PDCA循环在肿瘤专业病种DRG付费工作中的应用

目的 探讨PDCA循环在肿瘤专业病种DRG付费工作中的应用。方法 以天津某三级医院肿瘤专业病种2022年4月—2022年9月参与DRG付费的病例作为基线值,分析影响DRG付费的因素,按照PDCA循环在该医院的肿瘤专业病种开展改进措施,与2022年10月—2023年3月参与DRG支付的结算数据进行比较,利用SPSS 20.0分析病案首页数据填写质量对DRG入组率及次均住院费用、平均住院时间、CMI、医保支付率的影响,以此观察PDCA循环在肿瘤专业DRG支付工作中的应用效果。结果 经过PDCA循环后,入组率由84.03%提升至89.98%,因主要诊断操作不匹配而无法入组的病例下降了22.78%,“违反无需填报和编码原则”和“主要手术操作编码漏填”两条歧义病例原因未再出现。由于歧义病例次均住院费用和平均住院时间高于正常入组病例,所以次均住院费用由22 496.56元升至24 714.92元,平均住院时间由7.50 d升至8.13 d。CMI由0.96升至1.08,医保支付率由107.93%升至130.67%。结论 应用PDCA循环可有效提高病案首页质量,进而提升医保结算清单质量和DRG入组率...     

基于院级DRG分组诊疗数据知识库的实时分组管理研究

为进一步激发疾病诊断相关分组(DRG)对医疗资源的管理效能和对诊疗行为的规范作用,提出了一种实时分组方案。根据医院已出院患者的临床诊断、治疗方案等诊疗数据,以大数据统计方式,构建DRG分组诊疗数据知识库,并提出患者诊疗分组、科室出院分组、病案编码分组和医保审核分组四级实时分组方法。实践后成效明显。DRG分组诊疗数据知识库契合医院实际,实时分组方案贯穿患者主要诊断的产生、修订全过程,可实现DRG事前、事中、事后管理,但医疗机构需注意甄别偏差数据,确保临床行为规范,提高DRG管理主动性。     

DRG应用中疼痛科歧义病案的探讨

目的分析疾病诊断相关分组(DRG)应用中的疼痛科歧义病案。方法针对疼痛科2021年1-12月DRG结算系统的112份病案进行调查,对其中10份歧义病案相关情况进行总结。结果分析疼痛科上传的112份出院结算病案,以分组器分组后,入组病案99份,入组率88.39%。疼痛科手术/操作病案72份,歧义病案10份,歧义发生率13.89%。10份歧义病案中,主要诊断选择错误1份(10.00%),主要手术选择错误1份(10.00%),编码错误1份(10.00%),转科2份(20.00%),住院时间1份(10.00%),分组规则因素4份(40.00%)。结论DRG应用中,疼痛科歧义病案出现的主要原因为分组规则因素,可通过强化专业培训与规范信息填报等方式予以改进。     

DRG付费下中医医院疾病编码缺陷对DRG入组结果的影响

随着我国医保支付方式的改革,按DRG付费越来越受到重视,DRG入组结果直接影响医院的经济效益和绩效管理。文章通过对样本中医医院DRG入组概况和DRG重点监控指标提示下的病案进行分析,揭示了中医医院疾病编码缺陷影响DRG入组的问题所在,从而提升中医医院的DRG入组质量。     

基于DRG的安徽某大型三甲医院病案首页质量改进研究

目的:基于DRG入组因素,找出医院病案首页项目填写存在的问题,制定有效的病案管理措施,为推行DRG付费提供保证。方法:检索某院2019年1—6月出院的病案首页52596份,基于DRG统计缺陷项目,计算缺陷率,找出重要缺陷项目。结果:根据DRG入组因素,发现病案首页项目漏填率较低(2.38%);错填率整体较高,排名前三的项目是付费方式(25.12%)、ICD-10及ICD9-CM-3编码(21.58%)、手术切口愈合等级等(9.41%)。结论:通过加大DRG宣传力度、加强信息化建设及相关人员培训、规范诊断库标准等方式,持续改进病案首页填写质量。     

