10413份机打病案终末质量监控

目的分析我院机打病案的缺陷,探讨提高机打病案质量的有效方法。方法以卫生部《病案书写基本规范》为标准,对我院使用机打病案系统后9个月病案进行质量检查并作统计分析。结果在10413份终末机打病案中,缺陷病案共2718份,过分依赖书写模版,病案过于框架化,病案拷贝是存在的主要问题。结论应重视机打病案的规范化管理,加强部门之间的沟通,提高医师的思想认识,强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度方面入手提高病案质量。     

某二级中医院终末病案质量分析

目的根据某中医院机打病历缺陷问题进行分析并提出解决方案,进而提高中医病案质量。方法对2013年7月-2014年6月7271份机打病历进行质量检查,并对缺陷项进行分类统计分析。结果手术科室的病案甲级率低于内科,7271份病案缺陷率为52.4%,缺陷项目比例最高的前三位是医、护缺签字(74.96%);首页缺陷(16.85%);手术相关材料缺项漏项(10.89%)。结论加强病案培训及相关科室间协作能力,落实三级医师责任制,合理利用信息化技术,采取奖赏措施,进而提高中医病案质量。     

关于病案复制管理工作的探讨

病案复制工作是病案信息资源开发利用的最基本的一种形式,直接提供未加工的病案原件或复印件,以达到开发利用病案信息资源的目的.近年来医疗保险业的发展,病人法律意识的增强以及医疗纠纷事件的增多,病案查阅和复制的需求量也随之加在,因此制定病案复制管理工作制度,加强对病案复制工作的管理很有必要.     

病案复制避免纠纷的应对技巧

随着病案利用的范围不断扩大利用量增多,使用的对象已由医务工作者,扩展到社会各个阶层。自实施《医疗事故处理条例》以来,病案科已成为医院的一个重要的服务窗口,应运而生的复制病案中的纠纷也呈上升趋势,纠纷直接影响复制病案工作的顺利进行,这是复制病案最尴尬、最难解决的问题,现就避免纠纷的应对技巧报告如下。     

浅谈电子病案的复制问题及对策

目的探讨电子病案书写过程中存在的复制问题。方法将我院自2002年使用电子病案以来,病历终末质检过程中发现的病历复制问题做一总结。结果电子病案存在着严重的复制问题。结论限权复制,加强管理,加强医务人员的法律意识、责任意识,强化病案书写过程的环节质量管理,对复制病历制定严格惩罚制度,能减少电子病历的复制,提高病历书写质量。     

浅议病案扫描管理系统带来的高效服务

病案管理及数字化系统的应用,就是将纸质病案原件进行图像扫描,得到数字化的病案图像,使整个病案管理系统由传统的以纸质病案管理方式改变为利用现代先进技术使病案成为一种活的保存和管理,一种随时方便的利用且愈来愈能发挥其病案资料价值的管理,能为医院内部准确、及时的提供病案资料,快捷、方便地为社会各界和患者提供复印、复制和查询等服务。数字化病案管理系统在现代化医院管理中更突显它的功效。     

试论病案所有权的归属

病案中所包含的医疗信息是医院活的灵魂.病案资料是医、教、研的重要基础,是医院的三大宝库之一.随着社会的发展,人们的法律意识、保险意识的增强,人们对病案资料真实性、科学性的认识有了很大的提高,社会各方面对病案信息资料的依赖日益增强,很多事务的处理都要调阅病案,特别是在医患纠纷中,病案产生的相关问题,如病案归谁所有、病案的复制、保管、完整性等,一度成为医患双方争论的焦点.而卫生部<医疗机构病历管理规定>中明确规定了医疗机构有权保管和保存病案,患者可以复制病历,但该规定回避了病案的所有权问题.因此本文试着从以下几种说法来阐释病案所有权的归属问题.     

住院患者及家属对病案复制申请材料的认知调查

目的 分析导致病案复制不成功的原因,为提高病案复制效率提供理论依据。方法 采用问卷调查形式将2020年10月1日-2021年8月31日住院患者或其家属2310人作为调查对象,对其年龄、性别、住院科室、住院次数、文化程度以及对病案复制申请材料的知晓率和认同率进行调查,采用Excel 2013建立数据库,应用软件SPSS 22.0对数据进行百分率比较和卡方检验。结果 调查对象对复制病案需提供患者身份证原件的知晓率占47.7%,男性知晓率比女性高12.20%;21～40岁比其它年龄段人群知晓率高,占比为61.7%;文化程度高比文化程度低的人群知晓率高。内科、骨科、妇科比其它科室知晓率高,占比分别为59.7%、57.5%和70.0%。知道需要代办人身份证仅15.4%的知晓率、知道需要授权委托书仅9.1%的知晓率,各项目组知晓率之间差异的比较均有统计学意义。调查对象对提供证件认同率高达84.8%。结论调查对象对病案复制需提供的申请材料认同率较高,知晓率较低,应加强住院期间患者及其家属关于病案复制知识的宣传力度,加强重点宣教,提高病案复制效率和满意度。     

病案复印中存在的问题和改进

<正>病案是有关患者健康状况记录的资料,包括患者本人或他人对病情的主观描述和医务人员对患者的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭据。《医疗事故处理条例》第十条明确规定:患者有权复印或复制病案资料。病案资料复印以它的真实性和有效性为患者医疗报销、继续治疗、保险公司理赔提供重要依据,同时也为各级司法机关办案、解决医     

