医保欺诈的成因及其监管探析

随着医保覆盖面的逐步扩大,医保基金在医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。遏制医疗保险欺诈行为,加强医保定点医院监管,推进医保反欺诈的技术化发展是防范和化解医疗保险欺诈的重要途径,本文在厘清医保欺诈概念的基础上,对医保欺诈的产生原因进行梳理,就此提出有针对性的监管措施,以期促进我国医保制度健康稳健运行。     

加强定点医院管理切实做好医保工作

医疗保险必须遵循的基本原则是既要保障参保人的医疗需求,又要避免或尽量减少医疗保险基金（或医疗卫生资源）的浪费.医疗保险费用的控制是目前医保机构、医院所面临的难点问题,也是引发社会矛盾的焦点.定点医院是医疗保险制度改革的载体,它与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系.只有加强对定点医院的管理工作,将定点医院监督管理工作置于基本医疗保险的核心部位、中心环节来抓,才能保障医保工作的顺利开展和进行.     

医保制度:韩国样本的经验与教训

中国医保制度的发展演变与韩国有许多相似之处。我国遇到的一些难题在韩国医保制度发展过程中同样遇到过,比如不同人群负担差距、基金管理成本增加、医疗服务费用控制等等,他们的一些解决方法值得我们参考。而对一些"老大难"问题的求解,比如对医疗机构采取怎样的支付方式更为公平有效,医保药品的确定和采购如何兼顾成本和质量等等,韩国至今仍在求索。全民医保提供基本医疗保障韩国的医保制度始于1977年,采取的是社会医疗保险模式。1977年,韩国开     

医院运营中的单病种医保管理

我国医疗保障体系不断改革和完善,使医疗保险覆盖面越来越大,为城镇和农村居民防病治病提供了基本的医疗保障。单病种医保管理的定额管理标准化医疗管理,可提高整体医疗水平,实现标准化管理,改变随意性医疗行为,是一种科学的医疗管理模式,它不仅可规范医疗行为,还可有效地控制医疗费用。医保责任医师熟练掌握合理使用单病种路径管理,可相应的增加定额收入,降低病人的医疗费用。临床实践认为,单病种结算费用标     

及时调整医保管理工作重点的体会

医院医保管理的主要目标就是采用低廉的医疗费用来对参保人员医疗进行保障,并对医保基金的收支加以平衡。医院应加强医保管理工作,从而进行合理化的医疗,减少不必要的开支。笔者在此就医院医保管理工作的调整重点提出以下几点自己的看法。     

辽宁城镇医保基金风险预警体系的构建

影响城镇医疗保险基金风险水平的因素很多。通过对辽宁城镇医保基金风险的警源分析与识别,以制度设计、管理、操作、道德风险以及医疗需求等风险为指标建立城镇医保基金风险预警体系,为辽宁医保基金的正常运行提供保障。     

浅谈煤矿医疗保险改革现状

本文分别从报销滞后、个人负担费用偏高、医保基金流失严重等方面分析了参加社会医疗保险改革后所面临的一系列问题,并为医疗改革的完善提出了自己的见解。阐述了新的社会医疗保险体系对我国的经济体制改革和人民生活水平的稳定和促进作用。     

价值医疗视角下的医保门诊共济保障与居民健康

以保大病和保住院为主的传统医保模式已经无法适应强调预防为主的整合型医疗卫生服务体系的发展。作为新时代医改的重要内容,建立完善医保门诊共济保障机制关系到医保基金的使用效率和可持续性,关系到参保群众的切身利益。本文基于价值医疗理念,利用2011～2018年部分城市先行实施的职工医保门诊共济改革提供的准自然实验和中国健康与养老追踪调查数据,设计动态双重差分模型,系统评估门诊共济保障对中老年职工健康的动态效应及作用机制。研究发现,实施门诊共济后,职工健康在中长期会有显著改善,且退休职工和低学历职工的健康收益更大。机制分析表明,门诊共济提高了参保职工的门诊就医概率,并促进了他们的基层门诊服务利用和健康预防行为。对于住院患者,门诊共济减少了他们的年住院次数和次均住院费用。本文为建立健全门诊共济保障机制、推动医保高质量发展提供了科学依据,对以价值医疗理念为指引评估卫生政策、通过微观制度设计切实增强群众的获得感具有重要启示。     