按病种分值付费亏损病案入组影响因素分析

目的 探讨按病种分值付费(DIP)下亏损病案入组影响因素。方法 回顾性研究某三级公立医院2022年1—6月21 436份亏损病案的病案首页内容，分析DIP入组的影响因素。结果 亏损病案类型以正常倍率组最多，占84.27%;医疗保险类型以居民医保最多，占87.45%;亏损病案数量以儿科最多，占9.00%,消化内科位于第2位，占8.31%。在DIP亏损病案的入组影响因素中，DIP分组器分组错误占33.08%,药物、耗材、检验检查费用偏高占15.05%,主要诊断编码错误占12.57%,入组正确但病种分值偏离实际占8.48%,主要手术编码错误占3.09%,其他占27.73%。结论 医疗机构、医保部门需加强与第三方软件开发公司合作与沟通；病案编码员编码时，避免盲目地从计算机检索编码，应按照编码规则准确编码；医疗机构应加强临床行为管控，促进合理诊疗，合理控制医疗资源和成本。     

住院病案首页主要诊断编码的选择对DRG分组的影响

目的：对某中医院医师端与编码员复核后的主要诊断编码在DRG分组模拟器中入组情况进行对比，分析DRG入组有偏差的原因，并针对性提出改进建议。方法：随机抽取某中医院2022年7月1日-2022年12月31日病案DRG数据，分析版块中体现编码员复核主要诊断编码后（复核后）与医师端填写的主要诊断编码（复核前）病例DRG入组不一致的病案2 805份。利用配对t检验对复核后与复核前数据进行分析。结果：各科室DRG病组总点数在复核后整体都有提升，其中主要诊断编码复核后与复核前对比，DRG病组点数上升1 819份，占比（64.85%）；复核前后对比入组DRG病组点数无差异262份，占比（9.34%）；复核后与复核前对比DRG病组点数降低724份，占比（25.81%）,DRG病组点数复核前后变化有统计学意义（t=-10.82,P <0.001）。住院病案首页主要诊断编码选择不准确的原因归纳为编码误选为肿瘤形态学（1.78%）、未明确患者来院治疗目的（87.02%）及主要诊断选择太笼统（11.20%）。结论：通过加强临床医师疾病编码培训、与病案室的沟通以及病案信息化管理，有效降低主要诊断编码复核前后...     

精神科DRG优化分组方案研究*

目的：探索精神科按疾病诊断相关分组 （DRG） 优化分组方案，为提升DRG工具在精神科医保付费的针对性、 有效性提供支持。方法：依托京津冀精神卫生大数据平台，选取从2018—2019年北京安定医院符合DRG入组条件的住院患者数据进行回顾性研究。基于决策树模型构建优化分组方案，使用方差分析和秩和检验进行MDCT-DRG （DRG主要诊断大类精神科类别下的DRG组） 组内、组间差异性比较，用总体方差减少系数 （RIV） 评估分组效能。结果：优化后精神科DRG组内一致性和组间异质性均有提高，分组效能较好。结论：精神科DRG分组方案可以采用决策树模型进行优化。在国家医保制度改革中，还应进一步研究精神科患者住院及对医疗资源消耗的特点和规律，制定适用于精神科的医保支付方式，更加有效发挥DRG在医保费用监测和绩效评价中的作用。     

哈尔滨市DRGs系统应用测试问题分析

目的 查找疾病诊断相关分组(D R G s)系统测试中所发现的问题,提出相应的改进建议,从而确保D R G s的全面推广和实施.方法 基于黑龙江省哈尔滨市57家试点医疗机构2016年1月—2019年9月历史病案及结算数据的相关信息进行测试.结果 总体上,DRGs分组器的分组效能指标符合标准.参与分组的3316618份病...     

