新的治疗模式下胰腺坏死组织感染开腹手术指征和时机的思考

虽然胰腺坏死组织感染（IPN）的治疗模式经历了从开腹手术到微创引流的历史性转变,但国内外指南中依然不否认开腹手术在IPN治疗中的作用和地位。如何合理把握开腹手术的指征和时机,使IPN患者最大化的临床获益,仍然是重症急性胰腺炎多学科团队面临的关键问题。笔者将结合当前的研究进展,对新的治疗模式下IPN开腹手术的指征和时机进行具体阐述,并就升阶梯引流模式的流程再造实践进行探讨。     

感染性胰腺坏死处理方式的选择：外科清创还是内镜引流？

感染性胰腺坏死(IPN)是导致急性胰腺炎预后不佳的重要原因, 其病情错综复杂, 转归预后难以预测。外科手术是治疗IPN的主要方式, 创伤递升式治疗是目前治疗IPN的主流模式。在微创外科时代, 随着内镜技术的发展, 全程内镜式阶段化治疗IPN已取得良好效果。然而, 外科清创与内镜引流治疗IPN孰优孰劣尚存争议, 具体适用范围及其干预时机亦未达成共识。本文旨在探讨外科清创与内镜引流治疗IPN的方式、指征与时机, 并阐释二者在临床实践中的选择策略, 以期制定个体化治疗方案, 实施精准化微创干预, 改善患者预后。     

重症急性胰腺炎并发胰腺感染坏死和胰腺脓肿的诊断和治疗

目的探讨胰腺感染坏死（IPN）和胰腺脓肿（PA）的诊断和治疗。方法对1990年1月至2003年4月收治的33例IPN和6例PA的诊断和治疗效果进行回顾性分析。结果33例IPN患者,28例行开腹清创引流,5例行经后腹膜途径清创引流,1例因为合并腹腔间隔室综合征和多脏器功能衰竭死亡,2例合并胰瘘、肠瘘,出血死亡,30例痊愈出院。6例PA患者,4例行经皮穿刺抽吸置管引流,后因引流不畅中转开腹,2例直接行脓肿切开引流,6例患者均痊愈出院。结论B超和CT联合检查和动态观察,对诊断IPN和PA有重要价值;对于IPN,应采取延迟手术干预的策略;对于PA,应行脓肿切开引流。     

外科升阶梯治疗重症急性胰腺炎合并胰周感染坏死的疗效：附34例报告

背景与目的 目前,以经皮穿刺置管引流为基础的外科升阶梯治疗已成为重症急性胰腺炎（SAP）合并胰周感染性坏死（IPN）主要治疗策略,但如何把握外科手术的指征和时机等方面仍值得探讨,本文分析34例SAP合并IPN患者的治疗经过,探讨外科升阶梯治疗SAP合并IPN的临床效果并总结相关经验。方法 回顾性分析本院2017年1月—2019年6月收治的34例运用外科升阶梯方法治疗的SAP合并IPN患者临床资料。结果 所有患者均行B超引导下脓肿穿刺置管引流,生理盐水1 000~3 000 mL/d经引流管反复冲洗,5~7 d复查1次CT;28例复查CT提示IPN残留,分别行小切口联合肾镜IPN清除或开腹扩大切口清除脓肿,术毕胰周放置多根腹腔引流管引流。34例均顺利康复。术后随访5~30个月,均复查CT提示脓肿均缩小或消失,引流管逐步拔除。结论 外科升阶梯治疗SAP合并IPN效果明显,推荐广泛使用,但针对不同患者仍需采取个体化措施,及选择适当的干预时机,以求达到最好的效果。     

