IgA肾病合并急性肾盂肾炎

46岁女性患者,临床表现为寒战、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛,解茶色小便,伴血清肌酐升高,实验室检查发现尿白细胞阳性,中段尿培养大肠埃希菌阳性。经抗感染治疗后症状明显缓解,但仍存在较多蛋白尿和镜下血尿,肾活检组织学为IgA肾病,伴肾小管间质性肾炎,结合临床,考虑IgA肾病合并肾盂肾炎。     

狼疮性肾炎患者肾小管周毛细血管C4d沉积及其意义

目的：探讨狼疮性肾炎（LN）是否存在肾小管管周毛细血管（PTC）C4d沉积以及其沉积的病理生理机制。方法：455例经肾活检证实的LN患者，用间接免疫荧光法检测肾活检冰冻切片组织C4d、C1q和C3的沉积，并与21例C4d阳性的移植肾急性排斥患者进行比较。结果：15例LN患者（3.29％）肾小管PTC C4d弥漫阳性主要为Ⅳ型狼疮，其中，Ⅱ型LN3例，Ⅳ型LN9例，Ⅲ＋Ⅳ型LN1例，Ⅳ＋Ⅴ型LN2例。本组患者抗核抗体均强阳性，73.3％的患者抗dsDNA阳性，40％的患者抗Smith抗体阳性，60％的患者抗心磷脂抗体阳性，所有患者补体C3均明显下降，80％患者补体C4下降。同时，LN PTC C4d沉积阳性的患者，绝大多数合并其他补体成分的沉积，12例（80％）患者伴有C1q共沉积，4例患者（26.7％）伴C3沉积，2例患者（13．3％）伴IgG沉积，而21例移植肾C4d阳性急性排斥患者未发现其他补体成分的共沉积。LN患者PTC C4d阳性沉积者肾组织PTC无中性粒细胞浸润。结论：部分LN患者肾组织PTC C4d沉积，其存在自身免疫功能亢进和补体经典途径的激活。与移植肾急性排斥反应伴PTC C4d阳性的沉积者不同，LN患者PTC C4d阳性的同时，合并有其他补体成分的沉积，而其PTC并无特殊的病理学改变，提示LN患者PTC C4d沉积的机制有别于抗体介导的肾移植急性排斥，它的存在可能代表了LN中一个相对独特的亚型。     

难治性狼疮性肾炎多靶点治疗前瞻性临床研究

目的以静脉环磷酰胺(CTX)冲击后续硫唑嘌呤(Aza)维持治疗为对照,前瞻性研究普乐可复(FK506)、霉酚酸酯(MMF)联合激素治疗狼疮性肾炎(LN)的疗效和安全性. 方法经肾活检诊断为Ⅳ、Ⅳ+Ⅴ、Ⅲ+Ⅴ型和Ⅴ型活动性LN 92例,男女比例为1676,年龄在12～60岁,随机分为多靶点治疗组(诱导期FK506剂量为3～4 mg/d,MMF剂量为0.75～1.0 g/d;维持期剂量FK506剂量为1.5～2.0 mg/d,MMF剂量为0.5～0.75 g/d)和CTX-Aza组[诱导期采用IVC治疗0.5～1.0 g/m2BSA,1/月,维持期予Aza治疗1～2 mg/(kg·d)].总疗程18个月,诱导期初定6个月;若6个月内未达完全缓解(CR),诱导期延长至9个月.两组患者均采用静脉甲基泼尼松龙冲击治疗后口服泼尼松[起始剂量0.6 mg/(kg·d)]治疗.主要评价指标为诱导治疗期完全缓解率(CR,定义为尿蛋白定量＜0.4 g/24h,尿红细胞＜10万/ml,无管型尿和白细胞尿,血白蛋白≥35 g/L,SCr正常或上升不超过基础值的15%. 结果(1)多靶点治疗组Ⅳ型LN诱导治疗期CR率与CTX-Aza组差异无统计学意义(75.0% vs 60.0%,P＞0.05).(2)多靶点治疗组Ⅳ+Ⅴ型LN诱导治疗期CR率显著高于CTX-Aza组(75.0% vs 16.7%.P＜0.05).并且治疗9个月时多靶点治疗组尿蛋白正常的患者比例也显著高于CTX-Aza组(72.7% vs 16.7%,P＜0.05).(3)多靶点治疗组,Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型LN患者诱导治疗期CR率都较高,均为75.0%,其次是Ⅲ+Ⅴ型(66.7%).Ⅴ型LN诱导治疗期CR率最低,仅16.7%,显著低于Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型LN(P＜0.05).(4)诱导治疗期由6个月延长至9个月后,多靶点治疗组Ⅳ+Ⅴ型LN、CTX-Aza组Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型LN的CR率有所增加.(5)多靶点治疗组24例患者在诱导治疗完成后接受重复肾活检,结果显示肾组织AI评分均值由9.0±4.0降至2.1±1.7(P＜0.01),AI≥8分的患者比例也由75%降至4.2%(P＜0.01).同时肾组织CI评分均值由0.7±1.0增至2.2±1.3(P＜0.01),CI≥3分的患者比例从12.5%增加至37.5%(P＜0.05).(6)多靶点治疗组的不良反应包括肝酶升高、胃肠道症状、白细胞减少、感染、脱发、血压升高、糖代谢异常等,未见月经紊乱和停经报告.多靶点治疗组胃肠道症状、WBC减少、上呼吸道感染的发生率显著低于CTX-Aza组(P＜0.05);血压升高发生率则高于CTX-Aza组(17.74% vs 0%,P＜0.05). 结论多靶点诱导治疗对Ⅳ型、Ⅳ+Ⅴ型和Ⅲ+Ⅴ型LN均有显著疗效,并且不良反应较少,安全性较高.     

