电阻抗成像技术监测急性呼吸窘迫综合征患者呼气末正压滴定时局部机械能的临床应用

目的观察急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者呼气末正压（PEEP）滴定过程中的潮气分布和局部机械能。 方法对2018年11月至2019年2月北京协和医院收入的10例接受有创机械通气的ARDS患者进行PEEP滴定（15~0 cmH₂O，1 cmH₂O=0.098 kPa），该过程中使用电阻抗成像（EIT）技术监测肺内从腹侧到背侧人为划分的4个"感兴趣区（ROI）"（ROI 1~2区代表非重力依赖区，ROI 3~4区代表重力依赖区）的局部潮气比例，并计算局部机械能大小。采用单因素方差分析比较不同PEEP水平下ROI 1~4区通气分布及机械能的差异。 结果（1）随着PEEP从15 cmH₂O递减至0 cmH₂O，重力依赖区潮气比例下降，非重力依赖区潮气比例增加，且差异均有统计学意义（F=5.611、5.587，P均<0.001），潮气由重力依赖区向非重力依赖区分布。（2）随着PEEP从15 cmH₂O递减至0 cmH₂O，总机械能降低，且差异有统计学意义（F=19.601，P<0.001）；而局部机械能在ROI 2~4区降低，且差异均有统计学意义（F=4.130，P=0.003；F=30.690，P<0.001；F=16.744，P<0.005），但在ROI 1区差异无统计学意义（F=0.460，P=0.804）。 结论借助EIT技术能够监测ARDS患者PEEP滴定过程中的局部机械能。PEEP递减过程中，总体机械能降低，但局部机械能存在增加的可能性。局部机械能在PEEP设置中可能提供有用的信息。     

呼气末正压对不同呼吸系统顺应性患者中心静脉压的影响

目的探讨呼气末正压（PEEP）对不同呼吸系统顺应性患者中心静脉压（CVP）的影响。 方法将2017年11月至2018年2月入住东南大学附属中大医院重症医学科需要监测CVP的55例机械通气患者依据呼吸系统静态顺应性（Crs）分为高顺应性组［Crs ≥ 0.63 ml/（cmH₂O?kg）,1 cmH₂O=0.098 kPa］和低顺应性组［Crs < 0.63 ml/（cmH₂O?kg）］,分别观察2组患者PEEP在5、10、15 cmH₂O下的CVP、心率、血压及呼吸力学的变化。 结果高顺应性组和低顺应性组患者CVP均随着PEEP增加而升高,差异具有统计学意义（P<0.05）。高顺应性组患者PEEP分别在5、10、15 cmH₂O时,CVP分别为（8.4±2.7）、（10.3±2.5）、（12.2±2.5）cmH₂O,差异具有统计学意义（P<0.05）。低顺应性组PEEP分别在5、10、15 cmH₂O时,CVP分别为（9.6±2.9）、（11.0±2.8）、（12.2±2.7）cmH₂O,差异具有统计学意义（P<0.05）。与低顺应性组患者相比,高顺应性组患者CVP随着PEEP增加而升高更为显著,差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论对于机械通气患者,PEEP的增加会引起CVP的增加,呼吸系统顺应性高的患者CVP增加更为显著。     

呼气末正压通气对伴有低血容量趋势行机械通气患者血流动力学的影响

目的探讨呼气末正压（PEEP）对低血容量趋势患者行机械通气时血流动力学的影响。 方法选择20例伴有低血容量趋势需行机械通气的患者作为研究对象。所有患者均在基础呼吸模式上分别加用PEEP 0、5、10、15 cmH₂O,每次持续约30 min。记录所有患者的心率、平均动脉压（MAP）、肺动脉嵌压（PAWP）、每搏指数（SVI）、心排血量（CO）、心指数及体循环血管阻力指数（SVRI）等血流动力学指标,中心静脉压（CVP）、髂总静脉压（CIVP）及ΔCVP等静脉回流梯度指标,吸气峰压（PIP）、气道阻力（RAW）、用吸气暂停键测出平台压（Pplat）、气道平均压力（Pmean）及肺循环血管阻力指数（PVRI）等呼吸力学指标。 结果随着PEEP水平的增加,患者心率、PAWP及SVRI均显著增加,而MAP、CO、心指数及SVI则逐渐下降（F = 20.311、15.100、32.915、15.100、198.635、435.100、17.000,P均< 0.001）,且CO于PEEP为5 cmH₂O时与PEEP为0 cmH₂O时比较,已经出现显著降低[（5.31 ± 0.11）L / min vs.（5.46 ± 0.24）L / min];患者的CVP、CIVP的水平逐渐升高,而ΔCVP逐渐下降（F = 47.879、27.578、21.393,P均< 0.001）;患者的PIP、Pplat、Pmean、PVRI水平均逐渐升高,且PEEP为15 cmH₂O时达最高（F = 67.152、74.025、818.208、31.141,P均< 0.001）,而RAW在不同PEEP间比较差异无统计学意义（F = 2.082,P = 0.131）。 结论对有低容量趋势行机械通气的患者,当PEEP ≥ 5 cmH₂O即出现CO明显下降,因此对于有低容量趋势患者尽量使用最小PEEP来达到治疗目的。     

