医保单病种付费与医院单病种管理的思考

过去,医院作为医疗服务的提供者,只考虑如何保证医疗服务质量而对医疗费用的考虑较少,加上医疗保险机构对医院服务项目合理性的监管比较困难,医保基金管理存在较大的风险。实施单病种付费管理后,医疗保险基金的管理风险变为定点医院与医疗保险机构共同承担,大大降低了风险,提高了医疗保险保障能力和水平,有利于医保管理基金健康持续的发展。     

总额预付下定点医院加强医保管理实践探索

定点医院不仅是参保人员获取基本医疗服务和实现基本医疗消费的主体,又是直接控制医疗费用的载体,还是具体与参保人员接触、沟通、落实医保政策的场所。定点医院成为基本医疗保险管理体系中极为重要的组成部分,总额预付下如何加强医保管理与政策落实是否到位,直接关系到控制医保费用的关键所在。     

城市公立医院药品零差率及补偿机制的实证研究

目的:为城市公立医院药品零差率政策及补偿机制的更好实施提供参考。方法:以某市城市公立医院为例,通过对药品零差率政策实施下取消的药品加成费用、调整的医疗服务价格数据进行分析,考察药品零差率政策对医院、患者、医保基金以及实施前药占比不同的单病种[白内障(药占比2.94%)vs.慢性肾功能衰竭(药占比38.77%)]的影响。结果:实行药品零差率政策后,该市公立医院的整体补偿率为95.20%;城镇职工医保患者整体负担降低,次均负担费用降低了197.73元/次,城乡居民医保患者整体负担略有增加,次均负担费用增加了17.39元/次,但全部患者的整体负担有所降低。医保基金负担整体降低,其中城镇职工医保基金降低了15 118.55万元,城乡居民医保基金负担降低了455.04万元。在城镇职工医保和城乡居民医保两种医保方式下进行白内障治疗,医院收入分别增加了7.00%、8.99%,医保基金负担分别增加了12.07%、13.67%,患者负担分别增加了0.58%、3.43%;在两种医保方式下进行慢性肾功能衰竭治疗,医院收入分别降低了3.23%、3.93%,医保基金负担分别降低了3.19%、3.96%,患者负担分别降低了4.27%、3.63%。结论:药品零差率政策是我国目前破除"以药养医"机制较理想的措施,但在实施过程中需结合医院实际情况和不同病种,探讨医疗服务价格的调整方式、财政合理的补偿措施和医保付费机制。     

医保基金监管中临床药物使用的常见违法违规问题

通过国谈创新药准入和药品目录更新,越来越多有效的治疗药物被纳入医保基金支付,在满足参保患者用药需求的同时减轻医疗费用负担,但在监管中发现药物临床使用中滋生一些医保违法违规行为。同时,随着药品集采、“双通道”药品、医保支付方式改革等新政策的落地,以及“互联网+医疗”等医疗新业态的发展,监管中也发现一些新问题。现结合医保监管典型案例,对临床药物使用的常见违法违规问题作一综述。     

疾病诊断相关分组在医院绩效管理中的应用

通过疾病诊断相关分组（DRGs）对医院医疗资源、人力资源、患者资源、经济资源等进行整合，平衡医院、医保、患者三方利益，增强医院管理效益，控制患者在院医疗费用，保证医疗质量，保障医疗安全，推动医院快速发展。本文对此进行综述。     

胃肠胰神经内分泌肿瘤北京医保患者的直接医疗费用分析

目的 :研究胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms,GEP-NENs)北京医保患者的直接医疗费用,为评估该病对医保基金的影响提供数据信息。方法:收集某医院医保类型为北京医保的胃肠胰神经内分泌肿瘤患者的全部相关直接医疗费用,同时对患者住院期间所用药品费用做以分析。结果:GEP-NENs患者每人每年直接医疗费用为23 502.13元,北京医保支付比例约为66.27%。患者住院期间,药品总费用占总费用比例约为56.22%,针对GEP-NENs的药物和抗癌辅助药物费用所占比例较高。结论:GEP-NENs患者直接医疗费用花费较大,医保可以缓解其部分负担。但由于该病发病率低,因此对于整个医保基金影响相对较小。GEP-NENs患者在住院期间的药费占比相对较大,主要和疾病本身的治疗方式以及药物的不良反应相关。     

