）。在病历缺陷评定无显著差异的情况下,死亡病历书写质量低于总体病历书写质量,OR=2.071,死亡病历包含出现缺陷的风险约是一般病历的2倍。出院病人甲级病案率与死亡率呈明显相关。结论提高病历质量是提高医疗质量和减少住院死亡率的有效措施。     

手术科室运行病历质量缺陷分析

目的分析手术科室运行病历书写存在问题，提高病历质量。方法根据陕西省卫生厅编写的《病历书写规范》标准，随机抽取1460份手术科室运行病历，进行检查，并对存在问题统计分析。结果1460份病历中，缺陷病历235份，占16．1％。结论加强手术科室运行病历书写的质控，保证病历的及时性、真实性和完整性，是提高科室医疗质量和防范医疗纠纷和事故发生的重要举措。     

病案质量管理调查分析

目的分析病案质量缺陷,提高病案书写质量。方法抽样检查2011及2012年度存档病案600份,对病案书写格式缺陷进行统计分析并针对性的整改。结果病案书写总缺陷从2011年的753项降至2012年的321项,差异有统计学意义（P〈0．01）;其中,病案首页空项、缺页码、诊疗告知不规范、拷贝错误四项由339项降至204项,显著性差异有统计学意义（P〈0．01）。结论对病案书写格式缺陷进行针对性的整改,有助于提升病案书写的整体质量。     

提高病案书写内涵质量的对策

目的通过病案评比结果的分析,探讨提高病案内涵质量的对策。方法随机抽取8月份的出院病案77份,按本院终末质控评分标准评比并对问题做归类总结。结果甲级病案65份,占84．4％;乙级病案12份,占15．6％;丙级病案0份。病案缺陷322条,其中病案内容缺陷272条,占84．4％;时限缺陷36条,占11．3％;首页及其他14条,占4,3％。结论我院病案书写缺陷以内容缺陷为主,病案内容书写的水平反映出病案内涵质量。病案内涵质量是医疗质量管理的关键,如何提高病案书写内涵质量值得探讨。     

254份死亡病案质量缺陷及对策

目的了解死亡病案存在的质量缺陷,寻求提高质量的措施。方法对某院2011年下半年的254份死亡病案存在的缺陷进行回顾性分析。结果质量缺陷主要表现在病程记录内容缺陷,其次为入院记录不规范和死亡讨论记录过简等,其缺陷比率病程记录和入院记录分别为28.49%、21.99%。结论死亡病案的质量缺陷分析,易于发现医疗工作中的薄弱环节,有利于采取针对性的措施,以达到提升医院管理水平的目的 。