我国职工医保门诊共济保障政策分析及优化

目的:从医保统筹基金保障水平、个人账户计入和适用范围、支付方式改革三个方面分析我国30个省(区、市)职工医保门诊共济政策。方法:系统收集和梳理各地职工医保门诊共济相关政策文件,基于内容分析法提炼共性和差异。结果:各地普通门诊统筹保障水平差异较大,保障均等化水平较低,多数地区普通门诊支付方式尚未明确具体操作指南,未与医疗服务体系协同。结论:优化门诊统筹基金支付方案,完善门诊统筹协议管理;加强门诊支付方式顶层设计,明确基于价值的医保支付方式改革方向;加强与医疗服务体系的协同,拉大不同级别医疗机构报销比例。     

泸州推行新型农村合作医疗门诊统筹的困难和对策

文章分析了泸州启动新型农村合作医疗门诊统筹后家庭账户运行中存在的突出问题。认为推行门诊统筹的潜在问题,包括资金分配比例的划分、补偿方案的制定、门诊服务需求释放、经办管理服务水平较低四个方面。提出完善基线资料、健全门诊统筹基金测算管理,强化对定点医疗机构的监管,配套改革等是现阶段推行门诊统筹的工作重点。     

江西省新农合两种门诊补偿模式的比较分析

目的分析不同门诊补偿模式的实施效果,探索合理完善的门诊补偿方案和监督管理办法。方法利用问卷调查数据,分析10个试点县门诊统筹实施情况,并与10个家庭账户补偿模式县的结果相比较,评价其实施效果,提出相应政策建议。结果门诊统筹补偿模式与家庭账户补偿模式相比,受益面明显提高;门诊基金支出占基金总支出的比例有所提高;门诊次均费用大幅降低;有更多的门诊病人流向村卫生室;监管更加困难。结论门诊统筹模式更有利于参合农民有效利用门诊卫生服务,但监管难度增加;门诊统筹的可持续发展有赖于合理的补偿方案和严格有效的监管措施。     

医保“家庭共济”政策的问题与对策

当前,医保“家庭共济”政策的实践尚处于起步阶段,存在共济账户空虚、统筹区域割裂,统筹资金过剩、功能使用受限,信息建设滞后、实际操作脱节,忽视家庭需求、政策思路局限等问题。基于此,在推进“家庭共济”深度嵌入医保政策的实践中,要通过跨区域部门联动,落实医保资金使用,进一步改进医保补偿机制,建立健康保险关联机制,并构建多元政策生态,尽可能实现多数人的健康保障。     

基本医保门诊特殊疾病补偿政策规范化问题分析* ——以农村居民基本医保为例

门诊特殊疾病补偿政策是我国基本医保制度的重要组成部分,对提高特殊疾病患者门诊费用补偿水平、引导医疗服务利用行为和改善患者健康状况、促进健康中国建设都具有积极意义。当前,农村居民基本医保对门诊特殊疾病的补偿政策尚缺乏国家级政策文件的统一规范,各地在政策目标、保障对象、纳入病种和补偿政策等方面均存在较大差异,在供需方管理及政策衔接方面也面临一些问题。建议制订国家级政策文件对这一政策的关键要素做出明确规定,以国家或省为单位开展病种遴选及相关技术标准制订等工作,并有针对性地开展统筹区域内医疗机构专科服务能力建设,以规范和完善门诊特殊疾病补偿政策。     

新型农村合作医疗基金分配与使用模式选择

各地新型农村合作医疗基金的分配与使用方案是筹资与补偿的中间环节,它关系到资金的安全管理,制约着对需方的补偿,是对新型农村合作医疗制度的运行进展、存在问题和对策进行研究必须要掌握的问题。将当前我国新型农村合作医疗制度各试点地区的基金分配与使用情况大致划分为5种模式:(1)大病统筹基金;(2)大病统筹基金 家庭账户(门诊)基金;(3)大病统筹基金 家庭(门诊)账户基金 大病基金;(4)大病统筹基金 家庭账户(门诊)基金 防保基金;(5)大病统筹基金 家庭账户(门诊)基金 防保基金 大病基金。最后,结合新型农村合作医疗制度本身运行特点、试点地区的经济发展状况和农民的经济收入能力等现实状况讨论了各种模式的使用和选择空间,以期为新型农村合作医疗制度试点及今后的推广工作有所裨益。     

