离体肝切除/残肝自体移植治疗不可切除的肝门部胆管癌

患者男,41岁.因黄疸、陶土色大便、皮肤瘙痒20 d,于2010年12月24日入住我科.超声显示肝门部有一5cm×5 cm×5 cm大小肿块,侵犯右侧肝管、左肝管、右门静脉、门静脉左支起始部,压迫肝中静脉起始部和右肝静脉,但未压迫肝后下腔静脉.血清总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、碱性磷酸酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶分别增至575.5 μmol/L、267.2 μmol/L、190.3μmol/L、323 U/L、111 U/L、159 U/L和39.6 g/L.血清CA19-9和CEA浓度分别为1000 ng/L和200 ng/L.腹部增强CT显示肝门部肿块并肝内胆道梗阻,向双侧肝管扩展,侵犯门静脉右支和左门静脉起始部(图1).MRCP图像表现为Ⅳ型肝门部胆管癌.PET确诊无腹膜腔、肺、骨转移.为减轻黄疽和改善肝功能,经皮双侧肝脏胆道引流24 d后,总胆红素降至113.9 mmol/L,肝功能恢复到正常水平.术前CT容积评估预留肝容积占全肝的43％.     

高龄脊柱后凸患者胰十二指肠切除术一例

1 临床资料 患者男,83岁.因无痛性进行性黄疸3周于2012年3月14日入院.体格检查:皮肤及巩膜黄染,有散在抓痕,未触及淋巴结肿大.脊柱严重后凸畸形,Cobb法测量其角度为60°.桶状胸,心肺听诊无异常.腹上区触压不适,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛.实验室检查:CEA11.1 μg/L,CA19-9 162.7 U/ml,TP 68.5 g/L,Alb 34.0 g/L,Ibil 122.8 μmol/L,Tbil 162.5μmol/L,GGT 470.8 U/L,ALT109.2 U/L,Hb 105.0 g/L.上腹部增强CT及MRCP检查提示肝内外胆管明显扩张,考虑壶腹部或十二指肠乳头肿瘤.十二指肠镜检查示十二指肠乳头部3 cm×3 cm菜花样占位性病变,合并溃疡,活组织病理检查提示为十二指肠乳头腺癌.胸部X线片检查:脊柱后凸畸形,右侧多发性陈旧性骨折,主动脉硬化.心电图检查未见明显异常.心脏超声检查提示主动脉瓣钙化伴轻度反流.肺功能检查提示轻度通气功能障碍.入院诊断:十二指肠乳头腺癌、梗阻性黄疸、脊柱后凸畸形.给予保肝、改善心、肺功能及营养状态等术前准备.     

胆囊神经内分泌癌并发胆囊结石一例

患者女,54岁.因右上腹隐痛不适1个月余入院.体格检查:皮肤、巩膜无黄染,腹部无压痛,未扪及明显包块.实验室检查:TBIL 7.7 μmol/L,DBIL 1.3 μmol/L,IBIL6.4 μmol/L,ALT 18.0 U/L,AST 18.0 U/L;AFP、CEA、Fer、CA199、CA125均阴性.CT:胆囊窝及肝左叶肿块占位,考虑胆囊癌侵犯肝脏可能,胆囊结石.入院后第3天行胆囊癌根治术,术中发现胆囊增大、增厚,与结肠肝曲、胃窦呈炎性粘连,胆囊体、颈部可扪及多个肿瘤,大小分别为6 cm ×3 cm×4 cm、2 cm×2 cm×2 cm,胆囊有多枚活动结石,胆囊体肿瘤向肝实质侵犯,其余肝实质未见异常,肝十二指肠韧带内有4枚淋巴结,直径约1.0cm大小,质韧(图1).     

