医保持续质量管理对医保违规的影响

目的分析医保持续质量管理对医保违规的影响。方法我院自2018年1月开始针对医保违规现象实施医保持续质量管理(研究组),与2018年1月前实施的常规管理(对照组)进行对比分析,两组各选择医保病历2000份进行临床观察,比较两组管理模式下的管理有效性差异。结果研究组管理后的管理质量评分及医保违规问题发生率明显优于对照组(P0.05),有统计学意义。结论针对医院医保管理过程中实施医保持续质量管理的有效性较高,利于医院整体管理水平的提升,减少医保违规事件的发生。     

门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨

自从对三级定点医院的费用支付实行城镇职工医疗保险门(特)诊总额预付管理以来,笔者医院作为定点医院,在医保管理、医疗质量、内部运行管理、医保基金控制及社会满意度等方面都带来了很大挑战.在门诊总额预付管理应对中,针对医保支付要求,应积极做好医保发生费用数据统计监测与调控工作,重点对药品及检查的使用进行管理,建立门诊医师绩效管理机制.在做好医疗服务的同时,控制医保费用,积极主动与医保管理部门进行沟通,使医保管理工作尽量得到完善.     

医保管理中的护理与患者纠纷

近年来随着患者与家属维权意识的提高,对护理人员的职业道德、技术水平、服务质量的要求也越来越高。而医保的全民化医保管理对护理工作的涉入是必然的。护士对医保政策的执行力度直接决定医院的服务质量。本文对医保管理、护理管理以及从而导致的护患纠纷关系记性了阐述,并提出了一些措施。以期发挥护理管理在医保管理中的作用。     

基于PDCA循环的医院医保管理研究

目的：运用PDCA循环原理建立医院医疗保险（简称医保）管理模型,完善医院医保管理持续改进长效机制。方法：引用PDCA循环思想,建立医院医保管理模型,进行医保管理规划、实施、控制及修订。结果：建立医院医保管理模型后,医护人员的医保政策培训提高率达61.29%（P〈0.01）,填写《南京市基本医疗保险知情同意书（自付比例≥30%的药品、自付比例≥40%的诊疗项目）》比例从不足50%上升到100%,参保患者对门诊咨询的满意度从97.06%上升到99.70%（P〈0.01）。医保总额增长率逐渐放缓,且医保支付额从2010年的超指标19%到2011、2012年达到在医保指标范围内,呈结余状态。结论：基于PDCA循环的医院医保管理能有效控制医保费用,维护参保患者权益。     

定点医院推行医保体系化管理初探

医疗机构是实施医疗保障制度改革中的重要方,医疗机构在医疗行为中加强管理,对构建和谐医、保、患关系有着重要的现实意义。对定点医院推行的医保体系化管理机制,医保沟通体系、医保质量体系、医保服务体系、医保信息体系、医保文化体系等5个子体系对医保体系化管理具有重要作用。5个子体系既是5个独立的单元,也是整个医保管理体系的有机构成部分,只有这5个体系相互配合、共同发展,才能保证医保事业的稳步前进。     

从医保的角度看病案管理的重要性

目的研究医保病案管理新要求，探讨医保病案管理新路子。方法对我院实际工作进行回顾性总结。根据医保病案存在的问题采取一系列管理办法。结果病历书写质量提高，基本达到医保工作的要求。结论在病案管理方面持续改进，才能达到医保机构的要求。     

以医院等级评审为契机 加强医院医保管理工作

医院等级评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段,新的等级评审标准对医保管理提出了更高的要求。医保科以医院等级评审为契机,注重细节和流程,注重内涵,注重实效,促进了医保管理的创新,使医保管理迈上了一个新台阶。     

基于职能的城乡居民医保电子文件分类体系建设

随着城乡居民医疗保险整合进程的推进和信息技术在城乡居民医保中的引进,城乡居民医保电子文件大量产生。为适应我国整合后城乡居民医保电子文件管理的需要,对电子文件进行科学合理的分类,提高电子文件管理标准化水平,促进城乡居民医保工作持续健康发展。在对新农合、城镇居民医保业务活动分析的基础上,探讨了整合后城乡居民医保的业务活动和城乡居民医保电子文件的分类,旨在建立一套切合城乡居民医保工作实际的分类体系,以适应信息技术和城乡居民医保事业发展的需要。     

医院门诊医保拒付费用的应对与思考

目的：分析医院门诊医保拒付费用,采取防控措施,完善医院流程管理,规范医疗行为,减少医保拒付费用。方法：统计分析医院近3年门诊医保拒付数据,在加强门诊医保拒付防控管理后,进行门诊医保拒付数据的分析对比。结果：医院门诊医保拒付在实施预控管理后,医保拒付明显下降,其它医保门诊控费指标合理增降。结论：医保拒付涉及医院医疗多方面的问题,医院多部门应动态对接好医保政策,动态调整医保控费管理,不仅可以降低医保拒付金额,还可以改善其它医保门诊控费指标。     

新形势下医院医保管理的强化思路解读

目的研究分析在社会医疗改革不断深入的新形式下医院医保管理的方法。方法收集国内医院医保管理的相关文献资历,结合笔者的长期工作经验,分析在新形势下的医院医保管理的强化方式。结果当前医院医保管理面临竞争压力大、医保管理难度大、医患纠纷增多等方面的问题,医院需要认识当下医保管理工作的重要性与困难性,加强对医院各科室人员的医保管理责任意识,加强医保管理工作。结论在当下医疗改革不断深入的新形势下,需要医院各科室的全体员工共同努力、深入研究、加强内部管理、强化制度建设,才能使得医院的医保管理工作稳健运转,促进社会医疗卫生事业不断向前发展。     