急性呼吸窘迫综合征患者早期应用气道压力释放通气的疗效

目的探讨早期应用气道压力释放通气（APRV）对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的临床疗效。 方法将2017年9月至2019年6月收住在兰州大学第一医院ICU的71例ARDS患者分为APRV组（36例）和小潮气量（LTV）组（35例）。APRV组患者起初给予容量辅助控制通气模式,测量气道平台压后转为APRV模式;LTV组患者接受LTV通气,目标潮气量设置为6~8 mL/kg,依据ARDSnet协议调节呼气末正压（PEEP）水平、潮气量和呼吸频率。记录两组患者的一般资料,比较其机械通气第1天和第7天呼吸机参数、呼吸力学指标、血气功能指标、循环功能指标及预后情况;绘制Kaplan-Meier生存曲线,比较两组患者28 d生存情况。 结果机械通气第7天,APRV组和LTV组患者吸入氧浓度（FiO₂）[（47 ± 5）% vs.（66 ± 5）%,t = 3.746,P < 0.001]、呼吸频率[（24 ± 4）次/min vs.（18 ± 4）次/min,t = 3.453,P < 0.001]、PEEP[（5.6 ± 2.3）cmH₂O vs.（10.8 ± 4.4）cmH₂O,t = 3.011,P < 0.001]、气道峰压[23.9（18.5,29.6）cmH₂O vs. 25.1（11.3,31.8）cmH₂O,H = 2.736,P = 0.014]、气道平台压[22.2（18.7,24.3）cmH₂O vs. 19.6（17.2,22.4）cmH₂O,H = 2.154,P = 0.023]、平均气道压[23.8（22.1,24.3）cmH₂O vs. 15.4（13.9,19.4）cmH₂O,H = 2.814,P = 0.018]、肺顺应性[52.7（37.4,62.3）mL/cmH₂O vs. 41.8（31.5,57.6）mL/cmH₂O,H = 2.008,P = 0.034]、动脉血氧分压（PaO₂）[（89 ± 7）mmHg vs.（72 ± 7）mmHg,t = 2.324,P < 0.001]、PaO₂/FiO₂ [（201 ± 15）mmHg vs.（140 ± 12）mmHg,t = 2.743,P < 0.001]、动脉血氧饱和度（SaO₂）[（95.4 ± 2.1）% vs.（92.3 ± 1.8）%,t = 2.658,P < 0.001]、心率[（99 ± 9）次/min vs.（108 ± 9）次/min,t = 2.733,P = 0.014]及平均动脉压[（84 ± 11）mmHg vs.（74 ± 13）mmHg,t = 3.012,P = 0.011]比较,差异均有统计学意义。APRV组ARDS患者机械通气时间[（9.6 ± 2.2）d vs.（11.9 ± 2.9）d,t = 3.687,P < 0.001]、住ICU时间[（11.3 ± 3.1）d vs.（13.2 ± 2.7）d,t = 2.722,P = 0.008]、住院时间[（13.9 ± 2.5）d vs.（16.2 ± 2.4）d,t = 3.924,P = 0.004]均较LTV组显著缩短,拔管成功率[80.6%（29/36）vs. 54.3%（19/35）,χ² = 5.592,P = 0.018]显著升高,肺复张[5.6%（2/36）vs. 48.6%（17/35）,χ² = 16.753,P < 0.001]、俯卧位通气[11.1%（4/36）vs. 34.3%（12/35）,χ² = 5.460,P = 0.019]、气胸发生率[8.3%（3/36）vs. 28.6%（10/35）,χ² = 4.860,P = 0.028]及28 d住院病死率[13.9%（5/36）vs. 34.3%（12/35）,χ² = 4.054,P = 0.044]均显著降低。Kaplan-Meier生存曲线结果显示,APRV组ARDS患者生存情况显著优于LTV组（χ² = 4.118,P = 0.015）。 结论与LTV组比较,早期应用APRV可显著改善ARDS患者的氧合功能和呼吸系统顺应性,提高拔管成功率,降低气胸发生率,并减少机械通气时间和住院时间。     