肾小球疾病患者肾间质泡沫细胞的分布及其临床意义

目的：观察肾小球疾病患者肾间质泡沫细胞的分布特点,分析其与临床表现及肾组织病理改变之间的联系.方法：选取经临床病理明确诊断的Alport综合征（AS）125例,特发性膜性肾病（IMN）192例,IgA肾病（IgAN）388例,局灶节段性肾小球硬化（FSGS）137例.观察肾组织泡沫细胞的分布,并对肾间质有无泡沫细胞患者的临床和病理进行比较.结果：（1）AS、IMN、IgAN、FSGS四种疾病肾组织中均存在肾间质泡沫细胞,发生率分别为64.8%、21.4%、12.4%、36.5%,其中以AS中最为多见.（2）肾间质泡沫细胞组肾小球节段硬化的发生率及硬化比例均显著高于无泡沫细胞的对照组,AS、IgAN患者泡沫细胞组间质纤维化程度重于对照组.（3）AS、IgAN患者肾间质泡沫细胞组尿蛋白、血脂水平显著高于对照组（P＜0.01）.FSGS患者肾间质泡沫细胞组三酰甘油水平显著高于对照组,但两组间尿蛋白水平未见差异.结论：肾间质泡沫细胞在AS、IMN、IgAN、FSGS患者中均可以发现,但以AS患者最多见.肾间质泡沫细胞的形成与尿蛋白、血脂的水平有关.肾间质泡沫细胞的存在可能与肾组织慢性化病变形成有关.     

致密物沉积病患者的临床病理分析

目的:分析8例致密物沉积病(DDD)的临床病理特征和治疗反应,旨在提高对DDD的诊断和治疗水平. 方法:对经临床、肾脏病理(光镜、免疫病理和电镜)确诊的8例DDD患者的临床病理资料及疗效进行分析. 结果:(1)一般情况:8例患者男性5例,女性3例,起病时平均年龄(18.4±9.20)岁(8～32岁),至肾活检时平均病程(2.49±2.04)年(0.17～7年).(2)临床特征:患者均有大量蛋白尿(尿蛋白定量＞3.5 g/24h)和镜下血尿,伴肉眼血尿、高血压、血清肌酐升高、低补体血症和贫血者分别为3、5、2、6和5例.均未见部分脂肪营养不良与眼脉络膜疣.(3)病理特点:光镜下7例表现为膜增生性肾小球肾炎,1例表现为肾小球系膜增生性病变.肾小球细胞数并无明显增加,肾小球基膜(GBM)病变明显,GBM嗜伊红性明显增强,PAS强阳性.免疫病理以C3为主,伴(或)不伴免疫球蛋白在肾小球毛细血管袢呈线状或绸带状沉积,部分可沉积于肾小管基膜和包曼囊壁.电镜下均表现为GBM内伴(或)不伴肾小管基膜内、包曼囊壁有高电子致密物沉积.(4)治疗及疗效:有5例患者入院前接受泼尼松、环磷酰胺和(或)环孢素治疗,无明显效果,有2例出现股骨头坏死.1例曾接受雷公藤多甙治疗,尿蛋白减少.诊断明确后有6例患者回访,均先后接受雷公藤多甙治疗者,尿蛋白有不同程度的减少,有1例先接受泼尼松联合霉酚酸酯治疗2年无效,切换为雷公藤多甙治疗3月后尿蛋白有所减少. 结论:(1)对青少年,临床表现为大量蛋白尿、镜下血尿、高血压,尤其合并低补体C3血症与贫血,对一般免疫抑制剂治疗无效的患者要警惕DDD.(2)肾脏病理光镜下突出病理改变在GBM,表现为嗜伊红性明显增强,PAS强阳性.免疫病理以C3为主在肾小球毛细血管袢呈线状或绸带状沉积,电镜检查可以明确诊断.(3)DDD对一般的免疫抑制治疗无效,有7例患者接受雷公藤多甙治疗,尿蛋白均有不同程度的减少,雷公藤多甙对DDD的确切疗效有待积累更多的临床资料.     

