护理文书与护士法律意识

《医疗事故处理条例》第十条规定“患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录单”,即护理文书可以作为护患双方在法庭上的举证的证据 ,随着各种法律制度的健全 ,病人的法律意识增强 ,其维权意识明显高于医生 ,而医生的维权意识又高于护士 ,面对证据和举证责任倒置 ,护理人员存在着明显的不适应 ,就护理文书方面主要表现在以下几点。1　护理记录不完整不及时护理记录的重要性体现在它真实地反映了医疗护理全过程。而护理记录的漏记现象使其价值大打折扣 ,如部分临时医嘱护士已执行 ,而护理记录却无任何体现 ,青光眼患者要求测眼压而记录单上却…     

100份护理文书的缺陷原因分析与对策

随着医疗纠纷案件举证责任倒置以及新的《医疗事故处理条例》等法律、法规的实施，医患双方法律意识和维权意识日益增强，医疗护理纠纷呈明显上升趋势。护理文书是具有法律意义的原始文件依据，特别是涉及到医疗纠纷案件时，它是支持医院、医生、护士公正的评价事实的最关键的证据。为进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，通过组织护士长每周深入科室抽查病历，查对患者，分析缺陷原因，提出对策。现报告如下。     

新形势下县级医院护理文书的质量管理

随着社会的进步以及广大患者维权意识的增强,特别是“举证倒置”及《医疗事故处理条例》实施之后,医疗卫生环境在某种程度上成为一个法制化的环境,在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗、农村合作医疗付费时的凭证作用日益突出。因此,如何做好县级医院护理文书质控管理,保证护理质量与护理安全,是每位护理管理者所面临的问题。为适应新形势,结合我院情况谈谈护理文书的质量管理。     

规范护理文书预防医疗纠纷

随着社会的发展，国家普及法律教育工作的深入，2002年9月1日国务院颁布的行政法规《医疗事故处理条例》开始实施。对于医疗机构和患者二者之间关系来讲，患者对医院的服务要求越来越高，维权意识越来越强，表现为医疗纠纷的发生率呈明显上升趋势。作为医疗服务机构重要组成部分的护理工作人员与患者及法律密切相关。《医疗事故处理条例》第二章第十条明确规定患者有权复印的护理文书有：体温单、医嘱单、护理记录等资料。当患者要求封存病历后，这些护理文书将成为法律上的有效物证，因此，每个护理人员都必须及时、准确、完整、简要、清晰地记录护理文书，与医疗文书保持一致，并妥善保管，以保持其原始性、正确性和完整性。严格执行规章制度，才能有效避免医疗纠纷。以下从几个方面介绍规范护理文书的要求。     

护理文书中潜在的证据问题

<正>证据是证明(案件)事实的依据,证据问题是诉讼的核心问题,全部诉讼活动实际上都是围绕证据的搜集和运用进行。护理文书包括了体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、     

498份死亡病案护理文书质量分析

通过对498份死亡病历护理文书的统计分析,旨在提高护理人员维权意识及加强病案书写的规范化教育,减少医疗护理纠纷的发生.     

护理文书书写和管理质量在防范护患纠纷中的作用分析

护理文书是患者治疗过程中最直接的观察和记录,也是支持医院、医生、护士评价事实的关键证据和重要法律依据。随着我国法制建设的日趋完善和人们法律意识的不断增强,护理文书在医疗纠纷中的地位越来越重要。分析护理文书中潜在的法律责任,加强对护理文书的认识,提高规范护理文书书写内容和环节质控,提高护士法律意识和责任心,加强医护之间的交流和沟通,对有效防范护患纠纷有重要意义。     

浅析提高护理文书管理质量对预防纠纷发生的思考

目的:探讨护理文书管理质量对预防护患纠纷发生的作用和思考。方法:分析护理文书记录中存在的潜在纠纷问题。结果:护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的作用。结论:加强护理记录的每项内容、各个环节的质量管理,注意护理文书的书写细节,做到客观、真实、准确、及时、完整,从而为医院、医生、护士评价事实提供关键证据和法律依据,促进医院健康发展。     

病房护理文书的常见问题和应对措施探析

护理文书作为病案资料具有重要的作用,护理文书中既对患者的病情变化及治疗情况作了如实反映,同时也可以作为直接证据为日后的医患纠纷提供帮助。护理文书中存在的一般常见问题主要表现在体温单、医嘱单、护理计划单和护理记录等方面的填写不规范、不连续和缺乏客观性。造成护理文书缺陷的原因是护士对法律认识不够,自我保护意识淡薄、对护理记录书写的重视度不够、护士综合素质较低、护理工作量大人员不足以及患者及其家属对护士缺乏信任感。避免护理文书缺陷的有关对策是提高护理人员法律意识、提高护士综合素质,积极组织护理人员参加各种学习和积极组织和参与护理文书书写的培训,并注重建立良好的护患关系。     

规范文书管理 防范护理纠纷

随着法律制度的健全、完善和普及,人们的法律观念和维权意识不断增强,患者对医院护理服务质量提出了更高的要求。为了保障医疗安全,保护医患双方的合法权益,强化护理文书法律意识教育,健全质控网络,实施三级监控,有效提高护理文书书写质量,增强护理人员的法律意识及对记录质量的重视程度,可有效防范护理纠纷。     

加强护理病历质量管理，减少医疗纠纷

卫生部<医疗事故处理条例>、最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>实施以来,人们的法制观念、维权意识明显提高,患者的维权诉讼也明显增多.     