浅议基本医疗保险基金安全运行及风险防范

国家人力资源和社会保障部、财政部不久前联合下发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》,如何贯彻好文件精神,进一步规范和强化医保基金管理,加强对基本医疗保险基金运行情况和风险的分析,增强医保基金共济和保障能力,保障参保人员的基本医疗权益,是我们在实际工作中需要不断研究和探讨的问题。 一、白城市医疗保险基本情况;二、医保基金收入情况;三、医保基金支出情况;四、对2008年基金运行情况的简要分析。1、实现了医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理目标,保证了基金的平稳运行。2、增加了参保人数,扩大了覆盖面。3、基金支出增长较快,蕴含潜在风险。4、退休人员的支出占比较大,将会逐渐增加支付难度。五、工作建议1、扩大医保覆盖面,确保参保人数稳定增长。2、多渠道筹措资金,增加医保基金总量。3、完善管理机制,加强基金支出控制。4、建立基金运行情况分析和风险预警系统。5、加大监管力度,实施有效的医疗服务监督。     

官方微博

正无锡发布:【无锡医保监控平台守护百姓"保命钱"】无锡正构建一张全方位、实时监控市民医疗保险使用情况的"智能网",以加强对百姓"保命钱"——社保基金的规范使用。因首创临床知识库和大数据应用,医保监控的"无锡经验"在全国推广。此外无锡已被人社部列为医保监控与智能审核规范研究的五个重点城市之一。(2014年8月18日13:58)     

基于动态博弈的远程医疗政策与患者社会福利研究

为了研究远程医疗的有效政策以及政策对患者社会福利的影响,考虑一个由政府、医院和患者三个主要利益相关者构成的医疗系统,利用动态博弈等理论建立了三种博弈模型：完全竞争条件下的两阶段动态博弈模型、医保报销比例政策下的三阶段动态博弈模型、医保报销比例和医疗服务价格限制双重政策下的三阶段动态博弈模型。研究结果表明,患者社会福利在完全竞争博弈中最低,在医保报销比例政策下的博弈中次之,在医保报销比例和医疗服务价格限制双重政策规制的博弈中最高。将远程医疗纳入医保范围,并给予较高的医保报销比例,既有利于远程医疗市场占有量的增长,又有利于患者社会福利的增加。但较高的医保报销比例会使远程医疗和传统医疗服务价格都显著上涨,必须施加医疗服务价格限制,以控制价格的上涨,减少社会医疗成本。最后,算例和敏感性分析验证了模型的有效性和正确性。     

医保患者住院费用增长原因分析

医保患者医疗费用的不断增长已引起广泛关注,医院是提供医疗服务的主体,是医保基金的主要使用者。通过分析住院费用增长原因,正确看待合理性增长,从严控制不合理性增长,符合维护患者利益并能促进医院、医疗保险事业健康发展。     

探析实现数字化医疗保险档案管理的策略

我国医疗事业不断发展,医疗保险档案管理是医保建设的重要方面,也是对每位被保险人的重要参考。如何有效推动医保建设是医疗保险档案管理中心要着重考虑的问题。随着信息技术高速发展,建立数字化医疗保险档案管理是时代趋势。本文对我国医保情况进行综合分析,总结了数字化医疗保险档案管理中的重要性,并提出了几点档案管理工作的建议,期望能为规范数字化医疗保险档案管理贡献一点力量。     

