谈无纸化病案管理

目的随着医疗信息化技术的发展,医院病案室实施无纸化电子病案已成为发展趋势。方法探索模板设计,对住院病案建立CA（CA指电子商务中心）认证签名,通过质控、编码、归档、保存、调用、随访等七大基本流程进行管理。结果建立了适应无纸化管理要求的电子病案管理模式,使病案的形成过程、存储方式及使用方法都符合管理规范,力求达到节约资源、安全可靠、网络运作、快捷方便、资料完整、信息共享等要求。结论通过流程管理,无纸化电子病案管理运行良好,达到医院管理的要求。也证实无纸化电子病案的管理方法和经验是可行的。     

病案管理无纸化的探讨

"无纸化病案"是近年来出现的新名词,意指病案不再以纸张形式存在、流动、保存和使用,而是全部通过计算机处理和保存.病案管理无纸化包括:(1)将历史纸质病案通过缩微、扫描存储于服务器或存储介质中,通过计算机网络实现病案的存储、查询、利用[1];(2)电子病历及其电子化存储.无纸化病案是现代病案管理发展的主要方向,随着信息时代的到来,电子病历技术迅速发展,病案电子存储是现代化医院管理和病案管理的发展趋势[2].     

实施电子病案系统对病案质量的影响及原因分析

目的研究电子病案系统的实施对医院病案质量的影响。方法根据质控医师对全院病案的定期检查,选取15个临床科室的病案缺陷率,采用SAS软件的重复测量分析方法对实施电子病案前后四年病案质量缺陷率进行分析。结果电子病案的实施初期导致医院总体病案缺陷率有所上升,影响因素主要有以下五点,（1）不断有新来院实习医师及进修医师书写病案;（2）医师未养成打印病案后及时签名的习惯,未签字缺陷占2012年全年病案缺陷比例的28．5％;（3）病案中必填项目未填写,该缺陷占2012年全年病案缺陷比例的22．1％,而上述两项缺陷在电子病案未实施前基本不存在;（4）电子病案暴露出的病案缺陷,易于质控,2012年病案内涵质量的缺陷比例占该年病案缺陷的13．4％,而相对比未实施电子病案的2010年和2009年,该类缺陷比例只占8．3％和6．5％。（5）质控医师水平的不断提高及质控范围的不断扩大,增强了麻醉记录,输血单,输血记录,消化内镜检查报告,支气管镜检查报告等部分的质控,该部分检查出的病案缺陷占2012年全年病案缺陷的2．5％;结论电子病案的实施有利于医院病案质量的监控及持续改进。     

电子病案与纸质病案共存的探讨

病案是诊疗过程中具有法律效力的文字记录,也是各个医疗单位的重要档案资料,随着网络信息技术的不断发展,在医院信息系统已经广泛应用电子病案,与纸质病案比较,电子病案的应用和发展是一个非常大的进步。但目前,我国不能实现真正无纸化电子病案,纸质病案不能被完全的电子病案所取代,在今后一定时间内,电子病案与纸质病案将共同存在。本文分析了纸质病案的优劣势、电子病案的优劣势、纸质病案与电子病案并存的优劣势,并阐明随着医院不断深入发展信息化建设及计算机技术发展的日新月异,电子病案的应用成为医院医疗信息化发展的必然趋势,我们要将病案管理的观念更新,使病案管理的能力显著增强。     

数字化病案管理新模式

解放军第25l医院在基本实现实时电子病案＂无纸化＂存储管理模式后,如何将库存的历史病案进行电子化存储,从而实现病案完全＂无纸化＂成为医院面临的新课题.简要介绍了与长沙琴海数码有限公司合作,对医院库存30余年的47万余份历史病案与实时产生的电子病案＂纸质部分＂进行缩微数码加工,并将在线病案与缩微数字化后病历内容整合为完整病案信息的过程.     

