护理文书管理与医疗纠纷防范

1 护理文书中存在的问题 1.1 护理记录相符性差。(1)医护记录不相符。如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧瞳孔对光反射消失,而在医生的记录中则是神志清楚,或者医护记录死亡时间不一致等。这些情况常常见于危重病人,由于对事物判断的不一致,医护间沟通少,护士与医生的记录就会出现差异,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣。(2)医嘱开具时间与护士执行时间不相符。医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了医嘱开     

护理文书管理与医疗纠纷防范

1 护理文书中存在的问题 1.1 护理记录相符性差医护记录不相符:如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧瞳孔对光反射消失,而在医生的记录中则是意识不清楚,或者医护记录死亡时间不一致,医护间沟通少,护士与医生的记录就会出现差异,从而使病历所具有的法律依据作用大打折扣.医嘱开具时间与护士执行时间不相符:医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间开错,护士又忽视了医嘱开出的具体时间导致与事实的不相符[1].又或是在执行临时医嘱时,护士执行签名时间和医生下达医嘱时间相隔过长,超过临时医嘱在15 min内给病人用上的要求.     

护理文书中潜在的法律问题及对策

护理文书是病案资料的组成部分之一,是临床护理内容的客观反映,真实地记录病人病情变化的观察及治疗,护理实施的过程,也是有效的法律依据。现对我院2005年1月—2005年12月护理文书中存在的问题总结如下。1问题1.1护理记录相符性差1.1.1医护记录不相符如在同一时间护士记录病人呼之不应,双侧瞳孔对光反射消失,而在医生的记录中则是意识清楚。这些情况常常见于危重病人,由于对事物判断的不一致,医护间沟通少,护士与医生的记录就会出现差异。1.1.2医嘱开具时间与护理执行时间不相符医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据,有时由于医生疏忽将时间…     

怎样避免和减少医疗纠纷

1引起医疗护理纠纷的常见原因1.1缺乏沟通1.1.1医患之间缺乏沟通。80%～90%的医疗纠纷都是由于医务人员没有与患者进行良好的沟通所引起。医生和护士必须肯花时间与患者沟通,只有了解病人的知识水平、经济状况等全面情况后,才能制定合理的治疗方案和护理计划。1.1.2医护之间缺少沟通。(1)医护记录不相符。如在同一时间内护士记录病人“呼之不应”,而医生却记录为神志清楚;护士记录的患者死亡时间与医生记录的时间不符。这样护理记录和医疗记录就存在差异,使病历应具有的法律依据作用大打折扣。(2)执行医嘱时间与下达医嘱时间不符。如患者入…     

护理工作中潜在的医疗纠纷与防范

近年来,随着我国社会经济的迅速发展,患者的法律意识的不断增强,投诉和付诸于法律的纠纷也呈上升趋势。现将护理工作中常见的潜在的医疗纠纷及防范措施报告如下。1护理工作中潜在的医疗纠纷①患者外出活动,T、P、R及大便次数不能按常规记,个别护士伪造记录。②由于医生不能及时将医嘱反馈给护士,又由于护士配置不足,医嘱开出与执行时间常不一致,服务不到位,患者不满意,常常导致护理纠纷的发生。③临床护士用药时未严格认真执行“三查、七对”制度。④由于护士书写护理记录意识不强,未能及时正确的记录,又由于医护沟通较少,很容易导致医疗…     

浅谈医护关系

医疗和护理是两个不同的学科,有着各自独立的体系。在整个医疗活动过程中,医生和护士发挥着同等重要的作用。二者是密不可分、缺一不可的。医护关系的好坏将直接影响医疗服务质量乃至病人疾病的转归。影响医护关系的因素有如下几方面。1医嘱开出时间与执行有出入如早晨医生交完班查完房1h后开出的医嘱仍记录08:00,或者护士责任心欠缺,医嘱执行不力,护士应认真核对医嘱开出的具体时间,如有出入及时指出,医生应将立即执行的医嘱传递给护士,注意时间一致。医嘱单是医疗文献,是护士实施治疗措施的依据,应不折不扣地执行,不然将会给医疗纠纷提供…     