肺内源性与外源性急性呼吸窘迫综合征模型猪的肺复张性比较

目的应用分层电阻抗成像技术（EIT）比较肺内源性急性呼吸窘迫综合征（ARDSp）和肺外源性急性呼吸窘迫综合征（ARDSexp）模型猪的肺复张性。 方法健康巴马猪16只,随机分为ARDSp组和ARDSexp组,每组各8只。采用盐酸气管吸入的方法复制ARDSp模型,油酸静脉滴注的方法复制ARDSexp模型。模型复制成功后,采用肺保护性通气策略进行机械通气并进行一次肺复张,之后保持其他呼吸机参数不变,分别在高低呼气末正压（PEEP）25 cmH₂O和5 cmH₂O水平下通气1 h,通气结束后进行吸气末和呼气末暂停,记录高低PEEP水平间的复张容积、每个PEEP水平下的氧合情况及血流动力学参数。 结果ARDSexp组和ARDSp组模型的复张容积为分别为（1572.8±314.9）ml和（1089.9±224.2）ml,差异有统计学意义（P=0.003）。升高PEEP能够改善ARDSexp的氧合指数,由（214.3±128.6）mmHg提高到（447.5±96.0）mmHg,差异有统计学意义（P=0.004）,而ARDSp高低PEEP水平间氧合指数变化不显著,差异无统计学意义［（173.6±112.0）mmHg vs （178.4±128.2）mmHg,P=0.943］。 结论ARDSexp和ARDSp模型猪的复张性不同,相比ARDSp,ARDSexp的复张性更好。高PEEP水平可能能够改善ARDSexp的氧合,而对ARDSp的效应相对不显著。     

二氧化碳偏移度对脓毒性休克患者液体复苏后微循环变化的预测价值

目的探讨二氧化碳偏移度对脓毒性休克患者液体复苏后微循环变化的预测价值。 方法对63例脓毒性休克患者给予液体复苏,检测所有患者复苏前后的心率、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、心排血指数（CI）、动脉血pH值、剩余碱、动脉血氧饱和度（SaO₂）、血红蛋白、动脉血氧分压（PaO₂）、动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）、经皮组织氧分压（TcpO₂）、经皮组织二氧化碳分压（TcpCO₂）、氧偏移度、二氧化碳偏移度及动脉血乳酸水平。同时根据28 d病死率将所有患者分成存活组（45例）及死亡组（18例）。比较两组患者液体复苏6 h后的PaO₂、PaCO₂、TcpO₂、TcpCO₂、氧偏移度、二氧化碳偏移度及动脉血乳酸水平。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析二氧化碳偏移度对脓毒性休克患者预后的预测价值。 结果在接受液体复苏6 h后,MAP[（76 ± 13）mmHg vs.（68 ± 12）mmHg]、CVP[（12 ± 4）cmH₂O vs.（10 ± 3）cmH₂O]、CI[（4.1 ± 1.4）L/min vs.（3.6 ± 1.4）L/min]、剩余碱[（-5 ± 3）mmol/L vs.（-7 ± 4）mmol/L]、PaO₂[（121 ± 16）mmHg vs.（111 ± 15）mmHg]及TcpO₂ [（77 ± 11）mmHg vs.（62 ±12）mmHg]较复苏前均有显著升高（t = 3.701、2.552、2.071、4.459、3.647、7.084,P均<0.05）,PaCO₂ [（37 ± 6）mmHg vs.（39 ± 6）mmHg]、TcpCO₂[（42 ± 12）mmHg vs.（49 ± 13）mmHg]、氧偏移度[（0.36 ± 0.16）% vs.（0.44 ± 0.13）%]、二氧化碳偏移度[（0.14 ± 0.12）% vs.（0.26 ± 0.19）%]及动脉血乳酸[（2.4 ± 0.7）mmol/L vs.（3.6 ± 0.6）mmol/L]较复苏前均显著下降（t= 2.171、3.103、3.080、4.238、10.030,P均<0.05）。存活组患者在液体复苏6 h后所测的PaCO₂ [（35 ± 6）mmHg vs.（40 ± 5）mmHg]、TcpCO₂[（41 ± 10）mmHg vs.（53 ± 11）mmHg]、二氧化碳偏移度[（0.15 ± 0.19）% vs.（0.34 ± 0.15）%]及动脉血乳酸水平[（2.2 ± 0.7）mmol/L vs.（4.6 ± 0.8）mmol/L]均较死亡组显著降低（t= 2.572、4.289、3.790、11.740,P均<0.05）,存活组患者的PaO₂ [（111 ± 19）mmHg vs.（95 ± 20）mmHg]及TcpO₂ [（76 ± 9）mmHg vs.（60 ± 9）mmHg]均显著高于死亡组（t= 2.893、5.935,P均<0.05）。经ROC曲线分析,二氧化碳偏移度的曲线下面积为0.883,95%置信区间为0.852 ~ 0.982。 结论二氧化碳偏移度可动态评价脓毒性休克患者液体复苏后微循环灌注情况及评估预后。     