我国中西部地区新农合门诊统筹实施方案分析

随着新农合的发展,我国中西部地区逐步开展了门诊统筹试点工作,原本的家庭账户不再使用。本文通过研究中西部共18个地区实施的门诊统筹的实施方案,分别从筹资、补偿、管理、监督四个方面对方案进行统计分析,了解目前我国中西部实施门诊统筹地区的筹资水平、补偿比例、费用限额、监管手段等多个指标,并提出目前中西部地区实施门诊统筹存在的主要困难及其相应对策,为今后门诊统筹的政策制定和新农合的健康可持续发展提供相关参考。     

我国职工医保门诊共济保障改革的进展与思考*

目的：系统梳理和归纳我国各省职工医保门诊共济保障改革政策进展,为推进和完善改革提供参考。方法：采用内容分析法,在各省级政府网站收集职工医保门诊共济保障改革政策文件,从个人账户计入与使用范围、普通门诊统筹待遇、慢特病统筹待遇和零售药店统筹待遇4个方面,分析各地的主要做法和差异。结果：我国各省个人账户计入办法分为按定额计入和按比例计入,少数省份个人账户支付范围拓宽至商业医疗保险缴费;普通门诊起付线在0元至1 800元,支付比例在50%至90%,封顶线在1 200元至不设封顶线,待遇政策向退休人员和基层医疗机构倾斜;4省正逐步探索全省统一的门诊慢特病病种和保障待遇;8省已明确零售药店门诊统筹待遇。结论：各省职工医保普通门诊统筹待遇差异较大,少数省份已探索省级门诊慢特病待遇统一和零售药店门诊统筹,改革需注意普通门诊保障与住院保障衔接,并加强与家庭医生签约、医共体等改革的联动。     

安徽省新型农村合作医疗门诊统筹制度运行情况分析

2008年,国务院召开全国新型农村合作医疗（简称新农合）工作会议提出政策导向,基本上否定了家庭账户,推行门诊统筹。安徽省从2008年起在全省范围内全面开展了门诊统筹工作。笔者将对这一制度的运行情况进行探讨分析,并提出改进措施和方法,以促进此项制度进一步完善和发展。1门诊统筹制度的实施背景2003年,安徽省开始试点新型合作医疗制度,实行大病补偿＋家庭账户的补偿模式。体现“以大病为主,小病为辅”的补偿原则,突出“保大病”的保障理念,     

新型农村合作医疗门诊统筹模式分析

2003年,我国新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点开始,坚持以大病统筹为主;大部分地区为兼顾受益面、调动农民参合积极性,同时也设置了家庭账户,形成“大病统筹＋门诊家庭账户”的补偿模式。随着新农合的不断运行,家庭账户模式的弊端逐渐暴露。为此,部分地区开始试行门诊统筹的模式,如湖北、湖南、陕西、甘肃、吉林、浙江、江苏、河南等。     

居民医保个人账户取消之后

<正>2019年5月,国家医疗保障局、财政部联合印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,其中第二条明确"实行个人(家庭)账户的,应于2020年年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置"。这一信息引起了人们的广泛关注,也伴随着一些误读和热议。误读的根源在于人们未能正确区分城乡居民基本医保制度整合中     

武汉市新型农村合作医疗门诊统筹调查研究

目的与门诊家庭账户模式相比较,对比分析武汉市新型农村合作医疗门诊统筹历年以来开展的效果,探索完善新农合门诊统筹实施的政策措施。方法通过对比武汉市全市历年新农合门诊统筹运行前后的数据,分析实施情况,评价实施效果,并提出政策建议。结果门诊统筹较家庭账户,受益面显著扩大;次均费用降低。结论门诊统筹模式更有利于参合农民充分利用基层卫生资源,提高门诊基金使用效率,显著扩大了新农合的受益面,但操作难度加大,建议推进支付方式改革,同时加强乡村两级医疗机构基础建设和信息化建设,提高医务人员业务水平,使新农合门诊统筹工作能长期稳定开展。     

新型农村合作医疗门诊统筹补偿比例测算模型构建与应用

目前,新型农村合作医疗门诊费用的补偿模式存在家庭账户和门诊统筹两种,但两者均存在一定的优缺点.家庭账户式的基金划拨方式比门诊统筹模式更能减少参合农民基金的损失风险,但是家庭账户模式有较多的基金沉淀情况,门诊统筹模式会出现超支现象[1].     