死亡病历中护理文书存在的问题及对策

目的 提高死亡病历护理文书的书写质量,降低护士的执业风险.方法 通过对我院270份死亡病历按照<广东省病历书写规范>的要求进行对照检查和分析.结果 部分护理文书存在护理记录欠完整、医护记录死亡时间不一致、护理文书之间记录不一致、医嘱开出的时间与护士执行的时间不相符等问题.结论 应进一步强化护士的法律意识,加强医护间的沟通交流,不断提高护士综合素质,同时应强化各环节的质控,加大考核力度.     

危重患儿护理记录存在的问题与原因分析

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录。它不仅衡量护理质量,提供诊疗依据,同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法定证据。《医疗事故处理条例》第10条规定:病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。这些记录记载了病人接受治疗和护理的全过程,在医疗事故和纠纷处理中具有重要的法律意义。危重患儿护理记录从形式到内容均存在着许多问题,涉及的原因也很多,现总结如下。1存在问题1.1医护记录不一致1.1.1时间不统一医护记录时间不统一,医生开医嘱与护士…     

护理记录常见问题与对策

1．1 医护记录不一致由于护理记录工作不到位，对患的病情观察不严密，记录不严谨，致使医护记录不一致，患出现病情变化，医生未及时给予处理，护理人员无法记录，医护之间缺乏沟通，导致病情变化的时间，用药时间，抢救时间，开具医嘱的时间不一致等。     

医护联合入院评估模式在普外科的应用

[目的]探讨医护联合入院评估模式在普外科的应用效果。[方法]某三级甲等医院普外科2个病区自2015年6月—2016年3月分别采用传统的入院评估方法(对照组)、医护联合入院评估模式(观察组)收集病人相关病史资料,比较两组医护评估时间、医疗与护理文书记录一致率、病人及医生对护士满意率、护士对医生满意率、医疗投诉发生例数。[结果]除护士对医生满意率外,两组医护评估时间、医疗与护理文书记录一致率等指标差异均有统计学意义(P0.05)。[结论]实施医护联合入院评估模式有助于提高工作效率及护理质量,保证医护记录信息的一致性。     

护理文书书写中常见问题与对策

1护理书中存在的问题 1．1护理记录相符性差（1）医护记录不相符，应将观察到的客观病情变化，采取的护理措施及效果予以记录，医生的病程记录同样涉及这些内容，通过测量的客观指标记录比较一致，但通过主观估计的数量易出现出入，如患突然出血，出血量医护记录出现差异，又如在同一时间护士记录患呼之不应，双侧瞳孔对光反射消失，而医生的记录中则是反射迟钝。     

46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的 分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份.对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析.结果 危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真.结论 危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量.     

长期医嘱执行流程再造

目的 探讨长期医嘱执行流程再造的方法 与效果.方法 成立流程再造小组,评估分析旧流程存在的问题有:由于"军卫1号"系统本身存在缺陷,长期医嘱单没有设计执行者签名栏,造成长期医嘱执行后没有执行者的签名记录;不能落实执行医嘱实时签名,无法有效地防止医嘱漏执行情况的发生;医生护士查房时无法在床边准确知晓病人的治疗方案以及治疗护理的落实情况;对于特殊的治疗护理情况,护士要记录在护理记录单上,增加了护理文书书写的时间.针对问题设计新流程,办公护士从医嘱信息处理系统处理长期医嘱,打印出医嘱本、执行本、单病人长期医嘱执行单,护士按执行单逐项执行并实时签名,次日7:00护士派发口服药时将单病人长期医嘱执行单挂于病人床头,取消长期医嘱输液卡,每日执行完最后一条长期医嘱的护士再次检查当日执行情况并收回执行单入病历存档.结果 住院病人对此项工作的满意度为97.3%,医生对护理工作的满意度由原来的93%上升至98.5%,长期医嘱执行缺陷率由原来的8‰下降至2.3‰,护理文书的书写时间由原来的每班次67 min减少至28.5 min.结论 进行长期医嘱执行流程再造可提高病人对医务人员的信任度,进一步改善医患关系,提高住院病人的满意度,提高医生对护理工作的满意度,减少护理文书书写时间,保证护士床边工作制的实施,进一步保证病人安全,提高护理工作质量.     