感染性胰腺坏死的外科治疗与耐碳青霉烯肠杆菌感染情况分析

目的:探讨感染性胰腺坏死(IPN)的外科治疗策略与耐碳青霉烯肠杆菌(CRE)感染情况。方法:回顾2010年1月—2017年9月间中南大学湘雅医院胰胆外科收治的118例IPN患者资料,并重点对CRE感染的病例进行分析。结果:全组118例IPN患者(3例未行外科治疗)外科干预总次数为328次,平均2.77次/例,病死率20.3%(24/118),其中出现血流感染的患者的病死率明显高于非血流感染患者[(39.5%(17/43)vs.9.0%(7/75),P0.001]。31例(26.3%)CRE感染的IPN患者外科干预总次数为100次,平均3.22次/例,其中27例采取升阶梯治疗策略,4例采取降阶梯治疗策略,病死率为32.3%(10/31)。与较非CRE感染的IPN患者比较,CRE感染的IPN患者急性胰腺炎严重程度升高、病死率增加、ICU住院时间延长(均P0.05)。此外,8年间IPN患者病死率逐渐下降,但CRE感染的比例近4年明显升高。结论:IPN目前仍主要依靠外科治疗;CRE感染已成为IPN的主流病原菌,且与危重症的病死率密切相关;升阶梯治疗策略正成为CRE感染IPN的主流外科治疗策略。     

开放胰腺坏死组织清除术治疗感染性胰腺坏死的适应证及临床价值分析

背景与目的:随着近年来重症医学的进步、外科治疗理念和治疗手段的更新,各类微创升阶梯技术逐渐成为治疗感染性胰腺坏死(IPN)的主流手段。然而,传统的开放胰腺坏死组织清除术(OPN)仍占据着不可替代的地位。本研究旨在探讨微创时代下OPN治疗IPN的新特点及临床价值。方法:回顾2014年1月—2019年5月间中南大学湘雅医院连续收治的140例IPN患者,其中24例行OPN,116例行单纯微创治疗,重点对其中24例行OPN治疗的IPN患者的临床特点、手术时机、指针、方法及结局进行分析。全组IPN患者均遵循延迟外科干预的治疗原则,对于抗生素治疗无效的IPN,尽量保守治疗延迟至起病3～4周,待胰腺坏死充分包裹、液化后行外科干预。结果:24例OPN手术指征或原因包括无PCD穿刺路径1例(4.2%)、主动OPN 5例(20.8%)、微创手术无法控制的感染6例(25.0%)、合并严重并发症9例(37.5%)、外院已行腹腔开放感染仍无法控制3例(12.5%)。所有OPN患者均合并严重的腹膜后及血流感染,其中79.2%(19/24)为多重耐药菌感染,58.3%(14/24)合并血流感染,29.2%(7/24)合并胰周真菌感染,4.2%(1/24)合并真菌血症;肺炎克雷伯杆菌为最常见的胰周分离菌。与行单纯微创手术患者比较,行OPN患者重症比例高(87.5% vs.63.8%),平均ICU住院时间延长(26.9 d vs.17.7 d),干预后平均住院时间缩短(24.1 d vs.42.9 d)、病死率增高(45.8% vs.20.7%),差异均有统计学意义(均P0.05);其他一般资料、手术距离起病的平均时间、术后主要并发症(出血、肠瘘、胰瘘)均无统计学差异(均P0.05)。OPN患者术后主要死因包括感染性休克5例(45.5%)和失血性休克6例(54.5%)。结论:OPN在IPN的治疗中仍然占据着不可替代的地位,甚至有时候是唯一能够挽救患者生命的手段。在微创治疗的新的时代背景之下,合理选择OPN的适应证和手术时机,对于进一步改善重症胰腺炎的预后具有重要的意义。     

感染性胰腺坏死手术治疗的时机与策略

感染性胰腺坏死(IPN)是造成急性胰腺炎病人器官功能衰竭及死亡的重要原因,手术是治疗IPN的重要手段。随着循证医学的发展,越来越多的高质量研究为胰腺坏死组织清除术提供了证据,也改变了传统IPN治疗模式。在微创外科时代,是否仍应坚持“延迟手术”及如何实现“延迟手术”成为IPN治疗的研究热点。创伤递进式策略并非所有IPN病人的最佳治疗方案,需积极探索其替代方案,外科开放手术、外科微创手术、内镜下胰腺坏死组织清除术的具体适用范围及优缺点在学界仍未达成共识。目前,个体化、多学科化及微创化的IPN治疗仍是发展主流。笔者探讨IPN手术治疗的时机与策略,以期为临床实践提供理论依据。     