弥漫增生性狼疮性肾炎的肾血管病变与临床和预后的关系

目的：探讨弥漫增生性狼疮性肾炎（DPLN）不同类型肾间质血管病变与临床和预后的关系。方法：根据光镜和免疫荧光检查将169例DPLN的肾间质血管病变分为：无血管病变型（NRVL，n=84例），免疫复合物沉积型（ICD,n=11例），非炎症性坏死性血管病变型（NNV，n=27例），血栓性微血管病型（TMA，n=14例），血管炎型（VAS，n=1例）和动脉硬化型（AS,n=32例）6种类型。回顾性分析各型血管病变的临床特点与预后的关系。结果：（1）169例患者中，85例（50．3％）存在肾间质血管病变。其中AS型18．9％，NNV型16％，TMA型8．3％，ICD型6．5％，VAS型0．6％；（2）肾损害：TMA型、NNV型肾功能不全发生率显著高于ICD型、AS型和NRVL型，分别为92．9％、59．3％、45．5％、34．4％和20．2％，TMA型SCr水平最高。肾小球新月体形成＞50％患者比例TMA型（35．7％），NNV型（14．8％）明显高于其它各型，慢性化指数亦显著高于其它各型；（3）肾外损害：TMA型、NNV型贫血严重，浆膜腔炎发生率高，TMA型白细胞、血小板减少发生率显著高于其它各型，但皮肤损害少见；（4）血清学指标：ACL阳性率在TMA型最高（33．3％），ANCA阳性率在NNV型（22．7％）和TMA型（16．7％）较高，但与其它各型无统计学差异。ANA、抗ds-DNA和抗Sm抗体阳性率和血补体水平在各型无统计学差异；（5）近期治疗疗效：TMA型缓解率仅为15．4％，NNV型缓解率为42．1％，而ICD型、AS型与NRV型缓解率较高分别为75％，75％，78．9％；（6）远期预后：随访2年，TMA型、NNV型肾存活率分别为39．2％、83．2％，而ICD型、AS型和NRVL型均为100％。结论：DPLN的肾血管病变常见。TMA型和NNV型病情重，治疗反应和远期预后均较差。ICD型、AS型病情和预后与NRVL型无明显差异。DPLN患者肾血管病变不仅发生率高，而且血管病变性质及与临床症候的联系方面均存在差异。对DPLN患者肾脏血管病变进行分型有助于判断预后，也为DPLN个体化治疗提供依据。     

大黄酸对糖尿病大鼠转化生长因子β及其受体表达的影响

目的:探讨大黄酸对STZ糖尿病大鼠肾组织转化生长因子β(TGF-β)及其Ⅰ型(TβRⅠ)、Ⅱ型受体(TβRⅡ)的影响及其可能作用机制。方法:采用STZ腹腔注射法建立糖尿病动物模型。96只3月龄雌性Wistar大鼠随机分为正常对照组,糖尿病模型对照组,低剂量大黄酸治疗组[35mg/(kg·d)]和高剂量大黄酸治疗组[70mg/(kg·d)]。第4、8、12周各组处死8只大鼠并收集标本,记录体重、左肾重,检测血糖、血肌酐、24h尿蛋白排泄量,ELISA法检测24h尿TGF-β水平。RT-PCR法、Westernblot法及免疫组化法检测肾组织TGF-β、TβRⅠ、TβRⅡ、FN及葡萄糖转运蛋白1(GLUT1)mRNA及蛋白质表达水平。结果:糖尿病模型大鼠血糖及24h尿蛋白排泄量明显增高,肾组织TGF-β、TβRⅠ、TβRⅡ及FNmRNA表达水平在12周内表现进行性升高,肾组织GLUT1mRNA水平在12周内表现为先下调,再上调的趋势。而肾组织TGF-β、TβRⅠ、TβRⅡ、FN及GLUT1蛋白质表达水平均在8周时达到高峰值,12周时表现下降。大黄酸治疗可时间-剂量依赖性降低糖尿病大鼠血糖水平,减少24h尿蛋白排泄量,血肌酐水平下降,使肾重指数下降。大黄酸治疗可时间-剂量依赖性下调糖尿病大鼠肾组织TGF-β、TβRⅠ、TβRⅡ、FN及GLUT1mRNA及蛋白质的表达水平。结论:大黄酸可通过降低糖尿病大鼠血糖水平,一方面直接减少TGF-β的合成,另一方面通过抑制己糖胺通路异常活化,抑制GLUT1的产生及其功能活性,减少TGF-β的产生,从而下调TβRⅠ、TβRⅡ表达,降低肾内TGF-β系统活性,延缓糖尿病肾病的发展。     

