病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

简化护理文件书写后存在的问题分析及对策

目的了解简化护理书写实施后全院护理书写的质量,针对护理书写中存在的问题,进行客观分析,制定出相应的对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理书写质量,有效地预防医疗纠纷。方法抽查全院归档病历255份（死亡病历26份）,手术护理记录单29份。对护理记录中存在的问题进行客观分析,实施对策。结论简化护理书写后更应严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,提高护理书写质量,防范医疗纠纷。     

护理记录存在问题与对策

目的分析护理记录中存在的问题，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法检查运行及终末护理病历．对护理记录书写中存在的问题进行分析、总结。结论分析患者护理记录中存在问题的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、病历书写基本规范掌握不透；专业理论水平有待提高；针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

病历书写中存在的问题及对策

目的:通过对2008年1月~8月8 563份出院病历的质量检查进行分析,针对存在的质量问题向临床有关科室反馈。方法:根据《内蒙古自治区三级医院评审细则评价表》,应用病历书写规范的要求,认真、仔细审阅每一份出院病历。结果:归档病历的书写质量存在很多问题。结论:加强病案管理,提高病历书写质量刻不容缓。     

呼吸内科实习医师入院病历书写的问题与分析

目的：回顾性分析呼吸内科实习医师书写入院病历的问题,探讨提高实习医师书写质量的方法。方法对2013年3—12月382份呼吸内科轮转实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,根据2010年颁布的《病历书写基本规范》要求检查。结果检查的入院病历中,各个部分（一般信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断）均存在相应的问题,其中存在问题最多是现病史部分（36．1％）,存在问题最少的是辅助检查部分（4．2％）。结论实习医师书写呼吸内科入院病历仍存在问题,因此加强法律法制知识教育,培养专业能力和素质,提高带教老师教学意识,对提高实习医师书写入院病历的质量非常重要。     

奖罚条例在提高护理记录质量中的运用

目的：探讨书写病历质量控制,进一步提高护理记录书写质量。方法：针对存在的护理记录质量问题进行自我评价、相互检查,逐项进行研究和探讨,严重问题进行相应罚款,督促整改。结果：400份病历检查中有310份护理记录基本正确,90份病历的护理记录中存在问题。其中试行期为63份,实行期为27份,实行结果比较差异有统计学意义（P〈0.05）。正式启动奖罚条例,护理记录质量明显回升。结论：奖罚条例能有效提高护理记录的书写质量。     

住院病历质量检查、分析及对策研究

目的对某院住院电子病历进行质量点评,针对病历书写中存在问题,提出改进方案。方法从该院24个临床科室中,以各住院医师为单位,每人抽取2-3份终末病历,全院共抽取200份。根据卫生厅《病历书写规范（2010版）》中的《住院病历质量评价标准》进行点评和分析。结果该院病历质量存在很多问题,甲级病历合格率较三甲医院评审标准还有一定差距。出现问题较多、占比较大的是病案首页和病程记录。结论提高临床医师对病历书写重要性的认识,严把实习、轮转、住院医师的岗前培训,建立健全＂三级＂质控体系,进一步提高病历书写质量。     

规范病历书写 防范医疗纠纷

目的:规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷。方法:从病历书写中找出存在的问题,如何提高病历的书写质量进行分析。结果:医院要加强病案管理,规范病历书写,提高医护人员法律意识,防范医疗纠纷、减少医疗隐患。结论:规范病历书写的质量管理,加强病案的质量控制及病案的环节管理,是降低医疗风险有效避免医疗纠纷的关键。     

病历书写存在的主要问题与对策

目的探讨病历书写中存在的主要问题，分析原因，制定对策。方法总结2007年全年出院病案和运行病历质量检查情况。结果主要问题是不按规定时限完成病历书写；不合理拷贝导致原则性错误；病历资料不完整等，影响了病历的真实性、及时性、准确性、完整性和简洁性。结论对策是提高医务人员的法律意识和责任心；采用入院记录由患方确认并签名的方式确保病历的客观真实性；强化科室管理；加强病历书写培训和病历质量监控；加大病历质量奖惩力度。     

实习医师心内科病历书写缺陷与防范

目的了解实习医师心内科病历的质量现状,探讨提高实习医师心内科病历质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三级甲等医院2011—2013年实习医师书写的心内科病历。结果心内科病历普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是现病史（69．7％）、系统回顾（65．6％）和主诉（61．1％）。结论通过加强心内科病历特点及相关法律知识培训、制定心内科病历评估标准和量化考评方法、针对常见问题进行点评和讲解等措施,可以增强实习医师的心内科病历质量意识及法律意识,有利于提高病历内涵质量,防范医疗纠纷。     