重症急性胰腺炎胰腺坏死组织感染开放手术要点

胰腺坏死组织感染(IPN)是目前重症急性胰腺炎(SAP)治疗的瓶颈问题。近年来,微创引流已成为IPN治疗的首选,但开放手术仍然是“step-up”治疗模式的重要组成部分。在新的治疗模式下,不仅开放手术的指征和时机应有新的认识和变化,开放手术的操作过程也应与时俱进。新的治疗模式下IPN开放手术建议遵循“三个尽量不”原则:(1)尽量不干扰结肠下区腹膜腔。(2)尽量不做附加手术,简化手术操作。(3)尽量不指望首次手术完全清除干净。     

微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术治疗感染性胰腺坏死18例疗效分析

目的 观察微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术（MARPN）治疗感染性胰腺坏死（IPN）的临床疗效并总结经验。方法 回顾性分析2013年9月至2016年7月中南大学湘雅医院收治的18例采用MARPN治疗的IPN病人的临床资料,其中15例行经皮穿刺引流术+MARPN,3例为开放手术+MARPN。结果 18例病人胰周引流液培养结果均为多重病原菌感染。15例（83.3%）行MARPN后脓毒症完全逆转痊愈出院,1例因并发出血和肠瘘中转开放手术。术后发生胰瘘7例（38.9%）、肠瘘5例（27.8%）、出血2例（11.1%）。3例（16.7%）病人因继发出血或肠瘘,最终导致多器官功能衰竭而死亡。结论 采用以MARPN为重要方式的升阶梯或降阶梯治疗方案是治疗IPN的有效策略。     

美国胃肠病协会关于急性胰腺炎胰腺坏死处理临床实践专家共识更新解读

美国胃肠病协会（AGA）于2019年8月在Gastroenterology（《胃肠病学》）杂志上发表了针对胰腺坏死处理的临床实践专家共识的更新，归纳并总结了当前的临床证据与专家意见，旨在为胰腺坏死这一复杂临床情况的最佳干预提供指导建议。近年来，随着临床实践的不断深入，急性胰腺炎胰腺坏死的处理经历了较大的变革。从一开始的以手术为主的清创策略过渡到现阶段较为成熟的升阶梯治疗模式。针对胰腺坏死的治疗主要包含两个方面：非手术治疗和有创干预。其中，非手术治疗主要包括抗菌治疗和营养支持等。一旦坏死组织发生感染或无菌性坏死使病人产生显著临床症状，提示有强烈干预指征时，此时更多地依赖于有创干预。升阶梯治疗模式的主要内容为：以经皮引流或透壁内镜引流为首要手段，对于引流无法处理的大量固体坏死，可进行经皮微创或经内镜下坏死清除，若微创手段干预无效可进行开放手术清创。关于选择经皮微创阶梯治疗还是经内镜阶梯治疗，目前尚无研究显示两者之间对病死率等主要临床结局产生影响，不同治疗中心可根据各中心的专业特长和医疗资源，合理选择治疗方案。     

腹腔镜辅助经网膜囊胰腺坏死组织清除治疗感染性胰腺坏死疗效分析

目的 评价“一步法”腹腔镜辅助经网膜囊胰腺坏死组织清除（LATLSD）治疗胰周感染性胰腺坏死（IPN）的疗效。方法 回顾性分析2014年6月至2017年8月首都医科大学宣武医院普通外科实施LATLSD治疗的35例IPN病人资料,所有病例坏死积液均集中于胰周区域。观察术后24 h及术后1周生命体征及炎症指标。结果 35例病人均成功进行手术,初次手术时间为（78.9±25.3）min,出血量为20（10～600）ml,初次手术引流管数量为（3.8±1.0）根。平均手术次数（2.3±1.6）次。平均住院时间为（44. 8±32.2）d。34例（97.1%）病人脓液细菌培养结果阳性。手术并发症发生率为17.1%（6/35）,其中新发器官功能障碍4例（1例同时发生腹腔出血）,胃漏、结肠漏各1例;发生Clavien-Dindo Ⅲ级及以上并发症5例（14.3%）。病死率为5.7%（2/35）,治疗成功率为94.3%。病人术后24 h白细胞水平较术前显著下降［（10.6±6.6）×109/L vs. (12.6±6.3)×109/L,P<0.01］,而各项生命体征及炎症指标（白细胞总数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白、降钙素原、白介素-6）在术后1周显著好转。结论 “一步法”LATLSD治疗胰周IPN安全、有效。     