恶性梗阻性黄疸衬管内引流术后再发黄疸的内镜治疗

我们对 3例恶性梗阻性黄疸衬管内引流术后再发黄疸病人 ,应用内镜拔除内衬管或再植入内支架治疗 ,效果满意。报告如下。1　病例报告例 1.男 ,44岁。 1999年 5月因乏力、消瘦 1个月 ,全身黄染 10天入院。查体 :皮肤、巩膜轻度黄染 ,腹平软 ,肝脾不大 ,胆囊大。辅助检查 :总胆红素 72 μmol/L ,直接胆红素40 μmol/L ,谷丙转氨酶 4884 3nmol·s-1/L。腹部B超检查示肝内外胆管均扩张 ,胆总管内径 1 5cm ,胆囊增大。CT检查见肝门区肝总管内占位性病变。多次逆行胰胆管造影(EPCP)检查见肝门部占位病变。内镜超声 (EUS)检查示肝门部胆管癌。…     

胆管内乳头状瘤病一例

患者女,62岁.因上腹不适9个月,加重2个月,伴全身皮肤黄染以“梗阻性黄疸”入院.人院后生化检查:ALT111U/L,AST 59 U/L,TBIL 234.9 μmol/L,DBIL 190.6 μmol/L;肿瘤标志物大致正常.B超示肝总管内实性占位可能,肝内胆管扩张.CT示肝门区域胆管管腔迂曲扩张伴管壁增厚,考虑为肝总管囊肿或胆囊管囊肿可能.MRCP示胆囊壁、相邻肝总管及左肝管不规则增厚,考虑恶性可能(图1).术前诊断“肝门部胆管癌”,行手术治疗.术中见左右肝管汇合处乳头状肿物,质巾,产黏液(图2).     

胆管癌病理误诊一例

胆管癌在胆道系统疾病中诊断较为困难 ,而临床诊断后病理误诊的病例较为少见 ,有一例病人出现类似情况 ,现报道如下。病人 ,男性 ,4 4岁 ,因进行性黄疸伴肝区胀痛 1个月入院。查体 :生命体征平稳 ,皮肤巩膜深度黄染 ,皮肤有多处抓痕 ,浅表淋巴结未见肿大 ,腹部发现肝脏剑下 3cm ,肋下 1cm ,余 (- )。肝功能 :AST 84U/L ,ALT 70U/L ,TBil12 7 2 μmol/L ,DBil 6 6 1μmol/L ,GGT130 8U/L。B超 :梗阻性黄疸 ,肝内胆管重度扩张 ,第一肝门癌。腹部CT :胆总管上段近肝门区梗阻 ,管腔密度不均。MRI :胆总管略粗 ,腔内信号不均 ,肝门…     

胆囊积脓穿破肝脏致肝脓肿1例

男,69岁,因"寒战、高热、乏力15 d"入院.既往有胆囊结石史15年,平素厌食油腻.入院查体:营养稍差,除肝区叩痛外,无其他阳性体征.肝功能检查:AST 63 U/L,GGT 119 U/L,总蛋白51.9 g/L,白蛋白30.5 g/L.WBC 10.3×109/L,N 0.73.Hb 106 g/L,RBC 3.41×1012/L,HCT 30.4%.腹部CT示:肝右叶低密度占位,脓肿可能性大;胆囊炎;肝右叶胆管占位;脾大.     

