规范住院病历表格管理的做法与思考

根据国家卫生部要求,制定并实施住院病历表格管理制度,对其使用与废除、内容与格式、纸张与印制等工作进行规范,使住院病历表格更加统一,增强了住院病历的法律效力,为实施电子病历打下了基础。     

关于规范病案纸张规格的探讨

国内医疗机构住院病案中纸张规格多沿用传统习惯,以A4标准纸张为主,又同时存在部分非标准规格纸张,直接影响病案的装订、保存和使用。规范和统一住院病案中所有纸张的规格,使住院病案更加美观,且在不增加人力成本的情况下,实现住院病案实时扫描存储,方便医务人员和患者对病案的使用。     

病案表格的设计与管理

一份设计合理的病案表格是保证病案质量的前提和基础。随着临床医学的发展,临床工作方法流程发生了一些变化,病案管理者必须依据临床工作的新特点不断改进和完善病案表格的格式和内容,同时病案表格在设计上还需要满足当前“举证责任倒置”的法律要求。医院应在制度上加强病案表格的管理,使管理工作规范化,法制化。医院数字化信息系统的广泛应用对病案表格管理提出了更高的要求,病案管理者必须依据新形式、新特点探索新的病案表格管理模式。     

《病历书写基本规范》新旧比较

通过对《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范（试行）》的对比分析,归纳出《病历书写基本规范》的主要变化,其在要求上更加详细;对时间、手术安全、知情同意书等要求更加规范;同时提出了计算机打印病案的要求等。内容更具科学性、规范性和指导性,操作性也更强,进一步强化了病历的法律效力。通过分析对比,找出共性与特性内容,使医师更快掌握新规范。     

目前我国病案存储模式现状分析

通过文献综述法归纳出目前我国常用有4种病案存储模式,纸质病案存储模式、扫描病案存储模式、微缩胶片病案存储模式、电子病历无纸化归档系统存储模式.纸质病案查阅方便、资料完整、有法律效力,但不能无限期保存,储存空间需求大.扫描病案以影像照片格式保存,能够保持病案原貌、无法律效力、方便复印、实现网络查阅,但无法实现统计、阅读速...     

住院证如何留“证”的探讨

为了适应<医疗事故处理条例>实施的新形势,把病历书写与病案管理纳入科学化和法制化管理的轨道,江苏省卫生厅委托江苏省医院管理学会对<病历书写规范>进行了第三次修订,并四次出版.这对统一病历格式、规范书写要求、提高书写质量和医务人员的业务水平、加强医疗质量控制都起到了积极作用.但这四版的规范对"住院证"只是在住院病案首页(表格式记录式样)中以小字样用括号以"粘贴住院证处"的方式提及,而住院证的式样及如何填写都未详细介绍.住院证是门诊医师与住院处及病区联系的重要文字材料,而且在<身份证法>出台后医务人员无权要求患方出示身份证,只能请患方予以配合,这对患者身份真实性的核对增加了很大的难度.如何让病人的基本信息在病案中得到保存,以便起到留下具有法律效力的"证"的作用,是本文探讨的重点.     

我国电子病案的现状及前景

目的探讨电子病案的特点作用、应用现状及发展前景,促进电子病案的应用。方法通过国内外相关文献资料,分析目前电子病案在计算机及网络技术发展中的应用状况。结果电子病案技术在我的研发和应用取得了一定的进展及成效,同时存在法律效力、标准、安全、规范等问题。结论只有加快立法,确定电子病案的法律效力,才能解决我国电子病案应用的根本问题,只有尽快制定统一标准和管理规范,才能使电子病案得到更好的应用和发展。     

从病案中的质量问题看医务人员风险防范意识

病案质量是医疗质量控制的重要内容,既反映一所医院病案管理水平及服务水平,也反映医务人员的医疗水平和个人素质。文中针对目前病案存在书写不规范、项目不完整、内容不真实、记录不及时等缺乏法律效力的质量问题,认为加强风险防范教育是提高病案质量的前提,落实三级责任制是提高病案质量的关键,夯实业务素质是提高病案质量的基础,完善质量监管是提高病案质量的保证。     

电子病案的法律效力及推广初探

随着信息产业、电子计算机、网络技术和记录载体的飞速发展,电子病案应运而生。电子病案具有许多纸张病案不具备的优越性,但目前并未被国家的相关法律所认可。现就电子病案的法律效力及推广问题探讨如下: 一、病案的重要性 病案不仅是医疗、教学、科研的信息源,而且是疾病诊疗、预防、卫生保健、医疗保险、医院管理、处理医疗纠纷、人身伤害、刑事诉讼中具有重要法律     

中医临证病案规范化源流探析

中医医案起源很早。西汉淳于意的诊籍是现存最早有实际内容的医案。明代韩懋首先提出脉式要“六法必书”,开中医临证病案规范化之先河;后吴崑、喻昌、李彦贞、何廉臣等医家对病案格式进行了补充、调整、改变。新中国成立后,病案格式经过多次修订,形成了全国统一规范。实际上临证病案与医案的不同,现代病历在反映中医思维过程和体现中医辨证论治精髓方面存在欠缺。探析中医临证病案规范化的源流,对完善当今病历格式有重要借鉴意义。     