双套管治疗坏死性胰腺炎的护理策略及疗效

<正>急性重症胰腺炎是常见的消化系统疾病,20%~30%的病例出现胰腺坏死、感染,而感染坏死性胰腺炎的死亡率达30%。对于急性重症胰腺炎的外科干预时机及措施仍存有一定争议。"Step-up"治疗策略已获得普遍认可,能有效改善患者预后~([1])。此策略先通过经皮穿刺引流感染灶,目的在于减轻全身性感染表现,延迟甚至避免手术。如果病情未改善     

重症急性胰腺炎并发胰腺脓肿和胰腺坏死的外科治疗

目的：探讨重症急性胰腺炎并发感染性胰腺炎坏死（IPN）和胰腺脓肿（PA）的外科治疗。方法：12例IPN和3例PA病人均采取手术方法治疗,清除胰腺脓肿,坏死组织和胰腺周围坏死组织,并行腹腔灌洗和引流。结果：11例IPN病人和3例PA病人痊愈出院,1例IPN历经4次手术并发腰椎感染和骨质破坏,另1例IPN痊愈后1年又复发,已经2次手术,现正在恢复中,结果：IPN和PA是重症急性胰腺炎的最严重并发症,影像学检查显示胰腺或周围存在难消退的积液时,应积极行手术治疗,彻底清除感染坏死组织并加局部灌洗和引流。     

主动经皮穿刺置管引流感染性坏死组织对重症急性胰腺炎病人转归的影响

目的 探讨主动经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage, PCD)用于治疗感染坏死性胰腺炎(infected pancreatic necrosis, IPN)的临床疗效。方法 2019年7月～2020年10月间，我院收治的行主动PCD治疗的IPN病人21例(主动PCD组),2017年1月～2019年3月接受升阶梯治疗的病人53例(升阶梯组)。总结治疗效果，随访并评估存活病人的生存质量。结果 主动PCD组病人置入了更多引流管，有更多的病人在治疗中增加了引流管，而且置入的引流管尺寸明显大于升阶梯组，差异有统计学意义(P<0.05)。升阶梯组病人住院时间更长，需重症护理病人数更多，引流管持续引流的时间更长，差异有统计学意义(P<0.05)。两组死亡率和手术率比较，差异无统计学意义。结论 主动PCD治疗可缩短住院时间，可有效治疗IPN。     

创伤递升式分阶段治疗感染性胰腺坏死再认识

创伤递升式分阶段治疗(step-up approach)是目前治疗感染性胰腺坏死(IPN)的重要模式之一,已获得多个指南的肯定与推荐.然而,IPN病情的复杂性与多变性决定了其治疗不能采用同一种策略.对于部分须进行外科干预的病人,应跨越传统的递升式策略,采取“step-jump”或“一步法”等跨阶梯治疗策略提前干预.同时...     

重症急性胰腺炎合并非感染性胰腺坏死手术时机的选择

目的 探讨急性胰腺炎合并无明显感染征象的胰腺坏死的手术时机。方法 回顾分析27例坏死性胰腺炎术中所见及病理改变。结果 发病3周内行手术治疗的6例患者，见坏死胰腺与未坏死胰腺组织之间分界不十分清楚；腹腔内粘连严重，水肿明显，均未合并感染。发病后3～4周行手术治疗的14例患者，9例坏死胰腺与周围未坏死胰腺组织之间分界清楚，无明显感染征象，大网膜及横结肠系膜与胰床粘连明显；3例有程度不一的胰腺坏死情况；另2例胰腺坏死合并感染。其余7例患者分别于发病后5～7周施行手术，其中3例发现胰腺坏死区域有不同程度的坏死感染，甚至形成局部胰腺脓肿；周围脂肪组织及肠系膜根部脂肪组织大片坏死。结论 坏死性胰腺炎胰腺坏死组织清除术宜在发病3～4周施行；发病3周内手术，坏死组织与未坏死组织尚未完全分离，术中易出血，增加手术难度和再次手术的机会；发病5周以上手术，坏死组织多已合并感染，腹腔内感染严重，需再次手术甚至多次手术。     