医保住院患者的医疗费用分析

目的了解医保患者住院费用变化的情况。方法计算各项指标增长率,分析对医疗费用贡献率和拉动力。结果 住院医疗费用2012年比2011年增长率26.9%,其中:药费增长34.7%;材料费增长28.8%;检查费增长27.1%,所占比重较大。结论控制药品比例,降低高值医疗耗材的价格,减少过度医疗费用,有效加强医保监管,科学使用医保基金。     

加强医保管理合理控制医保费用

医院是医疗保险制度改革的主要载体,与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[1-2],医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实,才能传递给参保人员.医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务,医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务,这就要求医院要把好医疗费用关,遏制医疗费用的不合理增长,让医疗保险基金能得到合理使用.     

合理医疗指引监管平台在HIS系统中应用

<正>当前医疗服务面临很多问题,既有国家体制、政策方面的问题,也有医院管理方面的问题。合理医疗指引监管平台系统的投入使用,能够帮助解决很多医疗管理方面的问题。1合理医疗指引监管的意义[1]社保基金是广大参保者的"活命钱",是社会保障体系正常运行的前提条件。随着社会保障覆盖范围、统筹层次的不断提高,我国社保基金规模以较快的速度逐年增长。因此,医保费用控制问题已经成为世界各国普遍关注的热点问题,医     

刍议参保人员住院医疗费用个人负担率

通过对某三级综合性医院参保人员住院医疗费用相关数据的分析,提出参保人员住院医疗费用个人负担率并非越低越好。自负比例的高低不仅关系到参保人员的保障水平、关系到基金支付能力和利用效率。个人负担率过低会带来基金利用效率低、看病住院难和医保超支等问题。医保机构在降低参保人员个人负担率的同时,还要考虑和研究医院的承受力,把医疗费用自负比例控制在科学的范围之内,提高基本医疗保险基金的利用效率,并通过大力发展商业健康保险来弥补基本医疗保险供给的不足,满足不同层次的医疗需求。     

使用Sygate代理软件在客户端实现医保病人结算

随着医疗保险制度的改革深入进行 ,医疗保险的范围在不断扩大 ,为给医保病人提供便捷的服务 ,大部分医院都通过医保专线建立与医保中心的连接 ,办理医保病人网上确认和结算。但是医保分配的IP地址多半与医院内部局域网地址不同 ,需要通过硬件设备实现路由和地址转换 ,并且医保IP资源有限、费用较高。通过对医保病人从入院到出院流程的分析 ,发现在整个流程中 ,只有在入院确认和出院结算时 ,才需要接通医保专网 ,其他环节均由医院HIS系统完成 ,对于部分规模较小、数据流量较少、上网时间短的医疗定点医院 ,大笔经济投入不妥 ,因而提出采用…     

泉州市医保定点医院财务管理存在的问题及对策

保障基本医疗、鼓励节约、减少浪费是医保定点医院财务管理的主要原则，该原则要求医保定点医院必须按照因病施治、合理检查、合理用药、合理收费等基本要求从事医疗活动，只有这样才能紧跟市场经济发展的步伐，适应新医疗体制的改革，不断满足人民的健康需求。笔者总结泉州市医保定点医院财务管理工作中的实践经验，对医院财务管理中存在的问题加以剖析，并提出改革的相关措施和建议，以点带面，以期能促进我市医保工作健康、稳步的发展，构建和谐的医保关系。     

加强医疗保险管理降低医保病人自付比例措施

城镇职工基本医疗保险启动几年来,统筹基金按照公平、公开、公正和"专款专用、以收定支、收支平衡"的原则,基金运行情况良好.但医疗费用的不断上涨,行业不正之风也严重损害了医院的形象,成为人民群众议论的热点.因此,通过加强医疗保险管理,降低医疗费用来降低医保病人的支付比例是医院、医保中心和患者的共同心愿.     