两种测压方法对不同形状套囊密闭气道效果的影响研究

目的 比较直接和间接两种测压法用于锥形和柱形套囊压力检测后密闭气道的效果。方法 分为锥形套囊组和柱形套囊组,两组均采用直接测压法和间接测压法进行压力检测,同时进行液体渗漏实验观察套囊的气道密闭效果。直接测压法采用测压表直接连接指示套囊进行压力检测;间接测压法在测压表上加1个三通管,锁定测压表压力为32 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）后再连接指示套囊检测。 结果 直接测压法检测锥形套囊组和柱形套囊组压力分别为（21.73±0.30） cmH₂O和（25.01±0.13） cmH₂O,两组比较,差异有显著统计学意义（P<0.01）;测压后1 min内两组套囊上液体均全部渗漏。间接测压法检测锥形套囊组和柱形套囊组压力分别为（31.08±0.31） cmH₂O和（31.10±0.17） cmH₂O,两组比较,差异无统计学意义（P >0.05）;测压后10 min内锥形套囊组套囊上液体无渗漏,柱形套囊组套囊上液体缓慢渗漏。结论 直接测压法可导致锥形和柱形套囊内压力明显下降及套囊上液体完全渗漏;间接测压法检测后锥形和柱形套囊的压力损失仅1~2 cmH₂O,锥形套囊可有效阻隔套囊上液体渗漏。     

液体复苏对严重脓毒症脓毒性休克患者全身氧代谢与组织灌注的影响

目的评价以中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）及混合静脉血氧饱和度（SmvO2）为终极目标的早期达标治疗这一液体复苏手段对严重脓毒症或脓毒性休克患者的全身氧代谢与组织灌注的影响。方法通过液体复苏使20例严重脓毒症或脓毒性休克患者达到CVP8—12mmHg（机械通气者CVP12—15mmHg），65mmHg＜MAP＜90mmHg；SmvO2＞70％，测定液体复苏前后的全身氧代谢、组织灌注的变化。结果液体复苏后，全身氧代谢指标：氧输送（DO2）有明显增加（P＜0．01），氧摄取率（O2ex）显著下降（P〈0．05），而氧耗（vO2）变化不明显（P＞0．05）；液体复苏前vO2与DO2有显著正相关性（r=0．32，P＜0．01），液体复苏后Vq与002仍存在显著正相关性（r=0．38，P＜0．01）。组织灌注指标：胃黏膜动脉血二氧化碳分压差（Pg—ac02）复苏后明显下降（P＜0．01）；存活组Pg—acO2液体复苏后有明显下降（P＜0．01）；死亡组虽然Pg—aCO2液体复苏后也有不同程度下降，但复苏前后比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论早期迭标治疗能达到提高严重脓毒症或脓毒性休克患者氧输送之目的，但能否改善全身氧代谢本研究无法定论；早期达标治疗能改善组织灌注；为提高脓毒症患者的预后，必须早诊断、早干预。     

气囊压力动态变化及预防渗漏的临床研究

目的动态监测气管导管气囊压力,观察不同因素作用下气囊压力的动态变化;探讨气管导管气囊渗漏的机制并指导防渗漏发生。 方法（1）使用压力传感器连接气囊和心电监护仪,动态监测气囊压力的波形变化,并观察呼吸、吸痰、咳嗽、上调呼气末正压通气（PEEP）等情况下气囊压力的变化。（2）将不同型号气管导管插入模拟气管（注射器）内,气囊注气至压力为25~30 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）;注入含有亚甲基蓝的0.9%NaCl稀释液模拟气囊上分泌物,探讨气管导管气囊渗漏的机制,指导气囊防渗漏的发生。 结果机械通气患者气囊压力随呼吸呈现周期性变化,与平静呼吸时气囊压力相比,吸痰、咳嗽时气囊压力均显著升高,差异有统计学意义[（27.95±2.72）mmHg vs（20.32±2.08）mmHg,t=0.14,P<0.01;（28.68±2.93）mmHg vs （20.32±2.08）mmHg,t=0.03,P<0.01;1 mmHg=0.133 kPa];PEEP增加2 cmH₂O以上时,气囊压力升高至（24.12±2.94）mmHg,差异有统计学意义（t=0.01,P<0.01）;气囊压力不足时,压力波形呈一直线。体外渗漏模拟试验显示,与7号气管导管相比,8号气管导管气囊外径相对气管内径偏大气囊渗漏显著增加,差异有统计学意义（P<0.05）;气囊外径相对气管内径偏小时,气囊上方分泌物沿气囊与气管间隙呈袖套状渗漏。气管导管呈30°~45°倾斜位时,需注意气囊上导管外壁引流管口水平面以下分泌物潴留及渗漏。 结论气管导管气囊压力受多种因素影响而呈现动态变化,需个体化设置并动态监测、实时调整气囊压力。选择与气管相匹配的气管导管型号可降低气囊渗漏的发生。     