基于MongoDB的EHR存储方案研究与设计

随着我国医改的推进,卫生信息化建设发展迅速。居民电子健康档案是提高医疗服务质量,降低医疗费用,实现医疗资源均等化的重要技术手段。CDA是用于居民电子健康档案、实现医疗信息存储和交换的国际标准。CDA采用XML格式,数据内容具有半结构化特征。MongoDB是面向非结构化数据的文档型数据库,是NoSQL的典型代表,具有扩展性强、无模式、高性能、易管理等优势。结合CDA文档特点和MongoDB优势,设计并实现了基于MongoDB的CDA存储方案,并通过与NativeXML数据库——BaseX对比进行性能分析,发现其具有更高的存储效率和查询速度。该方案可用于区域卫生信息平台中居民电子健康档案的存储和检索。     

1144份住院病案终末质量监控

目的探讨病案终末质控方法在病案质控中的重要作用。方法以病案书写规范为标准,对1144份病案进行检查、分析缺陷。结果缺陷病历共214份,共365个缺陷项次,总缺陷病历率18.7%,并根据大项、小项、专业缺陷发生情况,制定系列对策。结论病案终末质控的重要性并不是对病案的返修,而是查找病案缺陷的根本原因,持续改进病案质量。     

未归集到电子病历系统中的纸质病案的管理

在电子病历系统的应用过程中,仍然有未归集到电子病历系统中的纸质病案的存在,常见的不能直接归入电子病历系统的纸质病案主要是知情同意签字单、特殊的检查报告单、高值耗材条码粘贴记录单等,这些不论是患者的后续医疗,还是法律作用,都是非常重要的病案资料。对于这部分未能直接归入电子病历系统的病案资料,医院制定相应的管理制度,根据实际情况列出纸质病案清单,便于病案归档时的核对,病房医护人员注意纸质病历的保存和管理,病案科对于收回的纸质病案进行核对、整理、数字化、装订、入库保存,复印借阅按照规定执行。将未能归集到电子病历系统中的纸质病案进行数字化,常采用扫描的方法,形成图像文件,再转换成标准的FDP格式,存储到病案服务器中,与电子病历系统对接,形成一份完整的电子病案资料。以达到病案归档的完整性,便于信息利用。     

儿科住院病历质量缺陷分析

目的：进一步提高儿科住院病历书写质量,保障儿科诊疗质量与安全。方法：统计分析2011年10月-2013年6月本院共计1059份儿科住院病历的质控资料;将病历质量缺陷归分为两类：一类为规范规制类缺陷;一类为内涵质量缺陷;总结并分析病历中凸显的质量缺陷问题,结果：1059份儿科住院病历质控结果凸显病历内涵质量缺陷,与规范规制缺陷比较有统计学意义（P〈0.01）。结论：儿科病历书写在格式规范、规制上很快符合《病历书写基本规范》要求,但内涵质量并不同步提高;实现儿科病历质量持续改进,需进一步加强质量管理措施。     

DICOM技术在PACS系统中的应用综述

PACS是当代医院信息化高速发展的重要环节,而DICOM又是PACS中医学图像格式和传输医学图像协议的标准。阐述基于DICOM标准的PACS系统的国内外发展现状,并对PACS系统按其应用分类进行了详细阐述,并分类研究了DICOM在PACS中的应用,同时论述了DICOM在PACS中的长远展望。     

研讨《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》

执行《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》均涉及到医疗机构的病案资料,因此有必要对两者中有关病案资料的内容进行深入研讨。分别讨论其共同认定的病案资料内容、病案资料管理、病历书写的注意事项、病案资料的作用、病历书写的时间概念、以及在赔偿、处罚条款中有关病案资料的项目。     

L7的现状、应用与进展

HL7是实现电子病历互连互通、互操作性最重要的信息交换内容和格式的标准。经过20年的发展,目前已成为一个广泛覆盖、普遍应用的世界性标准集,并部分地被美国官方选择为医疗卫生信息交换的强制性标准。对HL7的发展与进展进行一综述,概要但准确地给h~HL7在各领域的新进展,包括HL7与MeaningfulUse的关系、HL7与医疗质量、Infobutten、FHIR、CCDA,也简要介绍THL7的发展历程、知识产权的新政策以及开发应用HL7标准的常用工具。对HL7有一个全面、正确的轮廓性了解,对于当今我国电子病历与区域卫生信息化的健康发展,十分必要和有益。     

CEBX技术在区域电子病历平台上的设计与研究简

区域电子病历专用文件系统（EMRMS）平台是基于结构化版式文件处理技术（CEBX）版式文件为核心,结合电子签章、时间戳、CA验证等当今先进的密码和信息安全技术,设计和构建的市级区域电子病历专用文件系统管理平台。该项目研究了构建区域电子病历基础数据库平台的解决方案和标准体系及安全架构,积极探索了医疗电子档案的可视化技术与医疗数据挖掘法相结合的新途径。     

Computer-based case tracing (COMTRAC).

To assist clinical assessment and decision making, a computer-based system has been developed to organize key data of individual medical records and display these data in a standard graphic format for each disease. A program for multiple myeloma has been completed and 150 case records entered. The data accessed by computer-based case tracing on all cases of a particular disease are available for cumulative and comparative analyses of different therapeutic regimens.     

纸质病案数字化的实施与应用

目的探讨纸质病案的现代化管理方法。方法借助于影像系统将纸质病案转化为电子文件形式,并建立相应的检索系统。结果纸质病案的数字化达到了预期效果,改变了原有的病案管理模式,提高了工作效率。结论影像处理是纸质病案电子化的较好手段,便于与未来的电子病案系统整合,达成真正意义上的病案现代化管理。