护理记录书写潜在法律问题分析与对策

2006年5月～10月,我们对7份存在问题的护理记录进行分析,并提出针对性的措施,效果满意.现报告如下. 1 临床资料 本组7份,内科2份,外科2份,儿科1份,妇科1份,五官科1份.医护记录不一致1份,执行医嘱签字不规范2份,护理记录涂改3份,效果评价不及时1份,医嘱与护士执行时间不吻合2份,其它1份.     

床旁医嘱执行单的设计与使用

目的为规范护理行为,提高护理记录书写质量,全面、真实记录临床护士医嘱执行情况,探讨床旁医嘱执行单的设计与使用。方法根据专科特点设计床旁医嘱执行单,将病人治疗护理信息填写在床旁医嘱执行单上,供护士执行各项操作时查对、签名使用。结果规范护理行为,减少护理差错,完善病人住院期间执行医嘱的记录,为举证提供有效的法律依据。结论床旁医嘱执行单便于护士查对医嘱落实情况,保证护理工作安全、准确实施,是提高护士自律行为的一种行之有效的方法。     

自体游离皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损13例围术期护理

2006年5月～10月，我们对7份存在问题的护理记录进行分析，并提出针对性的措施，效果满意。现报告如下。1临床资料本组7份，内科2份，外科2份，儿科1份，妇科1份，五官科1份。医护记录不一致1份，执行医嘱签字不规范2份，护理记录涂改3份，效果评价不及时1份，医嘱与护士执行时间不吻合2份，其它1份。     

护理记录书写潜在法律问题分析与对策

2006年5月～10月,我们对7份存在问题的护理记录进行分析,并提出针对性的措施,效果满意.现报告如下. 1 临床资料 本组7份,内科2份,外科2份,儿科1份,妇科1份,五官科1份.医护记录不一致1份,执行医嘱签字不规范2份,护理记录涂改3份,效果评价不及时1份,医嘱与护士执行时间不吻合2份,其它1份.     

护理记录存在的问题及对策

2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后,我院对护理记录书写要求进行了改进,并在临床应用中针对存在的问题采取相应对策,取得良好效果。现报告如下。1存在的问题1.1医护记录不一致因医护之间缺乏沟通,导致护理记录与医疗记录中不一致,患者病情变化、用药、抢救时间以及开具医嘱与执行医嘱的时间不一致。1.2护理记录不能体现护理行为护理记录内容没有突出护理专业特点,多数护理记录的内容为患者的病情以及医嘱的内容,造成与医疗记录内容重复,而实施护理措施后的效果评价以及观察到的病情变化在护理记录中未得到体现,护理记录不能真正体现护…     

规范护理记录与防范医疗纠纷

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据。为适应新形势,结合现阶段护理记录中出现的相关法律性问题进行探讨,以进一步完善和规范护理记录,加强医护交流,提高法律意识,防范医疗纠纷[1]。1护理记录中存在的问题1·1护理记录相符性差记录内容与医嘱、医疗记录相矛盾,具体表现为抢救用药的时间及用药量、患者病情变化及死亡时间不一致。由于对事物判断不一致,医护间沟通少,使医护记录出现差异,出现在法律诉讼中时,使护理记录可信…     

医嘱单常见问题分析与对策

医嘱单作为医疗文件的重要组成部分,详细记录着医务人员对病人实施诊断、治疗、观察、护理等全过程[1].其中的主要部分即医嘱是由医生来下达的,护士负责处理和执行.因此医嘱单的质量需要通过医护双方的共同努力才能得到保证.