DRG付费模式下评价及控制分解住院方法探索

目的:评估某三级综合医院DRG支付改革过程中重复住院发生情况,尝试建立评估分解住院的可操作性方法。方法:收集北京某三级公立医院2020年11月1日至2023年8月31日住院患者相关数据,比较DRG改革前后重复住院发生情况,筛选改革后可疑分解住院组别并进行原因分析。结果 DRG改革后,14天、7天、3天和当天重复住院发生情况较改革前均有所增加(P＜0.05)。消化系统恶性肿瘤作为四类再入院率较高的病种,相邻两次重复住院ADRG组别一致率为6.02%,该病种后续入组可能存在拆分DRG组别进行分组付费结算的情况。结论:应当进一步完善医保支付制度,明确“分解住院”判定,降低分解住院的监督成本,重点管理可避免的非计划再入院。     

基于DRG的安徽某三甲医院住院服务评价分析△

目的：运用DRG评价指标对某三甲医院住院服务进行评价分析。方法：提取某三甲医院2019-2020年的住院病案首页数据,通过上海申康版DRG分组器分组,从医疗服务总产能、病种难度、病种结构和手术难度方面进行评价。结果：2020年CMI值、入组率和时间消耗指数较2019年有良好发展趋势,病种难度、病种结构、手术能力较2019年有一定提高。结论：DRG指标能科学、客观、合理地评价医院的效能和运行质量,能较好地反映医院优劣之处,对医院管理具有重要意义。     

新技术应用对住院费用的影响研究——基于DRG工具

目的分析某医院国家重点学科新技术应用对部分DRG病组住院费用的影响。方法 2018年12月—2019年3月病案首页数据和北京市按疾病诊断相关分组收付费模拟运行数据,采用Mann-Whitney U检验和Spearman线性相关分析等方法,比较CB19、CB39、DD29的3个DRG病组新技术应用对住院费用及构成的影响。结果应用新技术组总费用高于未应用组(P<0.05),应用新技术对不同DRG组医疗费用构成的影响不同,应用新技术是造成3个病组亏损的主要原因。结论新技术的应用会使住院费用升高,造成DRG结算病例亏损。为鼓励技术创新和医学进步,应在卫生技术评估基础上完善DRG支付标准。     

病案首页质量控制对DRG的影响分析

疾病诊断相关分组（DRG）目前已经被应用于各大医院中，在其帮助下能够形成新型医院管理体系。病案管理是医院管理的重点内容，在病案首页中的DRG分组是以ICD国际诊断编码为依据进行，与医院DRG实施质量有相关性。就目前实际情况看，医院在病案首页质量管理中存在些许不足，因此在一定程度上给DRG实施效果造成了不利影响。据悉，病案首页质量管理中的问题类型较多，如主要诊断选择错误、书写不规范、编码错误等均是其中出现频率比较高的问题。随着时代的发展，医院病患数量明显增加，这也给病案首页质量管理工作提出了更高的要求，进而会加剧对DRG的影响。基于此，在病案管理工作中，应着重关注病案首页，并针对以上病案首页质量问题的具体情况给予优化改进，例如可强化对病案管理的重视度、提升医务人员综合素质水平、完善奖惩机制等，进一步降低病案首页问题发生率，提升病案管理水平，并且为DRG的有效实施奠定坚实基础。     

广安市DRG点数法改革成效与策略研究

目的：总结四川省广安市DRG点数法改革实践经验与成效，提出政策建议。方法：将18家试点医疗机构住院病例结算数据分为四个时间阶段，从服务能力、费用控制、服务效率和质量安全四个维度对DRG点数法改革运行情况进行分析。结果：实行DRG点数法改革后，医疗机构服务能力增强，控费减负效果明显，服务质量未发生明显变化。建议：完善医保协商谈判机制，优化病例分组，丰富差异系数参数，完善监管体系，构建多元医保支付方式。     

基于DRG的分级诊疗实现路径研究

目的:通过DRG中的CMI值进行医疗机构诊治疾病难易程度分布状况的研究,为各级医疗机构确定合适的诊疗病种提供参考。方法:利用某三甲医院2017—2019年的病案首页数据,以北京版DRG分组器进行分组,通过聚类分析法确定CMI值各区间分类标准,用于疾病难易程度分析。结果:医院诊治病例集中在CMI值小于1.44的区间范围,2019年累计占84.89%;CMI值大于4.93的病例数量逐年增加。结论:用CMI值界定疾病难易程度,明确不同级别医疗机构的服务能力和水平,可以为落实分级诊疗提供参考。     

