医疗安全不良事件的原因分析与管理对策

目的探讨我院发生医疗安全不良事件的原因,以提高医院的医疗安全与质量。方法对我院2013年1月~2014年12月发生的医疗安全不良事件进行回顾性分析,重点对不良事件发生科室、发生类型、严重程度进行分析。结果医疗安全不良事件主要发生在外科,发生类型主要是药物事件,严重程度主要以Ⅱ级事件(不良后果事件)上报例数居多。结论通过分析医疗安全不良事件发生的原因,制定相应医疗安全管理措施,及时遏制医疗安全不良事件发生。     

我院2014年347例医疗安全（不良）事件分析

目的：探讨医疗安全（不良）事件发生特点及规律,为降低医疗风险、妥善处理医疗安全（不良）事件提供理论依据。方法对我院2014年上报的医疗安全（不良）事件进行回顾性分析、统计。结果医疗安全（不良）事件不可避免;非技术原因引发的医疗、护理不良事件占首位,如医患沟通、基础设施、健康教育等;药物不良反应（ADR）中,由抗菌药物引发的不良反应最多,占43.70%,给药途径也是引发ADR的重要原因,以静脉给药发生率最高,占83.70%;器械故障是导致器械不良事件发生的主要原因,占52.08%。结论医疗安全（不良）事件伴随医疗过程的始终,要提高全员风险意识水平,积极主动上报不良事件,降低医疗风险,切实保障患者安全。     

精神专科医院患者医疗不良事件分析

目的:探讨精神专科医院医疗安全事件的特征及发生原因,指导不良事件防范措施制定.方法:回顾我院封闭病房2020年通过医院不良事件上报系统上报的277例不良事件,对不良事件的分类、发生原因、时间特点、损伤结果、涉事人员级别等进行分析.结果:①不良事件共277例,其中药品不良反应事件116例;②277例不良事件涉及了19个科...     

医疗安全不良事件预警系统的应用探讨

借助医疗质量安全监控系统构建医疗安全不良事件预警模式,在医疗安全不良事件信息收集的基础上,通过系统进行自动定量分析和典型案例定性分析,发布预警信息,从根源上减少医疗安全不良事件的发生,保障医疗质量安全?     

脊髓损伤康复期住院患者常见不良事件分析与对策

目的：通过分析脊髓损伤康复中心住院患者不良事件的特点,探讨减少或杜绝脊髓损伤康复期患者不良事件发生的有效方法。方法：总结我院脊髓损伤康复中心2012年2月~2013年7月护理系统非惩罚性上报护理不良事件32例,分析发生在前3位的不良事件类型及发生的特点和原因。结果：居于前3位的不良事件分别是跌倒、压疮、烫伤;不同脊髓损伤部位患者在不同时间、不同地点不良事件的发生率不同。结论：脊髓损伤康复中心住院患者不良事件的发生有其自身特点,积极探讨减少不良事件的发生的方法,加强对护理不良事件的管理,为广大伤残患者提供安全的康复治疗环境。     

引入风险管理理念 确保医疗安全

"医疗风险无处不在"在医疗行业已达共识,为避免风险事件发生对医院、对患者生命造成不良后果,减少事件发生造成的各种损失,我们必须有效的遏制风险的发生因素[1],努力提高医疗服务质量,确保安全的医疗环境.1 国内外现状目前国外医疗不良事件时有发生.WHO报告加拿大、新西兰和英国等国家有10％的患者每年要遭受一次医疗不良事件,美国每年有9.8万例患者因医疗过失死在医院,美、英两国为此每年分别要付出290亿、60亿美元的代价[2].国内情况更为严重.近年来我国因医疗不良事件引发的医疗纠纷、诉讼案件成倍增长,给医院造成了很大的经济损失,同时也破坏了医生在患者心目中的形象.我院内科系统医疗不良事件2010年就有10余起,而且国内外无实用性强、简洁明了、切实可行的防范措施.     

影响医务人员上报医疗不良事件的因素分析

医疗不良事件报告通过收集和分析医疗不良事件,总结经验教训,提出对策建议,防范类似差错的再次发生,从而改善医疗质量和病人安全,并且得到了医务人员的认同。但是目前医疗不良事件报告的现状却不乐观。文章主要介绍了国内外医疗不良事件报告制度的基本情况,以及影响医务人员上报医疗不良事件的因素,包括管理因素、个人因素和技术因素等,总结了促进医务人员上报医疗不良事件的措施。     

我院2010年度护理不良事件的分析及对策

护理不良事件指在护理工作中出现的,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故[1].安全是患者在院最基本的需求,也是保障和提高护理质量的关键.如何提高服务质量,减少医疗护理不良事件的发生,已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题.本文通过对我院2010年上报的不良事件进行回顾性调查,分析不良事件发生原因及特点,探讨如何减少护理不良事件的发生,以有效提高患者安全管理.     

医疗风险管理在医疗安全不良事件中的应用实践

目的:探讨医疗风险管理在医院医疗安全不良事件管理中的应用实践,评价其管理效果.方法:医院建立风险管理专项组,对医疗安全不良事件上报进行早期风险识别,启动医疗、管理、法律干预,实施风险处置措施,开展风险再评价,实现风险管理动态循环.结果:开展医疗风险管理后,对患者造成损害的医疗安全不良事件发生率从年每百床位2.14例下降...     