胆总管末段异位胰腺一例

胆总管末段异位胰腺临床罕见,易误诊为恶性阻塞性黄疸.因异位胰腺常有多发灶,探查时可借助快速病理检查确诊,从而避免大型手术.现就本院收治1例报告如下.病人,男,30岁,间歇性黄疸4年,加重1个月余入院.4年来先后2次出现无痛性黄疸.服中药缓解.入院前1个月出现发热畏寒,继而尿黄,巩膜黄染及皮肤发黄、搔痒.既往有10多年"胃痛史",否认肝炎及药物过敏史.体检:体温36.4℃,脉搏84次/min,呼吸20次/min,血压14/10 kPa,发育正常,营养中等;巩膜皮肤重度黄染,全身搔痕,腹平软,肝右肋缘下3 cm,剑突下6 cm,质韧;胆囊肿大,无压痛,脾未及;腹部无移动性浊音,肠鸣正常.血红蛋白97 g/L,白细胞8.8×109/L,中性白细胞0.72,淋巴细胞0.28,总胆红素92.56μmol/L,直接反应胆红素48.00 μmol/L,GPT 650 nmol·S～1·L,HBsAg(一),大便脂肪球(+),尿胆红素171μmol/L.B超示肝增大,胆囊10.5 cm×5.8 cm,壁增厚,胆总管内径1.7 cm,下段可见2.7 cm× 1.0 cm实性光团阻塞,胰脾不大;ECG及胸片未见异常.诊断:阻塞性黄疸,壶腹癌? 剖腹探查见十二指肠球部溃疡1.0 cm×1.2 cm.肝肿大,褐色,胆囊10 cm×7 cm× 5 cm,胆总管直径2.0cm,末段0.6 cm×2.0 cm肿块,质硬.胰头增大,质正常.肠系膜根部散在淋巴结肿大,拟壶腹癌行Whipple手术. 病理诊断:壶腹部未见癌,胆总管下段异位胰腺,十二指肠异位胰腺并慢性溃疡,肠系膜淋巴结反应性增生.病人术后18 d痊愈出院,随访3年,健在.     

肝血管瘤自发破裂出血一例

病人:女性,31岁.因突发上腹部疼痛1h入院,入院前1h因跑步突感上腹部持续性疼痛,呈撕裂样,休息及改变体位未见明显缓解.无发热、恶心、呕吐、腹泻等伴随症状,否认肝病史.入院体检:生命体征正常,神清,皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,未见肝掌及蜘蛛痣,心肺(一),腹平坦,无膨隆,未见胃肠蠕动波,腹壁未见静脉曲张,腹肌稍紧张,剑突下3cm有轻度压痛,无反跳痛,肝肋下触诊不满意,Murphy's(-),脾脏未触及,腹水征阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿.实验室检查:白细胞8.59x109/L,红细胞3.68×1012/L,血小板212×109/L,血红蛋白116g/L,血细胞比容34％,丙氨酸转氨酶121U/L,天冬氨酸转氨酶164U/L,白蛋白36.5g/L,总胆红素16.8μmol/L,直接胆红素6.3μmol/L;乙型肝炎全套均为阴性;输血"前三项"为阴性.上腹部B型超声示:①肝左叶囊实混合性包块(9.3cm×8.3cm),考虑为肝血管瘤并瘤内出血可能;②肝脏囊腺瘤/癌待排除.上腹部增强CT示:肝脏左叶占位,考虑肿瘤性病变合并出血可能.入院行诊断性腹穿(一).该病例为限期手术,术中未见腹腔有明显积液,肝脏无明显硬化,肝脏左外叶膈面可触及一质软肿块,大小约5cm,表面破裂出血,于膈肌和网膜间形成一包裹性血肿,余探查阴性.术后病理证实:肝脏海绵状血管瘤伴出血.病人术后恢复顺利,目前治愈出院.     

肝外胆管癌和胃癌并存一例

患者 男性,75岁,因"进行性黄疸1周伴皮肤瘙痒、陶土样便3 d"于2008年1月23日入院.体检:全身皮肤巩膜重度黄染,余未发现明显阳性体征.实验室检查示总胆红素为453 mmol/L,直接胆红素为347 mmoL/L.诊断为梗阻性黄疸,进一步行上腹部增强cT提示肝总管与胆囊管汇合处可见一占位性病变,阻塞胆管,胆囊空虚,考虑"胆管癌"可能性大(图1).患者于2008年1月30日在全身麻醉下行"剖腹探查、胆囊切除、肝门部高位胆肠吻合、U管引流术",术后恢复顺利.病理证实为胆管黏液腺痛.分化较好(图2).     