触发灵敏度对压力支持通气患者肺通气均一性的影响

目的观察呼吸机触发灵敏度对压力支持通气患者肺通气均一性的影响。 方法前瞻性纳入20例使用压力支持模式通气时存在肺不均一性通气的患者,即应用肺电阻抗断层成像监测时重力依赖区通气分布比低于45%。随机使用低和高两种流速触发灵敏度水平通气20 min（采用Servo-i呼吸机流速触发灵敏度的最低和最高限值2 L/min和0.2 L/min）。通过肺电阻抗断层成像评估重力依赖区通气分布和呼气末肺体积,采用食道压监测评估吸气努力和做功。 结果与高触发灵敏度相比,低触发灵敏度增加了患者吸气时重力依赖区通气分布百分比[（33 ± 9）% vs.（36 ± 9）%,t = 3.735,P = 0.001]、食道压变化值[0.8（0.4,1.8）cmH₂O vs. 1.6（1.0,2.1）cmH₂O,Z = 2.722,P = 0.021]、压力时间乘积[29（15,54）cmH₂O·s^-1·min^-1 vs. 48（23,74）cmH₂O·s^-1·min^-1,Z = 3.298,P = 0.044],但跨肺压变化值没有明显变化[（12.6 ± 4.3）cmH₂O vs.（12.8 ± 4.2）cmH₂O,t = 0.906,P = 0.376]。此外,低触发灵敏度的整体呼气末肺容积变化值为78（29,170）mL,且其变化值主要分布于重力依赖区[75（-6,131）mL]。 结论压力支持通气时,降低触发灵敏度可通过增加吸气努力使更多的气体进入肺重力依赖区并改善通气均一性,同时吸气努力和跨肺压仍在可接受范围内。     

机械通气对急性肺损伤大鼠细胞凋亡的影响

目的 研究不同潮气量及不同呼气末正压(PEEP)水平对急性肺损伤(AU)大鼠支气管和肺组织细胞凋亡的影响,并初步探讨细胞凋亡在呼吸机相关性肺损伤(VILI)中的作用机制.方法 选用40只SD大鼠,制作ALI模型,随机(随机数字法)分为:(1)小潮气量组(LV组),潮气量8 mL/kg,不加PEEP;(2)大潮气量组,潮气量30 mL./kg,不加PEEP;(3)小潮气量+ 2PEEP组(LV2P组),潮气量8 mL/kg,同时给PEEP 2 cmH2O(1 crnH2O =0.098 kPa);(4)小潮气量+5PEEP组(LV5P组),潮气量8 mL/kg,同时给PEEP 5 cmH2O;(5)小潮气量+8PEEP组(LV8P组),潮气量8 mL/kg,同时给PEEP 8 cmH2O.通气2h后处死动物,留取肺标本.用脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的末端标记法(TUNEL)分析肺组织中的细胞凋亡情况,用免疫组化法检测肺组织中caspase-3蛋白的表达及分布.结果 大潮气量组支气管和肺组织细胞凋亡的明显增加(P＜0.01),caspase-3蛋白酶表达最强.采用PEEP后,支气管和肺组织细胞凋亡减少,capase-3蛋白酶表达弱阳性,以LV5P组最为显著(P＜0.01).结论 小潮气量对肺组织有保护作用,采用PEEP后保护作用更加明显,细胞凋亡在VILI的发生中有重要作用.     