医院管理

天津一家医院因开具虚假医保收据被亮“红牌” 因违反基本医疗保险管理规定,为参加医保患者开具虚假医疗保险专用收据,天津市三条石医院日前被亮“红牌”,被取消其医疗保险定点医院的资格。 天津市社会保险基金管理中心赵学军处长介绍,医疗保险定点医院     

高度重视医保管理工作中的沟通与交流

随着医疗保险制度改革的日益深化,医疗保险管理的要求越来越高,医疗保险管理工作中的沟通就愈显重要[1]。作为医保定点医疗机构,我院医保办把与医保中心、科主任、医生、患者之间良好的交流沟通作为医保管理工作的重要抓手,有力的促进了医保管理工作的日趋完善。1与医保中心的沟通医保中心对定点医院而言,主要监督各项医保政策贯彻落实情况,规范其医疗服务行为,保证医保基金合理使用[2]。     

医保定额付费制度下的医疗费用控制问题初探

<正>济南市从2009年实行按人头定额、总额预算、单病种定额和人均次住院费用定额相结合的复合式付费方式以来,起到控制医疗费用的作用,但也导致推诿患者、甚至影响医疗质量与安全的问题发生。各医保定点医院如何既能将医疗费用控制在定额指标范围内,又能杜绝以上问题发生,促进医院的健康发展,是面临的现实问题。笔者所在医院通过分析医疗费用影响因素,制定了相应的控制措施,达到较好效果,简介如下。1影响因素与控制方法     

刍议医院医保管理部门的组织结构及职能

医院作为社会公益性事业单位,承担着治病救人、救死扶伤的社会义务,是社会主义精神文明的窗口.同时,作为医疗保险定点医疗机构,医院要协同医疗保险经办机构管好、用好医疗保险基金这块资金,为广大参保病人提供优质的医疗和服务,做到既保障参保人员的基本医疗权益,又保证医疗保险基金的安全、有效.为做好医保管理工作,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量,指导参保病人合理就医,处理好"医、患、保"三者的利益,医院一般都按照医疗保险管理机构要求和实际医保工作需要,在院内成立医保领导小组,设立医保办公室.     

加强医院医保队伍建设,培养高层次管理人才

随着社会保障制度覆盖面的不断扩大,在定点医院,加强医疗服务质量管理、监督、检查与考核过程中,医保管理人员的素质起着十分重要的作用,这也是保证医院医保工作正常运行的关键。纵观各级各类医院中医保管理高层次人才的现状,从数量与质量来分析,与国家医疗保障体系的迅速发展有着较大的差距。我们先后调查了从事     

北京煤炭总医院2003～2008年城镇职工基本医疗保险目录药品应用情况分析

城镇职工基本医疗保险（简称医保）制度的推行,给医院带来了多方面的挑战和发展契机,要求每个医保定点医院采取相应的措施,以保障参保人员的基本医疗和总体医疗费用的合理使用,为了制定相应的管理制度,我们对我院2003—2008年医保目录药品的应用情况进行统计分析,以探讨存在问题和制定相应的对策,现报告如下。     

基层医院的病例分型及其医疗费用分析北大核心CSCD

目的分析基层医院病例分型和医疗费用的特点。方法以某一级甲等公立医院为例,通过对使用新版病例首页的住院病例数据进行分析,总结病例分型结构特点,比较医保及非医保患者的医疗费用差异,测算主因病种标准医疗费用的参考范围。结果该医院AB率高达96.9%;各分型医保患者费用均高于非医保患者;标准费用参考范围可用于制定医保偿付标准及医疗质量费用管理。结论基层医院以单纯性病例为主,医保资金可能存在低效使用和浪费,适合推行简单可行的病例分型技术。