浅谈电子病案的应用

病案管理是医院管理的一个重要的分支，反映医院发展的历史和管理水平。因此，实现电子病案，真正的做到医院间数据共享，是建立数字化医院的前提和保证。所谓电子病历（Computerized Patient Record），是指计算机化的病历。我院历经4年，采用了联众公司开发的电子病案操作系统，走在了上海市医院病案管理的前端，这仅仅是电子病案应用的起步，相关的研究内容将随着电子病的发展而深入。我院的临床医师在使用医院的系统中，真正体会到电子病案的价值所在。电子病案的发展是迅速的，但同时也存在着客观需要解决的问题：包括法律问题、资金问题、技术问题等等。我院在2002年开始启动电子病案，经过4年的建设和不断的完善，该项目终于以较全面成熟的功能在2005年全面投入使用，得到了来自医生、病人、家属的一致好评。实施电子病案终将是时代发展的必然趋势。据权威预测，到2009年电子病案将在全世界普遍使用，让我们抓住时机、共同努力吧!     

数字签名和时间戳技术与电子病案

目的探讨无纸化电子病案发展的关键技术。方法分析我国电子病案的发展的状况,找出电子病案发展为无纸化电子病案的存在的关键问题。结果基于PKI数字签名和时间戳技术是发展为无纸电子病案的关键。结论数字签名和时间戳技术能够保证数据传输过程的安全性、信息的机密性和完整性,并可以保障电子病案的真实性和法律上的有效性,可以促进实现电子病案的无纸化,推动医院信息化建设。     

数字化影像病案信息系统的建立与应用

目的：解决传统纸质病案管理过程中的诸多问题,全面提升病案信息资源的共享利用。方法：采用数字扫描、数码拍摄将传统纸质病案影像化,以数据库方式存储并进行索引标识。结果：建立数码影像病案数据库,开发电子调阅和病案检索、病案对外窗口打印服务等6个管理子系统。结论：数字化影像病案信息系统改变了传统病案管理模式及工作流程,实现了病案信息资源共享及信息安全,提高了工作效率,全面提升了病案管理水平。同时能与未来的电子病案系统进行衔接,促进了医院信息化建设的发展。     

病案封存的管理

现行的相关法律法规对指导病案封存和开封方法没有详细指引,实际应用中常有漏洞容易引发额外医疗纠纷。目前我们的病案封存工作中仍然存在对封存申请人审核不严、封存申请手续不齐、封袋的书写不完整、封存好的病案由何部门保管等许多问题,需要医疗机构加强对住院病案封存的规范化及合法化管理。本文通过对照相关法律法规,探讨病案封存和开封的方法,保护医患双方的合法权益,并结合实际工作制定具体方案：（1）确定及审核封存和开封病案的合法申请人;（2）病案封存的内容及可以复印的内容;（3）封袋的书写内容;（4）封存病案的管理;（5）封存病案的启封时间和方法。     

电子病案应用中存在的若干问题及建议

一份完整的“电子病案”应包括：病案首页，出院（死亡）记录、人院记录、病程记录、影像检验报告单等各项内容，这些记录需经计算机各用户窗口输入经网络形成并由计算机处理，存储在磁盘或光盘上归档的无纸化病案几乎还没有；绝大多数仍是打印成纸张病历经病案室装订成册归档保管。故在设计、开发、应用中仍存在下列若干问题：1、病历中各种文书、签名的真实性难以认定；2、拷贝错误及出现书写差错修正痕迹的保留问题；3、难以辨认一份病历是签名者所写或是其他医生代写；4、电子病案的法律安全性；5、病历书写时限规定很难达到准确、及时。为此并提出下列几点建议与大家共同探讨：1、制订“电子病案”软件程序系统的基本要求；2、要有法律、隐私、安全标准；3、应设立“电子病案”的管理机构；这样才有利于“电子病案”科研事业的发展。     