呼气末正压对感染性休克患者心脏前负荷的影响

目的 探讨不同水平的呼气末正压(PEEP)对接受机械通气的感染性休克患者心脏前负荷的影响.方法 采用前瞻性、干预性的研究方法对北京协和医院MICU 15例行机械通气的感染性休克患者应用跨肺热稀释法及持续脉搏轮廓的方法进行血流动力学监测(PiCCOplus).所有患者采用容量控制通气,血流动力学稳定后,每隔1 h递增PEEP水平,PEEP从0增加20 cmH_2O(如果能耐受),根据不同的PEEP水平分为5组(0,5,10,15,20 cmH_2O).应用one-way ANOVA和Pearson's行统计分析及相关分析,观察在不同水平的PEEP对心脏前负荷的影响及其相关性.结果 15例感染性休克患者,男10例(67%),女5例(33%),年龄(67.6±19.5)岁,APACHEⅡ评分(22.1±7.5)分,基础PEEP水平(8.5±3.6)cmH_2O,基础PaO_2/FiO_2(225.6±89.2)mmHg,ICU病死率67%.随着PEEP的升高,CVP明显升高,不同水平的PEEP组差异具有统计学意义(p=0.002),而GEDI无明显变化,各组间差异无统计学意义.以PEEP0为基础值,不同PEEP水平的CVP,CI,GEDI与基础值之差为增量,发现△CI和△GEDI呈明显的正相关(r=0.6),而△CI和△CVP无明显的相关性.结论 在高PEEP存在的情况下,GEDI能够有效地评价心脏的前负荷.     

Different strategies to keep the lung open: a study in isolated perfused rabbit lungs

OBJECTIVE: Atelectatic alveoli can be recruited or kept open either by sustained inflation maneuvers or by positive end-expiratory pressure (PEEP). Little is known about potential interactions between both approaches. Especially, it is not known whether the recruiting effect of sustained inflation maneuvers is maintained in combination with a low PEEP, as suggested recently. In an attempt to answer this question, we combined sustained inflation maneuvers with either high or low PEEP. Both approaches were compared with a strategy likely to result in alveolar atelectasis and with another ensuring adequate alveolar recruitment by adjustment of PEEP alone. DESIGN: Randomized block design. SETTING: Laboratory. SUBJECTS: Isolated perfused rabbit lungs (n = 28). INTERVENTIONS: The lungs were ventilated with a tidal volume of 8 mL/kg. After stabilization, the lungs were randomized to one of four ventilatory strategies, which then were followed for 120 mins: a) PEEP 1 cm H2O (PEEP1, negative control); b) PEEP 1 cm H2O and 30 sec-sustained inflations (20 cm H2O) every 30 mins (SI-1); c) PEEP 3 cm H2O combined with sustained inflations (SI-3); and d) PEEP repeatedly adjusted following a previously established strategy ensuring full alveolar recruitment (DYN, positive control). MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: Distribution of ventilation and perfusion (Va/Q distribution) was analyzed by the multiple inert gas elimination technique. Volume-dependent compliance within the tidal volume was determined by using the slice method. Shunt and Va/Q mismatch significantly differed between SI-1 and SI-3, indicating full alveolar recruitment only in the latter. Data of SI-1 did not differ substantially from those of PEEP1, and data obtained in SI-3 were similar to those of DYN. CONCLUSIONS: First, enduring alveolar recruitment by sustained inflation maneuvers is only possible when the alveoli are stabilized thereafter by sufficient PEEP. Second, a ventilation strategy that uses repeated sustained inflations on a comparably high PEEP may not be superior to adequate adjustment of PEEP alone.     

Changes in the sublingual microcirculation and endothelial adhesion molecules during the course of severe meningococcal disease treated in the paediatric intensive care unit

Purpose

The sublingual microcirculation can be visualised in real time using sidestream dark-field (SDF) imaging. Endothelial activation mediated through adhesion molecules may alter flow patterns in the microcirculation. We studied sublingual microcirculatory disturbances in children with meningococcal disease (MCD) and simultaneously measured plasma levels of adhesion molecules.

Method

Twenty children admitted to the paediatric intensive care unit (PICU) with MCD were studied. Forty healthy children were controls. The sublingual microcirculation was assessed at admission and at timed intervals until extubation. The microvascular flow index (MFI), capillary density (CD), proportion of perfused vessels (PPV) and perfused vessel density (PVD) were measured using SDF imaging. Plasma intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1), vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1), E-selectin and P-selectin were measured at admission and at timed intervals during the course of PICU treatment.

Results

Significant reductions in MFI, CD, PPV and PVD were found in children with MCD compared with controls (p?p?Conclusions Microcirculatory dysfunction is present in children with severe MCD with improvement alongside clinical recovery. Microcirculatory dysfunction correlated with markers of endothelial activation. Sublingual SDF imaging is feasible in children ventilated on PICU for severe sepsis and may prove useful in studies assessing illness severity and therapy.     