电极片定位超声引导下经皮穿刺置管引流治疗感染性胰腺坏死：附61例报告

目的:总结电极片定位超声引导下经皮穿刺置管引流(PCD)治疗感染性胰腺坏死(IPN)的经验。方法:回顾性分析2010年10月—2016年12月间61例采用电极片定位超声引导下PCD治疗的IPN的临床资料。结果:全组61例均顺利施行PCD。23例(37.7%)仅行PCD治疗,22例(36.1%)经PCD治疗后中转微创腹膜后入路胰腺坏死组织清除术(MARPN),16例(26.2%)患者经PCD治疗后中转开腹胰腺坏死组织清除术(OPN)。全组病死率24.6%(15/61),包括仅行PCD治疗6例、中转MARPN者4例和中转OPN者5例。PCD术后并发症36例次,包括12例次出血,15例次胰瘘,9例次肠瘘。穿刺引流液培养结果包括单菌种感染19例(31.1%)和多重感染42例(68.9%),其中多重耐药菌(MDRO)感染38例(62.3%)。与患者死亡有关的因素包括2012版急性胰腺炎严重程度分级、外科干预后脓毒症是否逆转、穿刺并发出血以及MDRO感染(均P0.05)。结论:电极片定位超声引导下PCD是一种相对简便安全的胰周穿刺引流方法,以此为基础的"升阶梯"治疗策略是治疗IPN的有效策略。     

感染性胰腺坏死微创治疗的基本原则、方式与评价

感染性胰腺坏死(IPN)是急性胰腺炎主要的手术指征。微创清创已成为IPN的主流手术方式。IPN微创手术应针对经充分非手术治疗无效的患者施行, 优选经消化道或腹膜后入路行引流手术, 并适当清创。目前报道的视频辅助的经消化道、经腹及经腹膜后入路微创手术均能很好地控制IPN。为减少胰瘘等并发症, 外科和内镜经胃胰腺坏死组织清除可能是今后IPN治疗的发展方向。     

急性出血坏死性胰腺炎患者手术治疗意义的探讨

作者总结４年来治疗急性出血坏死性胰腺炎（ＡＨＮＰ）７０例的经验。胆源性３９例，非胆源性３９例。早期简化手术治疗１４例，非手术治疗５６例，其中中转手术１１例，手术距发病时间９～９０天，中转手术原因：坏死组织感染５例，无菌性坏死性包块引起胆道及胃肠道梗阻２例，大量胰性腹水１例，巨大假性囊肿１例，假性囊肿破裂出血２例。１１例中行坏死组织清除及外引流７例（其中３例采用多个小切口），囊肿内引流１例，囊肿外引流２例，单纯腹腔置管引流腹水１例；术后腹腔感染９例，消化道瘘１例，胰瘘６例。全组死亡３例，死亡率为４．３％。早期手术指征为诊断不明及伴有严重胆管炎；中转手术指征为：（１）坏死组织继发不可控性感染；（２）无菌性坏死性包块出现并发症；（３）胰腺假性囊肿及其并发症；（４）大量腹水经保守治疗不能控制；（５）胆源性坏死性胰腺炎治愈后应择期行胆道手术；（６）坏死性胰腺炎原因不明。     

“保胆”理念正误

胆囊切除术是公认的胆囊良性疾病的治愈手段，国内外学术界对于手术适应证和手术时机已有明确共识。近年来，“保胆手术”治疗胆囊良性疾病颇受热议，一些医生将“保护胆囊”的学术观点等同于“保留胆囊”的手术技术，这种误解可能导致病人出现差异性的预后。因此，临床医师应明晰“保护胆囊”理念与“保胆手术”的差别，对胆囊良性疾病的诊疗原则有正确的理解和应用。