新生儿出生体重与入院体重对DRG分组影响分析

目的 为提升新生儿DRG分组的准确性,分别应用出生体重与入院体重作为入组条件,寻找入组依据。方法 数据来源于某市2016年1月1日-2020年12月31日出生天数<29 d的新生儿病案首页数据,应用CN-DRG分组方案(2018版)进行DRG分组,采用SPSS 24.0软件进行统计分析。结果 新生儿出生体重与入院体重均完整者占新生儿首页数据的77.1%;对于新生儿体重密切相关DRG组别,将出生体重与入院体重分别作为入组条件,入组一致及差异分别占97.6%及2.4%;对于入组存在差异的1 821例,按照出生体重与入院体重入组准确分别占83.1%及8.5%,新生儿平均出生天数分别为6.00 d、18.85 d;对于新生儿平均出生天数≤7 d按出生体重入组准确,平均出生天数>14 d按出生天数构成及伴随问题选择入组体重;新生儿出生天数为8 d～14 d,出生体重与入院体重入组无差异。线性回归分析显示,出生体重回归系数绝对值>入院体重回归系数绝对值。结论 新生儿出生体重对DRG分组影响大于入院体重。应关注早产儿出生体重与入院体重变化,提升病案首页新生儿出生体重与入院体重的完整...     

DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计

目的:通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略,对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别,有助于实现全流程、全周期的医保基金智能监测,提升医保基金使用效能。方法:根据科学设定、精准识别、分类分层的设计理念,基于全国部分DRG试点城市运行数据模拟结果,确定指标阈值边界类型和测算方法。结果:根据内涵及导向将监管指标阈值边界划分为上界、下界、上下界,并基于政策需求、专家判断和统计原理构建DRG付费模式下医保基金监管指标阈值设计思路。结论:政策阈值应与改革目标同步并动态调整,不断完善统计阈值测算方法,提升识别精度和效率,阈值风险识别技术置入智能监管平台,强化人工审核。     

1874份单病种病历病案首页主要诊断填写缺陷分析

目的了解单病种病历病案首页填写存在问题。方法依据医院实际单病种结算数据为基础,与病案室编码员后期ICD-10编码进行比对、分析。结果 1 874份医保单病种结算病历中存在编码错误242份,占13%。结论应加强临床医师对疾病分类细则的学习和掌握,提高编码员的责任心,共同提高主要诊断编码的准确性,减少单病种结算途径错误。     

DRG分组中歧义病例分析及解决方案△

目的：通过分析某三级综合医院歧义病例常见原因,提出改进措施,提高病组入组率。方法：将某三级综合医院2023年1-6月医保结算清单上传至当地医保信息平台,并经过国家医疗保障疾病诊断相关分组（GHS-DRG）分组方案（1.1 版）分组后,筛选出歧义病例840份。进行自查自纠和回顾性分析,将840份歧义病例进行归类、统计和分析。结果：840份歧义病例中,首页填写错误导致歧义的病例233份（其中主要诊断错误124份、主要手术/操作错误109份）;同次住院治疗多种疾病导致歧义的有309份;医保数据平台分组规则欠妥298份。结论：针对临床医生主要诊断和主要手术/操作填写错误、编码员能力不足或责任心不强、医保数据平台分组器规则欠妥等情况,应加强临床医生DRG规范培训,提高编码员综合能力,优化科室管理,减少歧义病例的发生。     

基于病种付费大数据下ICD编码智能质控系统的开发与应用

随着我国人口老龄化趋势进一步加剧，居民过快增长的医疗费用为医保基金带来了巨大压力。为减轻医保压力，国家推行按病种进行医保支付的方法。病种付费制是以病案首页中主要诊断（ICD-10）编码及手术与操作诊断（ICD-9-CM-3）编码为分值计算依据，在总额预算内根据病种的次均费用确定分值，继而进行结算医疗费用。诊疗信息的ICD编码是病种分组的关键依据，编码质量会对各医院的医保费用造成直接影响。该研究将信息处理技术与医院病案管理相结合，探索一种人工智能审核质控新模式，以期待可智能发现病案首页ICD编码错误，并提示编码质控人员及时修改，最终达到提高编码准确率的目的。经实践，该人工智能质控系统可有效提高编码正确率及病案编码人员工作效率，增加医院病史科、质控科的有效人力，有效减少因编码错误而导致的医保损失。