做好新形势下医院医保管理工作

医疗保险市场的不断扩大以及各种医保新政策的相继出台,给医保定点医院带来了新的机遇和挑战。医保定点医院应转变观念,强化医保管理,完善规章制度,落实医保政策,谋求医院与医保管理协调发展。     

“持卡就医实时结算”对医院医保管理的挑战

北京市实行门诊＂持卡就医,实时结算＂,改变了原有的医保结算方式和财务流程,对医院医保管理、门诊就医流程都会产生一定的影响。医保管理部门应主动与新的医保政策接轨,加大医保政策宣传力度,进行信息系统升级和改造,保证门诊持卡就医平稳运行。     

医保信息化全面嵌入医院HIS系统的应用

目的探讨医院的医疗保险进行信息化管理。方法医保专线接入,医保管理嵌入到HIS的各个信息系统模块中。结果实现了医疗保险的信息化管理,并极大的方便了医保管理人员进行医保管理,同时实现医保病人相关费用的实时计算。结论医疗保险管理信息化充分嵌入HIS系统,将医保中的各类信息在权限范围内实现共享,使得患者的医保费用和就诊信息能够进行准确的提供给用户,大大的提升了医疗服务的质量,使得医保的管理工作得到了很好的提升。     

在医疗质量和医疗费用博弈中医院医保管理要点探讨

目的探讨在医疗质量和医疗费用博弈中医院医保管理要点。方法医院医保管理部门作为定点医院医保工作的管理者和医疗保险政策的推行者,通过与医疗保险机构以及医院临床科室的协商和配合,在积极探索合理的医保政策的同时严格监督医保政策在医院执行情况。结果明确了建立合理的沟通机制和谈判机制、做好临床科室宣传工作等医院医保管理要点,有助于提高管理效率,有益于保证医疗质量和控制医疗费用。结论医保管理在医院管理中的重要地位逐步彰显,医院医保管理部门必须狠抓管理要点,充分发挥医保科的职能作用,有效促进医、保、患的和谐发展。     

病案管理要与医保制度相适应

为了保证患者、医院和医保机构三方的利益，各级医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查、考核，检查医院是否执行医保协议。病案是其中检查的主要内容。检查结果直接关系医保机构支付医院的医保患者的费用，关系医院的经济利益。因此，适应医保制度改革，有针对性地加强病案管理十分重要。现就病案管理如何适应医保制度改革谈几点体会。     

军队医院医保综合信息平台的设计和应用

目的：探讨军队医院医保业务信息化和医保管理信息化的建设与应用。方法：通过调用医保中心提供的接口和动态库函数,将医保相关信息嵌入到HIS的业务系统中,并对业务系统产生的业务信息进行数据挖掘、分析和整理,形成管理信息。结果：搭建了高效、科学、全面的医保综合信息平台,提高了工作效率和医保管理科学化水平。结论：系统在控制过度医疗、医保支出等方面提供了科学管理和决策依据。     

医院医保拒付管理存在的问题及对策

分析了医院医保拒付管理的现状及存在的问题：医院在医保拒付管理过程中,除了要面对自身存在的不合理行为、病历质量缺陷、以及物价管理和医保管理存在不足等问题之外,还要积极应对卫生行政和物价主管部门在物价管理、医保经办机构在协议管理和稽核管理、患者在就医行为等方面存在的问题。在此基础上,提出了与卫生行政、物价、医保主管部门建立良性互动关系、健全物价管理体系、完善医保质量管理体系、加强对患者的引导和监管等具体对策。     

基于PDCA循环的医院医保管理分析

目的研究与分析基于PDCA循环的医院医保管理。方法分析与选择2017年9月至2018年7月在我院住院未实施医保的患者中选择138例与参与管理的100例医护人员作为研究与分析对象。并使用无差别分类法将138例患者和100例医护人员均分为常规组与研究组,每组各69例患者与50例医护人员。其中常规组采用传统医院医保管理办法进行管理,研究组则采用PDCA循环的医院医保管理。并对两组患者咨询满意度、医保管理指标及医护人员的医保了解度进行对比。结果经数据分析显示,研究组发现患者咨询满意度与医护人员的医保了解度均高于常规组,且医保管理指标均优于对照组,即统计学存在意义P0.05差异显著。结论将两种管理方式进行运用,发现PDCA循环管理更适合医院医保的管理。且管理效果显著。因此,具有重要应用价值,值得医院进行推广与运用。     

医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策

本文列出医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难:医保政策培训难以做到人人过关、出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等,对其主要原凶进行简要分析,并结合本医院的管理经验,提出相应的应对措施.     

国家医保局:医药机构欺诈骗保将被解除定点协议

正国家医保局日前印发《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》,要求各地医保经办机构加强对定点医药机构的协议管理,确保医保基金安全。通知明确,定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的,一律解除服务协议,被解除服务协议的定点医药机构,3年内不得申请医保定点;对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师,给予停止1～5年医保结算资格的处理;对具有骗取医保