电子病历与手写病历质量比较

目的通过比较我院电子病历与手写病历质量,明确电子病历在提高医疗质量中的作用,更好的服务临床T作。方法随机选取2013年广东医学院附属医院出院电子病历2000份作为实验组,2012年手写病历2000份为对照组,比较两组病历缺陷项目、缺陷数、平均住院病历评分值及甲级病历率;结果实验组住院病历缺陷数明显低于对照组,常见缺项项目包括：三级医师查房霄同、未按时完成记录、诊断欠规范、病案首页填写不完整、签名不及时或漏签名等;平均住院病历评分值及甲级病历率明显高于对照组,差异有统计学意义（P〈0．05）。结论电子住院病历质量明显高于纸质病历,值得推广应用。     

电子病历和电子健康档案的发展与交互应用

电子病历和电子健康档案是医院信息系统重要的两个组成部分。电子健康档案是电子病历的高级形式,有着电子病历无法替代的作用。它兼容患者医疗及个人健康保健、家庭健康档案、公共卫生信息、慢性病随访记录等信息,并实现居民健康档案多档合一。它实现了不同医疗机构的信息数据交流、利用更新及交互应用;它可提高信息的使用率,是社区卫生服务的依据、全科医疗的工具,在区域卫生信息化建设中起着重要作用。     

电子病历和传统手写病历的质量比较及评价

目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。     

智录电子病历系统录入模块的设计

本文通过分析病历资料的语言特点,独创性提出一种电子病历录入模块.通过将病历语言分解为短语,在电子病历系统中将这些短语以选项的形式呈现,医务人员通过单击选项即可完成大部份的录入工作,并实现了床旁在平板电脑上实时书写病历,极大地提高了病历书写效率、时效性及准确性.     

我国电子病案的现状及前景

目的探讨电子病案的特点作用、应用现状及发展前景,促进电子病案的应用。方法通过国内外相关文献资料,分析目前电子病案在计算机及网络技术发展中的应用状况。结果电子病案技术在我的研发和应用取得了一定的进展及成效,同时存在法律效力、标准、安全、规范等问题。结论只有加快立法,确定电子病案的法律效力,才能解决我国电子病案应用的根本问题,只有尽快制定统一标准和管理规范,才能使电子病案得到更好的应用和发展。     

数字化纸质病案管理的实现

电子病案以其书写便利、信息共享程度高、管理方便在我院普及应用。电子病案的管理方式对纸质病案管理提出了新的要求。为了有机结合电子病案的管理,只有将纸质病案数字化和电子病案管理融为一体,才能真正提高病案的管理效率和管理水平。本文从纸质病案的数字化和对电子病案管理系统的研究两个方面入手,实现了纸质病案与电子病案管理的无缝衔接。     

电子病案带来的思考

电子病案正在我国各级医院逐步推广。相对于传统的手工书写病历,电子病案有其书写方便快捷、信息传输及时安全、信息查找便捷、利于医院管理等优点,但在其应用过程中也渐显现出一些负面影响,如病案信息的真实性和准确性令人担忧,导致信息使用价值降低,耗资巨大,不利于青年医生的培养等,因此在建设和应用电子病案过程中,尚需考虑投资成本,应用科学完善的电子病案系统,循序渐进,分阶段实施,设第三方监管,保证病案信息的安全性,完善数据统计、分析功能等,以保证电子病案系统顺利开展。     

门诊电子病历系统在医院中的应用

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布,越来越多的医院使用了电子病历系统,但大部分医院只局限于使用住院电子病历,门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景,介绍了门诊电子病历特点,以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。最后对新一代门诊电子病历系统提出一些新颖的病历自动形成等功能点,门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯,贴近门诊医生看诊过程,起到对门诊医生的辅助指导作用,为门诊电子病历系统的建设和应用提供指导。     

我国电子病案建设现状浅析

电子病案是数字化医院的核心。目前我国医院电子病案的建设在门诊医师工作站、住院医师工作站、病区护士工作站、检验信息系统、医学影像处理系统等方面取得了不同程度的进展。而缺乏电子病案的标准化、缺乏资金及人才、缺乏管理规范等因素影响电子病案的发展。