医疗不良事件识别途径及干预策略

医疗不良事件对病人就医安全和医院服务质量产生了巨大威胁,全面、有效地识别出医疗不良事件是预防医疗不良事件的首要步骤,为后续的分析和干预措施的提出奠定稳固的基石。本文通过对国内外常见的3种医疗不良事件识别途径进行介绍和分析,比较各个不同方法之间的优势和劣势,为国内不良事件的识别提供了借鉴。     

基于失效模式与影响分析的医疗设备故障及不良事件的现状及监管对策

针对本市基于失效模式与影响分析(FMEA)的1963例医疗设备故障及不良事件进行回归性分析,总结本市发生医疗设备故障及不良事件的现状,分析其发生特点及原因,并提出相应的监管对策,以减少医疗设备故障及不良事件发生率,保护民众医疗安全。     

西宁地区住院精神障碍患者医疗不良事件及防范对策

目的:研究西宁地区住院精神障碍患者医疗不良事件发生的原因,制定防范对策,为精神科临床安全提供依据。方法:对我院2012年2月—2015年12月住院期间精神障碍患者发生的医疗不良事件主动上报资料53例进行归类、分析和总结,研究防范措施。结果:53例上报的医疗不良事件中,18例(34.96%)为伤害事件,14例(26.4%)是治安事件,8例(15.09%)属于药物事件,6例(11.32%)为其他事件,5例(9.43%)为跌倒事件,2例(3.77%)是患者约束事件;以精神分裂症患者最为多见;发生的原因与精神疾病症状、精神科管理制度、医务人员的安全意识、责任心等因素有关。结论:西宁地区住院精神障碍患者发生医疗不良事件的风险高,精神科医护人员应重视不良事件的上报和防范,加强理论培训、医德及工作责任心教育,制定、完善和落实医疗安全管理制度,减少医疗不良事件的发生,提高临床服务能力。     

癫痫术后早期康复有效性及安全性的研究

近年来，癫痫定位技术使得对难治性癫痫手术治疗广泛开展，但术后部分患者出现了各种功能障碍，需进行神经康复治疗。本研究对2010年4月至2012年11月在我院进行癫痫手术后出现肢体功能障碍者（康复组）46例进行早期康复治疗，观察其康复治疗效果和不良事件发生情况，报告如下。     

PDA使用前后护理不良事件发生情况比较

目的：为了解我院移动护士站PDA技术使用前后护理不良事件发生的差异。方法：对PDA技术使用前后两个年份所有住院病人中的护理不良事件发生情况进行比较分析。结果：PDA使用前（2012年）住院病人数：12606例,临床不良事件发生68例,临床不良事发生率为0.54%;PDA使用后（2013年）住院人数15 755例,临床不良事件发生39例,临床不良事件发生率为0.25%。PDA使用后临床不良事件发生率明显降低（P〈0.05）。PDA使用后临床不良事件病人投诉比例降低（2012年5例,占不良事件的7.35%;2013年1例,占不良事件的2.56%）,主动上报比例增加（2012年47例,占不良事件的69.12%;2013年31例,占不良事件的79.49%）。结论：PDA技术的使用,使临床不良事件发生率明显下降,病人投诉比例降低,主动上报比例增加,说明护理工作的主动性增强,有利于提高护理工作的质量。     

台湾地区病人安全的措施与成效

病人安全系指“对于健康照护过程中引起的不良结果或损害所采取的避免、预防与改善措施。这些不良的结果或伤害包含了错误、偏差与意外。”近年来,病人安全议题受到世界各国的重视,包括美、英、澳等各国所做的医疗不良事件发生频率的调查研究湿示,发生医疗不良事件的比率平均约为10％。     

医疗安全不良事件内部报告系统设计与实现

目的：设计并开发一套医疗安全不良事件内部报告系统,监控和管理医院内部医疗安全不良事件。方法：基于Java语言开发B／S架构的web应用程序,实现不良事件的上报、查询等功能。结果：医务人员通过系统及时上报医疗不良事件,管理人员根据汇总的数据进行统计分析并将信息反馈与分享。结论：该系统的运行提高了不良事件的上报效率,对提高医院医疗服务质量,保障患者安全方面有着积极意义。     

医疗不良事件内部处理机制初探

随着患者消费者意识增强,社会对医疗安全要求也越来越高,患者安全是一项再怎么强调也不为过的工作。文中在阐述严重威胁患者安全的医疗不良事件背景和现状基础上,从处理原则、机构、机制和流程四个方面,就医院如何正确处置医疗不良事件进行了深入探讨,以期最大程度的保障患者安全,提高诊疗效率和促进医院可持续发展。     

加强不良事件风险防范提高护理质量

护理学专家指出：凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件,均属于护理不良事件。发生护理不良事件,增加病人痛苦,延长住院日,增加经济负担,影响护理队伍形象。我院从2006年起建立了护理不良事件每周零上报制,并针对发生的不良事件及时采取相应对策,收到明显效果。现将做法和体会报告如下：     

医疗不良事件的损失经济学研究

目的探讨卫生领域的损失经济学问题,控制医疗不良事件,降低医疗服务成本,提升医疗服务效果。方法循证医疗不良事件及损失经济学的相关定义,阐述医疗不良事件的基本形式,主要表现及原因,剖析其造成的卫生经济损失。结果提出了医疗不良事件的"直接与间接"两种形式24种表现;明确了损失经济学研究工作对医疗不良事件控制和节约卫生资源的重要意义。结论医疗不良事件的损失经济学研究,是医院管理者迫切需要研究的重大课题。     

康复：谋格局之变

三级康复医疗服务网络的搭建,让我国的康复医疗工作在强规划的同时,也在不断地提高服务内涵和区域辐射的带动能力。特别是2011年,原卫生部下发的《综合医院康复医学科建设与管理指南》,要求二级以上（含二级）综合医院独立设置名称统一的康复医学科。自此,全国14个省46个地级市的康复医疗服务体系建设的试点工作正式启动。