留院观察病案质量与医疗纠纷的相关性探讨

急诊留观病案是记录诸如交通事故、外伤、急诊内科抢救等病人的病情记录。留院观察病案质量与医疗纠纷密切相关,其质量的高低直接影响医疗纠纷的发生率。     

医保病案复印中存在问题及对策

目的对各类医保病人病案复印过程中存在的问题,分析原因,制定改进措施。方法针对各类医保病人复印病案中出现的情况,采取了加强病案及时回收、对外地患者复印后给予邮寄等措施。结果提示了医保病案复印中存在的没有按正常手续复印等问题,并提出相应的对策。结论在新形势下,制定各类医保病案复印制度和流程非常有必要,加强医保病案管理,可促进医保病案质量的进一步提高,确保医患双方的合法权益,避免不必要的医疗纠纷,维护医院医疗安全及和谐医疗环境。     

精神科病案管理的问题与对策

目的为医院的病案管理提供参考,提高病案质量,提高医院的社会形象和经济效益,更好地为病人服务。方法对病案管理的重要性进行讨论,分析存在的问题,提出相应的对策。结果精神科病案管理存在一定的低级问题和一定的管理难度。结论医院应当重视病案管理。     

病历质量控制体系运行情况分析

目的 分析病历质量控制体系运行情况,持续加强病历质量管理。方法 回顾性分析2013 年各项病历质量检查记录,分析病历质量控制体系运行存在的问题。结果 病历质量控制体系运行情况良好,其中,1100 份运行病历存在缺陷;检查并跟踪危重患者病案632 份;检查死亡病历1406 份,平均分85.64 分;甲级病案抽查507 份,甲级率89.74%;不合格输血病案89 份,不合格率33.7%;恶性肿瘤化疗病案抽查134 份,平均分89.7 分,缺陷率72.4%;医保大额病案检查120 份,不合格率67.2%。结论 不断完善病案质量控制体系运行机制,运用信息化管理手段,提高病历质量控制能力和水平。     

病案复印常见的问题及改进措施简

从患者、临床医师、病案管理人员三个方面分析病案复印中的常见问题,主要有患者证件携带不齐全、患者信息不全或错误、病案归档不及时或病案资料不完整、病案管理人员的工作压力增大.从而提出通过建立院内宣传系统、提高病案质量、提高病案管理人员自身素质等办法,快捷、方便、高效地为患者提供病案复印.     

病案质量管理在医疗纠纷中的影响

病案质量管理是医院管理的难点之一,也是容易引发医疗纠纷的结症。某院在提高病案质量管理方面进行了切实可行的尝试。首先,加强了医院领导的管理力度,由主要院领导分管病案质量;在此基础上,针对病案书写质量问题进行调研。针对医院存在的病案质量监控人员少、管理制度不完善、管理理念落后等问题提出整改意见及有效措施。采取完善病案质量管理监控体系、对病案质量实施全程监控、灵活运用奖惩办法、加强法律意识教育等手段,有效地促进了医院医疗质量的提高,减少了医疗纠纷的发生。     

浅析医院三甲复审中病案管理存在的问题与措施

本文主要阐述某院在卫生部第二轮医院评审期间,严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》要求,通过自查及科室反馈查找病案管理工作中存在的问题,如遗漏填写转科病历交接表、漏签知情同意书、遗失病历资料等情况,并通过采取相应的措施,加强病历质量三级质控关,重点审查危重症患者病案以及总结改进等方式减少或避免问题的发生,以此提高病案质量,促进医院整体医疗质量的进一步发展.     

病案质量考核活动期间存在的问题与措施

为了更好地提高病案管理质量,保障医疗安全,防范医疗纠纷,医院每年定期开展病案质量考核活动,从每个科室抽取一定数量的病案,以科室为单位,统计和排列病案质量优、中、差的科室,既可发现病案管理工作中存在的不足,又能检测组织活动过程中出现的问题,并逐一采取相对应的措施加以解决.以此引起科室重视,提高医护人员病案质量意识,避免发生走过场、走后门等现象.     

病案质量控制管理的方法与效果研究

目的探求保持病历质量持久发展的质控管理方法。方法对照《广东省病历书写规范》,回顾性调查6年出院病历质控结果、质控管理上出现的问题、针对问题采取的措施、改进后的效果,总结提高病历质量的可行方法。结果病历质量整体呈上升趋势;质控后病历甲级率增高,丙级病历消除;病历质控管理实践中不断有管理困难出现;适时修正问题、持续改进工作方法能提高质历质量。结论健全质控组织体系、合理调整不适宜的评价指标体系、建立有效的反馈和交流机制、渗入人性化管理思潮是提高病历质量的有效途径。