老年人肝母细胞瘤一例

病人,女,68岁.因右侧腰背部隐痛7 d入院.无肝炎病史.体检肝右肋下3 cm,质中等,表面尚光滑,无明显压痛.腹壁静脉无曲张.脾不大.乙肝5项(-) .肝功能正常.AFP <20 μg/L,CEA 10.97 μg/L,β-HCG >3.1 μg/L(正常<3.1 μg/L).B超:肝右叶下缘10.8 cm×7.9 cm不均质低回声,可见部分包膜,血流丰富,考虑为肝癌.CT:肝右叶下段10.8 cm×8.5 cm卵圆形低密度影,边清,增强后动脉期病灶边缘呈结节状强化.延迟5 min扫描,病灶呈均匀等密度强化.考虑肝血管瘤.手术探查:肝无硬化表现.肝Ⅴ、Ⅵ段悬垂性肿瘤,10 cm×10 cm×8 cm大小,质软,血管瘤样,边不清.行肝肿瘤切除及胆囊切除.术后顺利恢复出院.病检结果:成人型肝母细胞瘤.免疫组化:AFP(+),HCG(-),AAT(-),CK(±),EMA(±).     

规则性左半肝联合肝动脉切除治疗肝门部胆管癌1例报告

1临床资料患者男性49岁,“反复上腹疼痛不适,伴皮肤巩膜黄染二十余日”收住入院。入院B超提示：肝外胆管阻塞,左右肝内胆管扩张,胆囊炎伴胆囊内泥沙淤积,胆总管内低回声。MRCP提示肝门部胆管狭窄,右肝管显示,左肝管未显示,考虑肝门部胆管癌（III b）。肝功能示ALT 188U/L,AST 111U/L,TB 277μmol/L, DB 209μmol/L,ALB 38.6 g/L,AKP 644 U/L,GGT 477 U/L;血CA19-9391.1 U/L。术前诊断为肝门部胆管癌（Bismuth III b）。于术中发现肝门部肿块3 cm×3 cm,延及十二指肠上方约1.5 cm处胆管,肝门部可及明显肿大淋巴结,肿块向左肝侵犯,局部侵润左右肝动脉壁及门静脉左支,门静脉主干及右支未见肿瘤侵犯。逐行肝门部胆管癌根治,规则性左半肝联合肝动脉切除＋尾状叶部分切除,显露二级右肝管的开口,整形后紧贴肝脏行右肝管空肠吻合术。术后病理报告：左肝门肿块恶性肿瘤,胆管腺癌伴肉瘤样分化,侵润被膜,切缘阴性,肝尾状叶腺癌组织侵润,肝门部淋巴结转移,肝总动脉旁侵润性转移或转移性腺癌,侵犯神经。术后患者出现肝功能异常,表现为ALT、AST升高,术后24 h达到高峰,分别为344 U/L、272 U/L,术后20 d时肝功能完全恢复正常,术后少量胆漏,每天100 mL,1月后自行愈合。至今已随访10个月,无肿瘤复发及肝叶坏死、肝脓肿等并发症出现。     

肝脏朗格汉斯细胞增生症一例

患者男,44岁.因上腹部疼痛2个月余入院.患者2月前感右上腹疼痛,呈持续性胀痛,伴有后背部放射痛.疼痛与饮食无关,无发热、胸闷、咳嗽.近1个月来体重进行性下降3 kg.患者曾在当地医院按肝脏肿瘤行保守治疗,效果不明显.患者既往有尿崩症病史2年,每日尿量8000 ml左右,一直口服弥凝治疗.入院查体:一般情况良好.腹平软,右上腹轻度压痛,无反跳痛,未触及肿块.移动性浊音阴性,肝区轻度叩击痛,肠鸣音正常.实验室检查:白细胞10.7×109/L、中性粒细胞80.7％、血红蛋白120 g/L.丙氨酸转氨酶88.9 U/L、天冬氨酸转氨酶60.6 U/L、碱性磷酸酶783 U/L、总胆红素23.1 μmol/L、白蛋白38.1 g/L;甲胎蛋白1.87 μg/L、癌胚抗原1.90 μg/L、CA19-9 26.62 kU/L、CA50 10.1 kU/L;HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBcAb、HCVAb、HIVAb均阴性.超声提示肝脏多发性占位.CT提示肝脏弥漫性低密度病灶,直径5～10 mm不等,增强后有边缘强化效应,考虑肝脏多发性占位,转移瘤不除外.     