电子病案应用中存在的问题及对策

本文分析了目前医院电子病案应用中存在的问题,如电子病案资料的真实性和安全性、病案复制问题、病案书写者的真实性、书写的时效性、法律效力等进行商讨,并对医院电子病案系统的进一步发展提出对策。     

18460份计算机打印病历单项否决项目分析

目的分析计算机打印病案单项否决项目产生的原因,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》、《住院病案首页部分项目填写说明》的具体要求,对2006年1月至2011年12月18460份计算机打印病历进行终末质量控制,利用SPSS17.0统计学软件对单项否决情况进行统计分析。结果手术科室病案甲级率（89.88%）明显低于非手术科室（95.48%）（χ2=189.562,P〈0.01）,终末病案甲级率的下降有93.8%同单项否决率有关〈^Y（甲级率）=0.995-1.145X（单项否决率）,P〈0.01〉。丙级病案1199份,丙级率6.5%。结论单项否决项目的缺陷是造成病案质量下降,尤其是丙级病案产生的主要原因。应查找原因,建立有效的管理方法,减少单项否决项目的发生。     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

近3年病案利用情况的启示

本文通过某三甲医院2009年-2011年的病案利用分类情况分析（院内使用、院外使用），从中获得一些启示：病案使用趋于社会化、专业化，应强化病历书写、传递、装订、归档、提取使用、复印等环节工作流程的科学性，特别是在手工书写（或打印）和电子病历并存的现状，必须加强病案科学、规范管理，旨在防范和化解医疗纠纷隐患，确保医疗安全。     

神经外科住院病历存在的问题和改进措施

针对神经外科医师在病历书写过程出现分析问题片面、病历内涵缺乏、时限错误、内容缺项、复制黏贴错误等问题。通过强化住院医师"三基"训练,规范病历书写,突出主治医师的监管职能,加强病历质量"三级"监督、落实病历质量持续改进制度等系列措施,对规范诊疗行为,提高病历书写质量,提升病历内涵,取得了良好的效果。     

病案质量管理调查分析

目的分析病案质量缺陷,提高病案书写质量。方法抽样检查2011及2012年度存档病案600份,对病案书写格式缺陷进行统计分析并针对性的整改。结果病案书写总缺陷从2011年的753项降至2012年的321项,差异有统计学意义（P〈0．01）;其中,病案首页空项、缺页码、诊疗告知不规范、拷贝错误四项由339项降至204项,显著性差异有统计学意义（P〈0．01）。结论对病案书写格式缺陷进行针对性的整改,有助于提升病案书写的整体质量。     

电子病案应用中存在的问题与改进措施

抽查我院3年来住院电子病案,发现在复制病历、粘贴病历时出现姓名、年龄、病变部位粘贴错误;使用电子病历模版时出现同病种患者记录内容雷同;处理医嘱时间和电脑后台记录时间不一致等问题。通过对上述问题进行分析,探讨改进病案书写质量的措施。提出采取完善制度管理,上级医师对下级医师书写的病案进行审签;并组织法律法规、病历书写等相关培训;增强法律意识、加强网络建设等相应措施,准确的把握病案书写质量的各个环节,确保电子病案质量的稳定和提升。     

电子病案质控存在的问题及改进措施

通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、嗣手术期病历记录缺陷等问题,依据《病历书写基本规范》,结合电子病历书写的及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求,查找主管和客观的原因,提出病案质控要绷紧病历质量弦、落实质控责任“链条网”、盯住重点筑牢“防火墙”、构筑病案归档“高压线”、重奖惩激活内在“动力泵”等的改进措施,力争达到医疗质量管理科学、规范、安全要求。·     

医疗纠纷处理中病历封存的管理

病历封存是妥善处理医疗纠纷的一个重要环节,但实际病历封存工作中常因疏漏导致额外的医疗纠纷发生,不利于医疗纠纷的后期处理。在实际工作中做到：（1）建立纠纷病历复印绿色通道;（2）实行专人负责制完成纠纷病历的复印、封存工作。（3）封袋的书写内容使用表格式封存、启封笔录;（4）封存病历统一移交病案管理保存;（5）封存病历过程中注重与患方的沟通;（6）启封病历的管理。避免了不必要的误解和额外的纠纷发生,为医疗纠纷的解决提供准确、完整的证据。     

实时监控电子病案强化质量管理

目的加强病案质量管理.采用分时段实时监控方法,及时发现电子病案存在的缺陷,采取考评信息反馈,促进电子病案质量的提高.方法通过医院病人信息查询系统,对全院电子病案质量进行实时监控分析,了解首次病程记录、入院病历、三级检诊完成时限.结果电子病案大多存在不良拷贝、书写、打印不及时、上级医师审签时限滞后等问题.结论通过电子病案质量实时控制,可以加强病案质量环节管理,强化依法行医质量意识,为终末病案质量提高奠定基础.     

2011年某院终末病案质量统计分析

目的了解某院终末病案缺陷情况,以提高病案质量。方法对照2010年3月卫生部新颁布的《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》对某二甲医院2011年出院的全部9 435份终末病案进行质量检查,分析缺陷情况。结果甲级病案8 663份,乙级病案569份,丙级病案203份。病历资料缺失是造成病案质量重要缺陷的主要原因。外科系统病案质量较差。结论加强培训、实时监控、增强各级医师的责任心是改变目前病案质量的惟一途径。