糖尿病肾病肾小球滤过膜超微结构改变及其与蛋白尿的关系

目的:观察2型糖尿病肾病(2TDN)患者肾小球滤过膜超微结构变化特点及与蛋白尿的关系。方法:将明确诊断的2TDN患者分为微量白蛋白尿组(尿白蛋白/24h30～300mg);蛋白尿组(尿蛋白0.5～2.0g/24h)和大量蛋白尿组(尿蛋白>3.5g/24h)。收集三组患者临床指标,并分别观察各组患者肾活检组织学及肾小球滤过膜超微结构变化,采用形态学计量分析方法分别测算肾小球体积、肾小球足细胞和内皮细胞的相对密度、绝对数目和足细胞足突宽度及肾小球基膜(GBM)厚度。结果:三组患者的年龄、性别、BMI、血压和糖尿病及肾脏病病程均无统计学差异。2TDN患者肾组织超微结构定量分析结果证实:(1)2TDN患者在微量白蛋白尿期肾小球毛细血管袢内皮细胞数目就已增加(实验组vs对照组P<0.01),内皮细胞相对密度则维持在一定水平(各组间P>0.05);(2)GBM改变包括三层结构消失、GBM增厚等,这些改变在微量白蛋白尿期就已发生,且GBM与病程密切相关(蛋白尿组,r=0.538,P<0.05)。(3)微量白蛋白尿组患者肾小球足细胞相对密度下降(微量白蛋白尿组vs对照组P<0.01)、足细胞足突宽度增加(微量白蛋白尿组vs对照组P<0.05)。随病程进展,足细胞相对密度和绝对数目呈进行性减少(微量白蛋白尿组vs大量蛋白尿组P<0.05)。(4)2TDN患者蛋白尿水平与肾小球足细胞数目(大量蛋白尿组,r=0.648,P<0.01)及GBM厚度(蛋白尿组,r=0.538,P<0.05)相关。结论:DN患者肾小球滤过膜超微结构发生了系列变化,这些变化与蛋白尿的发生、发展有着内在联系。     

糖尿病肾病患者足细胞病变的临床病理特征

目的：研究2型糖尿病肾病患者肾小球足细胞病变，分析其与血糖控制、蛋白尿、肾功能及肾组织病理形态学改变之间的关系。方法：27例经肾穿刺活检明确诊断的2型糖尿病肾病。肾组织病理定量计数肾小球足细胞数。借助足细胞特定标志物WTl与肾小球基膜Ⅳ型胶原α3链(C—Ⅳα3)双套色荧光染色，用激光共聚焦荧光显微镜对肾小球足细胞进行准确的密度定量分析。结果：糖尿病肾病患者无论临床表现为微量白蛋白尿、蛋白尿(尿蛋白＜3．5g/24h)，还是大量蛋白尿(尿蛋白＞3．5g/24h)，均伴肾小球足细胞数目及密度的减少，其中以大量蛋白尿组最为显著，蛋白尿组次之，微量白蛋白尿组最轻。足细胞数目及其密度与尿蛋白量呈显著负相关(P＜0．01)。足细胞数目的减少还与肾小球病理改变相关，表现为肾小球K—W结节病变者其足细胞数明显少于肾小球弥漫系膜增生性病变者(P＜0．01)。此外，足细胞数减少严重者肾小球硬化以及血清肌酐水平升高的发生率均明显增高。结论：糖尿病肾病患者早期就表现出肾小球足细胞数目及其密度的减少，随着病变加重，这种变化愈发明显。足细胞病变不仅导致大量蛋白尿的发生，而且还与肾小球硬化和肾功能损伤的发生有关。