设立护理文书骨干对提升护理文书质量的作用

目的：探索设立护理文书骨干对提升护理文书书写质量的作用。方法：制定护理文书骨干护士资格和职责,选拔并培训护理文书骨干护士,由骨干护士对科内护士进行培训、指导、帮助、监督、检查、考核护理文书质量。采用本院自制的护理质量控制检查记录单,每月抽查护士护理文书书写质量,比较设立护理文书骨干护士前后护理文书书写质量的差异。结果：设立护理文书骨干护士后护士护理文书书写质量在体温单、医嘱单、重症护理记录单方面的书写质量明显提高（均P〈0．05）。结论：设立护理文书骨干护士,发挥护理文书骨干护士的优势,培训指导和监督检查,推进护理文书规范的普及,提高护士护理文书书写质量。     

提高护理文书书写质量的对策研究

护理文书是医院和患者的重要档案资料,不仅为医疗、护理、教学、科研、管理提供了宝贵资料,也是结算收费的依据和处理医疗纠纷的法律证据[1].护理文书书写质量反映了护患沟通、护理质量和护理管理水平的高低.如何提高护理文书书写质量,保障医疗安全,是当前护理管理工作中需要解决的关键问题.本院护理部一直重视护理文书的书写质量,针对本院2007年护理文书抽样检查中存在的问题,在2008年开展了提高护理文书书写质量的具体对策研究,通过这些对策的实施,明显提高了护理文书书写质量.     

新上岗护士在护理记录中存在问题的原因分析与对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员在医疗活动中观察病情、采取措施、执行医嘱的资料,是客观反映病人病情变化的最详细的资料,是医生调整治疗方案的重要参考依据,是发生医疗纠纷时举证的有力证据,因此护理文书要求及时、真实、完整、准确、科学的记录.现将我科2010年至2011年新上岗护士在护理记录中出现的问题的原因分析及对策报告如下.     

持续改进在护理文书三级质控中的应用

目的：探讨提高病区护理文书质控的方法,进一步提高护理文书书写质量。方法：采用2009年3月～2010年8月进行三级护理文书质控的归档病历中随机抽取300份作为观察组,2009年3月以前进行传统方法质控的归档病历中随机抽取300份作为对照组,对两组病历的基本要求、体温单、医嘱单、首次护理记录单、护理记录单等5项内容缺陷进行分析比较。结果：观察组缺陷明显少于对照组,差异有统计意义（P〈0．05）。结论：护理文书的三级质控,能够有效的提高护理文书的质量,避免因护理文书写引起的法律纠纷,是质量管理在护理文书管理中的具体应用,是对护理文书质量实行持续改进的有效方法。     

护理文书安全隐患分析与防范措施

护理是一项高技术、高风险的服务工作,护理安全是保证护理质量的基础。护理文书是病人在整个治疗过程中护理行为的全面记载,是医疗费用计算的依据之一,也是医疗诉讼行为的重要证据之一。它不但要求字迹清楚、文字美观、规范,更主要的是内容全面、重点突出、组织有序。现将2004年4月~2005年5月随机抽取的我院各类护理文书200份中普遍存在的问题进行分析,并探讨干预措施,以便今后进一步提高整体护理工作质量。1方法与内容采取随机抽取方法,调阅我院各类护理文书200份,根据《病历书写规范(试行)》的要求,对体温单、护理计划单、病室交班报告和…     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

应用PDA对体温单与护理文书书写质量的影响

目的探讨移动护理信息系统(personal digital assistant,PDA)在体温单与护理文书书写质量中的应用效果。方法选择2017年8月至2017年12月在本科住院治疗≥3d应用PDA的300例患者的护理文书为观察组,2017年1月至2017年5月未使用PDA的300例住院≥3d患者的护理文书为对照组,比较分析两组体温单、住院患者首次评估单、护理记录单等书写质量的差异及护士对护理文书书写的满意度。结果观察组中护理文书书写质量较对照组高,体温单与住院患者首次评估单、护理记录单中漏项均比对照组少;护士对护理文书书写的满意度更高,两组对比,结果存在统计学上的差异性(P0.05)。结论 PDA的应用,为临床护理工作带来了极大的便利,有效促进了护理文书书写质量的改善,护理工作效率以及护士对护理文书书写满意度的提升,在信息时代下的临床护理工作中有积极意义,值得应用推广。     

护理文书书写中存在问题的原因分析及对策

护理文件书写质量反映医院护理质量管理水平。作为病历的一个重要组成部分—护理文件,是护士对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。它包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、危重患者护理记录单等。医院质管办加强了对护理文书书写质量的监督和质控。     

护理文书书写质量分析(附400份护理文书检查结果)

护理文书书写质量分析（附４００份护理文书检查结果）张富娟乌鲁木齐铁路中心医院乌鲁木齐８３００１１护理文书包括体温单、长期及临时医嘱单、交班报告、特护记录和护理病厉。护理文书书写是对病员在住院期间的检查、治疗、护理以及临床观察的重要记载，它是供医护人员...