Lemmel综合征三例

例 1　女 ,70岁。因上腹部疼痛3d ,伴发热、黄疸 2d于 2 0 0 1年 5月急诊入院。体检 :体温 38 9℃ ,脉搏92次 /min ,呼吸 2 0次 /min ,BP135 / 80mmHg。巩膜中度黄染 ,右上腹压痛 ,莫菲征阳性。血常规 :WBC 13 2× 10 9/L ,中性粒细胞 91 3% ,Hb 80g/L ,PLT 136× 10 9/L。肝功能 :TB16 3 4 0 μmol/L,DB 85 70 μmol/L ,总蛋白 70 35g/L ,白蛋白 31 30g/L ,球蛋白39 0 5g/L ,ALT 117U/L ,AST 131U/L ,γ GT 15 7U/L ,ALP 175U/L ,C反应蛋白99 5mg/L。血糖及电解质均正常。血淀粉酶 14 2 2U/L(索氏单位 ) ,尿淀粉酶184 …     

经脐单孔腹腔镜多器官联合手术一例

1 临床资料 患者男,64岁.因腹上区闷胀不适1年,加重15 d于2011年12月15日人院.入院时体格检查:皮肤、巩膜无黄染,腹软,右季肋区压痛,无反跳痛及肌紧张.AFP 9.7 μg/L,TBil 11.9 μmol/L,DBil 7.3 μmol/L.腹上区增强CT检查示肝Ⅷ段低密度占位性病变,不均匀强化,最大横截面积3.4 cm×4.8 cm;肝内多发囊性低密度占位,无强化,最大横截面积3.0 cm ×3.0 cm;胆囊不大,壁厚,其内多发高密度结节影,较大者最大横截面积0.4 cm ×0.2 cm.脐区和腹下区CT检查平扫示阑尾无增粗,内见点状高密度影,周围脂肪间隙清晰(图1).心电图、心脏彩色多普勒超声、肺功能检查未见异常.     

肝脏纤毛性前肠囊肿一例

患者　男性 ,30岁 ,右上腹部隐痛不适 5个月余 ,无发热寒战 ,无恶心呕吐 ,无黄疸。查体 :皮肤巩膜无黄染 ,浅表淋巴结未及 ,腹部检查未发现明显阳性体征。总胆红素 1 2 μmol/L ,直接胆红素 3 μmol/L ,白蛋白 42g/L ,AFP(- ) ,CEA(- ) ,CA1 9 9(- )。B超示肝脏第Ⅳ段有一直径 4cm大小肿块。CT示左肝第Ⅳ段有一直径 4cm大小类圆形略低密度灶 ,界限清 ,增强后轻度强化 ,提示左肝实质性占位病变。全麻下行腹腔镜下左肝肿块切除术 ,术中见左肝第Ⅳ段有一部分突出肝表面的囊性肿块 ,界清 ,囊壁厚完整。离肿块边缘 2cm完整切除左肝肿块 ,术…     

肝总管鳞癌1例

患者　男 ,5 0岁。入院前 2 0d无明显诱因出现进行性巩膜、皮肤黄染 ,尿色加深。无腹痛 ,无发热、寒战 ,无服药史。 10年前起患乙型肝炎、肝炎后肝硬化。实验室检查 :血清白蛋白2 3 6g/L ,AST 2 3 0U /L ,ALT 2 3 5U /L ,r GT 465U /L ,总胆红素 186.2 μmol/L ,结合胆红素 12 9.0 μmol/L ,总胆汁酸165 μmol/L。B超 :结节性肝硬化、脾大 ,肝总管扩张 ,内见 2 .5cm× 1.8cm增强光团 ,肝内胆管扩张。CT示肝硬化 ,脾大 ,肝总管扩张伴实质性占位 ( 2 .6cm× 2 .0cm ) ,肝内胆管扩张。择期手术。手术中发现肝脏明显萎缩、淤胆、满布大…     