云南省新型农村合作医疗三种门诊减免模式的对比分析

通过对云南省52个试点县中新型农村合作医疗三种门诊减免模式的门诊病人流向情况、参合率、受益率、住院受益率、家庭账户资金使用情况等进行对比分析,认识到新型农村合作医疗总的发展趋势应该是由逐步淡化家庭账户,过渡到门诊统筹与住院兼顾为主的补偿模式,才能更好地增强农村居民抵御大病风险的能力。     

凉城县新型农村合作医疗门诊统筹进展分析

一、背景 2006年,内蒙古凉城县新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点开始,为兼顾受益面,调动农民参合积极性,设置了大病统筹加门诊家庭账户的补偿模式。随着新农合的不断运行,家庭账户模式的弊端逐渐显现,农民小病不去治疗,门诊基金大量沉淀,2009年凉城县门诊家庭账户基金310．87万元,     

新型农村合作医疗制度中建立家庭账户的理论依据

全国各地开展新型农村合作医疗试点的地区在门诊基金的管理模式上,大多数地区借鉴我国城镇职工基本医疗保险和养老保险,建立了家庭账户。但在各地家庭账户的实施中出现不少问题,使许多学者及政策执行者对建立家庭账户的必要性,以及能否达到门诊补偿的目标等方面心存疑虑。从理论背景对家庭账户进行分析,认为目前家庭账户出现的问题不是因为制度本身设计的缺陷,新型农村合作医疗制度中有建立家庭账户的必要性。     

新型农村合作医疗对门诊特殊疾病的补偿政策分析

目的:分析各地新型农村合作医疗对门诊特殊疾病的补偿政策,为国家制定相关政策提供依据。方法:通过抽样调查,选取全国349个县(市、区)2009年的统筹补偿方案进行定性分析和描述性统计分析。结果:总结归纳了样本地区门诊特殊疾病补偿政策在补偿范围和补偿办法方面的主要特点。结论:样本地区已经在门诊特殊疾病补偿方面开展了积极探索,但在补偿范围、补偿办法和配套制度建设方面仍存不足,建议省级以上卫生行政部门出台指导意见,提高门诊特殊疾病补偿水平,并探索开展供方支付方式改革。     

新型农村合作医疗制度中建立家庭账户的理论依据

全国各地开展新型农村合作医疗试点的地区在门诊基金的管理模式上,大多数地区借鉴我国城镇职工基本医疗保险和养老保险,建立了家庭账户.但在各地家庭账户的实施中出现不少问题,使许多学者及政策执行者对建立家庭账户的必要性,以及能否达到门诊补偿的目标等方面心存疑虑.从理论背景对家庭账户进行分析,认为目前家庭账户出现的问题不是因为制度本身设计的缺陷,新型农村合作医疗制度中有建立家庭账户的必要性.     

2020年底前将取消居民医保个人帐户(上)

近日,国家医疗保障局、财政部印发了《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》,文件中有一条规定:实行个人(家庭)账户的,应于2020年底前取消,向门诊统筹平稳过渡;已取消个人(家庭)账户的,不得恢复或变相设置。政策内容公布后,有了新的变化,对实际问题作出以下相关阐释与规定。     

职工医保门诊统筹待遇设计现状与启示

职工医保门诊改革是医疗保障领域的一项重要改革。文章梳理了2021年国家启动门诊共济保障改革前已开展普通门诊统筹地区的门诊待遇设计情况,总结“两线一比例”的分布情况和主要特点,为各地进一步推动门诊共计保障改革提供决策依据。