优化软环境,增强软实力,为百姓提供满意的医疗服务

医疗卫生系统工作的优劣直接影响到整个行业、整个地区的经济建设的软环境,为此医疗卫生从业人员要进一步规范医疗卫生行业的服务行为,弘扬高尚医德,提升医护人员的服务意识与服务质量,做好软环境建设,为广大群众提供优质、满意、放心的服务。1.抓好软环境建设,首先做好宣传思想教育工作,营造良好的舆论氛围。(1)要强化服务意识,实行微笑服务,树立窗口服务良好形象。要创新载体,开展形式多样的主题活动。进行规范服务教育。(2)完善奖罚机制,加强制度的落实。(3)抓医疗质量、医疗安全。(4)要"换位思考",为患者提供一个安全、有效、方便、价廉的医疗服务。2.软环境建设必须持之以恒,打好持久战。     

浅谈我国养老金投资与监管原则

我国"十二五"规划中明确提出:"积极稳妥推进养老基金投资运营",《社会保险法》中也明确规定"社会保险基金在保证安全的前提下,按照国务院规定投资运营实现保值增值"。实际上,我国养老保险基金的保值增值问题,已成为当前国家面临的重要课题。本文基于保值增值的目标,探讨了养老金投资原则和监管模式选择。     

医院医疗保险费用管理与变革的探索

医院医疗保险费用采用对临床科室总额管理制度,存在缺乏服务效率激励机制、影响高新技术应用、发展无法满足病人服务需求等问题,且不能杜绝医保超支。可尝试引入诊断相关组分类法（DRGs）,实施医保费用过程管理,以促使临床科室加强内部资源管理、医疗服务模式变化、制度执行更为规范,确保医保费用合理、有效地使用。     

我国中小城市养老保险基金监管的对策及建议

养老保险基金被喻为"老百姓的养命钱",足以见养老金对人们晚年生活的重要性。基金的监管在养老保险制度中,有着举足轻重的作用,它是独立于基金收缴、运营、给付之上的制度。做好养老基金管理工作,是建立健全社会保障体系,发展社会主义市场经济,保护广大参保对象利益,维护社会稳定的需要;加强基金管理,确保基金安全完整,是使离退休人员能长期稳定、及时足额领到养老金的需要。因此,加强养老保险基金的监管意义非同寻常,结合我国国情认为,提出养老保险基金监管新思路。     

医疗保险基金审计方法研究

医保基金作为社保基金中不可或缺的组成部分,一直都是社保审计工作开展的重点。医保基金由于涉及面广,业务事项多,审计工作具有较强的复杂性。本文的主要对医保基金审计的内容和方法进行了重点分析。按照医保基金资金运转的流程,即筹集、管理和支付确定审计内容,并根据医保基金市级统筹的特点,对医保基金的各个运转流程中可能会出现的问题进行分析和探讨。     

偏股型开放式基金“赎回悖论”的动态特征及申购异象

本文对偏股型开放式基金赎回悖论进行了系统研究,修正了传统的单期静态"赎回悖论",采用超额收益来评价基金业绩,根据月度面板模型分析了业绩对基金赎回的多期、动态影响,实证表明:基金当期业绩存在较强"赎回悖论",但历史业绩并不存在"赎回悖论",基金的历史业绩越好越能促进资金流入,且赎回悖论仅存在于老基金。为了进一步探索"赎回悖论"动态性的根源,作者引入SVAR模型分别分析了申购、赎回对业绩的多期脉冲反应,发现投资者在赎回行为上表现出相当的理性,并不存在处置效应,"赎回悖论"的根源在于投资者申购行为的异常。投资者反向选择策略、投资者对新基金的偏好以及基金市场的快速扩张是造成申购异象的直接原因。     

焦点公益基金、上海东方医院、上海交大海外教育学院签署战略合作协议

2013年6月27日,搜狐焦点公益基金与上海东方医院、上海交通大学海外教育学院在上海签署战略合作协议。此次战略合作协议的签订,将为三方广泛、深入、持久的合作搭建起一个良好的平台。根据合作协议,搜狐焦点公益基金将携手上海东方医院共同开展先心病儿童的医疗救助项目,救助对象为罹患先心病的014岁的贫困及孤残儿童。东方医院为基金救助患儿设立"绿色通道",简化救助患儿入院手续,帮助孩子早日恢复健康。上海交通大学海外