18岁年轻女性肝腺瘤并出血一例

患者,女,18岁,中学生.因右上腹胀痛不适并发热3 d,于2008年5月2日入住消化内科.上腹部CT平扫认为肝右叶占位并破裂出血,增强后考虑为血管平滑肌脂肪瘤或血管瘤并出血.上腹部MRI考虑为肝母细胞瘤.AFP检测阴性,既往无肝炎病史.谷丙转氨酶400 U/L,谷草转氨酶313 U/L,总胆红素23.9μmol/L,结合胆红素9μmol/L.经对症治疗完善各项术前准备后于2008年5月6日在全麻下行右肝肿块切除术.术中发现肿块位于第Ⅵ段下方,行第Ⅵ段楔形切除.术后病理报告示:肿瘤10.5 cm×10 cm×6 cm,切面有一7 cm×4 cm×9 cm暗红色出血区,周围可见灰色边界.镜下见结节中央大片坏死及多灶性坏死.坏死周边部分区域肝细胞呈梁索状排列,含2～3层细胞,局部核仁明显.免疫组化示:CD34(+++).其余细胞空泡变性明显,亦可见小梁状排列.最后诊断:肝细胞腺瘤并出血.2009年2月随访时行上腹部CT无异常.     

联合肝胆胰十二指肠切除及血管重建治疗肝门部胆管癌、胰头癌一例

病人　男,55 岁,以反复右上腹疼痛1 个月伴进行性黄疸 1 周为主诉入院。入院查体:神志清楚,巩膜、皮肤重度黄染,无肝掌、蜘蛛痣,腹平软,无压痛、反跳痛,右上腹部可触及肿块大小6 cm×5 cm×5 cm,肝脾未及肿大。肛查:未及肿块。彩超提示肝门部胆管癌并胆囊浸润, CT提示肝门部胆管癌浸润胆囊、右肝叶。总胆红素 250 U/dl,直接胆红素 213 U/dl,间接胆红素 37U/dl。入院第 7 天在气静复合麻醉下行剖腹探查术。术中探查胰头肿块3 cm×3 cm×3 cm,质硬,浸润胆总管全段、肝门部肿块 5 cm×4 cm×4 cm,胆囊受浸润,右肝Ⅳ、Ⅴ段可触及肿块5 cm×5…     

腹腔镜胰十二指肠切除术治疗胰腺导管内嗜酸性乳头状肿瘤癌变1例

患者男性, 60岁, 因"皮肤巩膜黄染、尿色加深伴消瘦2个月余"于2022年5月3日至浙江省人民医院就诊。患者2个月前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染, 并进行性加重, 伴尿色加深, 无腹胀腹痛, 无畏寒发热症状, 行经皮肝穿刺胆道引流术减黄。患者自发病来体重减轻10 kg。发现新发糖尿病3个月, 未予药物控制。既往无肝胆疾病史, 无腹部手术史, 无吸烟饮酒史。体检:皮肤巩膜黄染, 腹软, 上腹部无压痛、反跳痛, 未触及腹部包块, Murphy征(-), 库瓦西耶征(-), 移动性浊音(-), 双肾区无叩痛。实验室检查:总胆红素301.1 μmol/L, 直接胆红素278.8 μmol/L, 谷氨酰转肽酶373 U/L;胰淀粉酶224 U/L, 总淀粉酶269 U/L;癌胚抗原10.2 μg/L, CA19-9 8 791.0 U/ml。腹部增强CT检查:胰头钩突区见乏血供肿块, 大小4.7 cm×2.8 cm, 未见肠系膜血管受累(图1)。腹部增强MRI检查:胰头钩突占位, 大小4.5 cm×2.4 cm, T1WI低信号, T2WI高信号, 伴胆胰管扩张(图2)。PET-CT检查:胰头钩...