呼气末正压抬高试验预测感染性休克机械通气患者容量反应性的临床研究

目的：评价呼气末正压（positive end-expiratory pressure, PEEP）抬高试验联合脉搏轮廓连续心输出量（pulse index continuous cardiac output, PiCCO）技术预测感染性休克患者容量反应性的价值。方法该研究采用前瞻性、观察性队列研究的设计方法,选择2013年06月～2013年12月重症医学科（ICU）的感染性休克机械通气患者。所有患者均先后进行PEEP抬高试验（PEEP由基础水平短暂抬高10 cmH2O）和容量负荷试验,并使用PiCCO持续监测PEEP抬高试验和容量负荷试验前后各项血流动力学指标的变化。根据对容量负荷试验的反应[补液后心输出量（CO）增加≥15%为有容量反应性]将患者分为有反应组和无反应组,用受试者工作特征曲线（ROC曲线）评价PEEP抬高试验预测容量反应性的价值。结果共有34例感染性休克机械通气患者纳入该研究,容量负荷试验有反应者占55.9%（19/34）。有反应组PEEP抬高试验后平均动脉压（MAP）、CO较前明显降低（47.5±6.36 vs.56.8±7.65,P＜0.05;4.97±0.55 vs.5.62±0.72,P＜0.05）,而无反应组PEEP抬高试验后MAP、CO无明显变化（P＞0.05）。PEEP抬高试验后ΔMAP及ΔCO与容量负荷试验后ΔCO呈显著负相关（r=-0.75,P＜0.01;r=-0.47,P＜0.01）。PEEP抬高试验ΔMAP、ΔCO预测容量反应性的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.846、0.782,以PEEP抬高试验ΔMAP降低≥8.1%预测容量反应性的敏感性和特异性分别为89.5%和86.7%。结论用PEEP抬高试验所引起的MAP变化能精确预测感染性休克机械通气患者的容量反应性,可用来指导液体复苏治疗。     

Volume-dependent compliance and ventilation-perfusion mismatch in surfactant-depleted isolated rabbit lungs

OBJECTIVE: Volume-dependent alterations of lung compliance are usually studied over a very large volume range. However, the course of compliance within the comparably small tidal volume (intratidal compliance-volume curve) may also provide relevant information about the impact of mechanical ventilation on pulmonary gas exchange. Consequently, we determined the association of the distribution of ventilation and perfusion with the intratidal compliance-volume curve after modification of positive end-expiratory pressure (PEEP). DESIGN: Repeated measurements in randomized order. SETTING: An animal laboratory. SUBJECTS: Isolated perfused rabbit lungs (n = 14). INTERVENTIONS: Surfactant was removed by bronchoalveolar lavage. The lungs were ventilated thereafter with a constant tidal volume (10 mL/kg body weight). Five levels of PEEP (0-4 cm H2O) were applied in random order for 20 mins each. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: The intratidal compliance-volume curve was determined with the slice method for each PEEP level. Concurrently, pulmonary gas exchange was assessed by the multiple inert gas elimination technique. At a PEEP of 0-1 cm H2O, the intratidal compliance-volume curve was formed a bow with downward concavity. At a PEEP of 2 cm H2O, concavity was minimal or compliance was almost constant, whereas higher PEEP levels (3-4 cm H2O) resulted in a decrease of compliance within tidal inflation. Pulmonary gas exchange did not differ between PEEP levels of of 0, 1, and 2 cm H2O. Pulmonary shunt was lowest and perfusion of alveoli with a normal ventilation-perfusion was highest at a PEEP of 3-4 cm H2O. Deadspace ventilation did not change significantly but tended to increase with PEEP. CONCLUSIONS: An increase of compliance at the very beginning of tidal inflation was associated with impaired pulmonary gas exchange, indicating insufficient alveolar recruitment by the PEEP level. Consequently, the lowest PEEP level preventing alveolar atelectasis could be detected by analyzing the course of compliance within tidal volume without the need for total lung inflation.     

呼气末正压对机械通气患者上腔静脉横径的影响

目的评价呼气末正压(PEEP)对机械通气患者的上腔静脉横径值(SVCD)的影响。方法受试的22例机械通气患者在不同水平PEEP(0～20 cm H_2O)时,应用多谱勒超声检查来监测其SVCD值,同时记录患者心率、平均动脉压与动脉血氧饱和度。统计学处理所有计量资料,以及SVCD与PEEP相关性分析。结果SVCD值随PEEP值增加而减少,且SVCD值的变化与PEEP值的变化呈显著性负相关(r=-0.981。)结论机械通气时SVCD值随PEEP值增加而减少,从而可用多普勒超声心动图检查来监测SVCD值以评价患者液体治疗效果。     

急性心源性肺水肿机械通气患者呼气末正压设定的临床研究

目的探讨急性心源性肺水肿(ACPE)时不同呼气末正压(PEEP)水平对血流动力学与肺参数的影响。方法39例呼吸衰竭机械通气患者根据心排血指数(CI)分为两组。观察心功能正常组(n=18,CI≥2.0L·min-1·m-2)与心功能低下组(n=21,CI<2.0L·min-1·m-2)在双水平气道正压通气(BIPAP)模式下不同PEEP水平对血流动力学〔心排血量(CO)、CI、肺毛细血管血流(PCBF)、中心静脉压(CVP)、外周血管阻力(SVR)〕、肺参数〔内源性呼气末正压(PEEPi)、气道峰压(Ppeak)、平均气道压(Pmean)、每分通气量(MV)、肺泡通气量(Vtalv)〕及经皮血氧饱和度(SpO2)、血压(BP)、心率(HR)等的变化。结果心功能正常组PEEP在0～13cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)对血流动力学无明显影响,肺参数中Ppeak、PEEPi随着PEEP增高而相应增高,气道阻力(R)下降;心功能低下组随着PEEP变化SVR、CO、CI呈曲线性变化,以PEEP0～7cmH2O时CO、CI值较高而SVR较低,10～13cmH2OCO、CI值较低而SVR较高,对肺参数影响以PEEP5～7cmH2O时PEEPi较小。结论ACPE患者机械通气调节应结合血流动力学变化并兼顾肺机械参数变化,PEEP使用具有明显个体化倾向,以PEEP5～7cmH2O(一般<10cmH2O)为宜。     

脉搏指数连续心排血量监测在脓毒性休克早期液体复苏中的应用

目的：评价脉搏指数连续心排血量监测（PICCO）在脓毒性休克早期液体复苏中的应用价值。方法将40例符合脓毒性休克入选标准的病例随机分为PICCO组和对照组,每组各20例,在抗感染等基本治疗基础上, PICCO组患者于PICCO监测容量指标指导下进行治疗,对照组患者参照中心静脉压指导进行常规治疗。通过对比分析两组患者复苏治疗6 h、24 h 后,血乳酸值＜2 mmoL/L 和中心静脉氧饱和度≥70％的病例数,以及24 h复苏液体量、去甲肾上腺素用量、肺水肿发生率、机械通气时间、入住ICU天数、28 d病死率等指标评价PICCO的应用价值。结果经过液体复苏6 h后,两组的血乳酸＜2 mmoL/L 和中心静脉氧饱和度≥70％的例数比较,差异均无统计学意义（χ2分别=0.11、0.11,P均＞0.05）,而经复苏24 h后两组的发生例数比较,差异均有统计学意义（χ2分别=2.75、2.98,P均＜0.05）。与对照组比较,PICCO组24 h复苏的液体量、去甲肾上腺素用量及肺水肿比率明显降低,差异均有统计学意义（t分别=-2.33、-2.27,χ2=5.16,P均＜0.05）,而两组的机械通气治疗时间、住ICU天数和28 d病死率比较,差异均无统计学意义（t分别=-1.97、-1.72,χ2=0.00,P均＞0.05）。结论 PICCO监测可以准确、可靠地评估患者容量状态,指导对脓毒性休克患者早期液体复苏治疗及血管活性药物应用,但不能明显改善脓毒性休克患者的机械通气时间、入住ICU天数、28 d病死率等方面指标。     

The use of high positive end-expiratory pressure for respiratory failure in abdominal compartment syndrome

We report a case in which a non-trauma patient suffering hematemesis and undergoing massive volume resuscitation developed abdominal compartment syndrome (ACS). The abdominal distension severely compromised his pulmonary functioning: a chest radiograph showed low lung volumes and dense bilateral parenchymal opacities. His blood oxygen saturation reached as low as 32%. Because he was hemodynamically unstable and coagulopathic, decompressive surgery was not possible. We gradually raised the ventilator settings to reinflate the lungs (positive end-expiratory pressure [PEEP] was raised to 50 cm H(2)O, peak inspiratory pressure to 100 cm H(2)O, and plateau inspiratory pressure to 80 cm H(2)O) and continued fluid resuscitation, and within an hour his blood oxygen saturation increased to 100%. In this case high PEEP was beneficial in a situation in which decompressive surgery was not feasible, but we do not suggest that high PEEP necessarily improves survival or that high PEEP is better than surgical decompression. On the contrary, high-pressure ventilation can be harmful in the setting of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, so we do not advocate high PEEP for all patients with hypoxemia and ACS, especially considering that many of the conditions associated with ACS can also precipitate acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. As well, high-pressure ventilation can increase the risk of hypotension by impairing venous return. However, our case suggests that high PEEP may temporize in certain situations in which ACS causes life-threatening hypoxia but surgical decompression is not possible.