椎体钉道强化技术在颈椎前路椎体－骨化物复合体前移融合术治疗颈椎后纵带骨化症中的应用

颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL）是由韧带组织异位骨化引起颈椎管狭窄,从而导致脊髓和神经根压迫的一种颈椎退变性疾病,常需手术治疗以解除其对脊髓和神经根的压迫。颈椎前路椎体－后纵韧带骨化物复合体前移融合术（anterior controllable anteriodisplacement and fusion,ACAF）是一种新的治疗颈椎OPLL的前路手术方式,其可在不直接切除骨化物的基础上,通过将颈椎椎体及骨化物作为一个复合体整体前移,达到脊髓和神经根直接减压的效果。与颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）和颈椎前路椎体次全切除融合术（anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF）治疗颈椎OPLL不同的是,ACAF技术术中需要对椎体骨化复合物进行提拉前移操作以实现对脊髓的减压和椎管容积的恢复。目标椎体骨强度是ACAF术中提拉操作是否成功的一个重要影响因素,因此相对ACDF和ACCF而言,ACAF技术对颈椎椎体有着更高的骨质强度要求。椎体存在低骨量或骨质疏松是ACAF术中提拉失败的原因之一。椎体强化术是脊柱外科固定手术中应对骨质疏松症的一种安全有效的方法,本研究采用椎体强化术联合ACAF治疗OPLL合并颈椎骨质疏松的患者,取得了较为满意的临床疗效,报道如下。     

前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗颈椎后纵韧带骨化症的研究进展

颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是颈椎后纵韧带发生异位骨化并不断增生压迫颈脊髓,引起肢体感觉和躯体运动不同程度障碍及脏器植物神经功能紊乱的一种疾病,在中国其发病率约为0.077‰^[1]。虽然颈椎OPLL的传统手术方式已得到了长足的发展和完善,但复杂的长节段颈椎OPLL的术式选择仍然没有明确的定论。近年来,随着对颈椎解剖学研究的深化及手术方法的改进,海军军医大学长征医院史建刚^[2]团队创造性地通过将椎体与骨化的后纵韧带整体向腹侧平移的方式实现对颈椎椎管的可控减压,即颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）。该术式通过磨除部分椎体前柱实现前路直接减压,既可以将椎管内减压转化为直观的椎体前移,又规避了如何处理骨化物粘连的难题,降低了术后并发症的发生率,为颈椎OPLL的治疗带来了新的选择;45例患者ACAF术后平均随访4个月,疗效满意^[3]。近5年的相关文献表明,ACAF在治疗长节段颈椎OPLL导致的颈椎椎管狭窄症方面具有明显的优势,但由于ACAF为新兴术式,在手术适应证、禁忌证方面仍未达成一定共识;在对于不同类型颈椎OPLL患者ACAF是否适用、手术相关并发症及其预防手段方面,仍有较大的讨论空间。     

颈椎后纵韧带骨化症前路和后路手术选择之管见

OPLL是颈椎后纵韧带组织异常骨化压迫脊髓而引起临床症状的一种疾病,在东亚人群中具有较高的患病率(1.9%~4.3%)[1]。不断生长的骨化灶常造成椎管骨性狭窄和脊髓压迫进行性加重,因此OPLL往往需要外科干预。手术治疗OPLL有前路和后路两种方式。就前路手术而言,由于直接切除骨化块操作难度大、技术要求高、脊髓神经损伤和顽固性脑脊液漏发生风险高等问题,开展前路手术常受到限制。为减少并发症和提高手术疗效,史建刚教授团队[2、3]介绍了一种前路颈椎椎体骨化物复合体可控前移融合技术(ACAF),在不直接切除骨化物基础上,通过涵盖骨化物范围的椎体双侧开槽结合钢板悬梁臂提拉固定,进而获得直接脊髓减压、固定和融合效果,临床应用显示获得了满意的初期疗效,引起业内关注,有创新性。     

颈椎前路椎体骨化物化复合体可控前移融合术的关键技术和并发症预防

颈椎后纵韧带骨化症(ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)是由骨化物压迫造成脊髓神经损害的脊柱韧带肥厚性疾病,好发于亚洲人种40岁以上人群,发生率在东亚地区约为1.0%~4.6%[1~3]。手术是目前治疗OPLL的主要方法。1969年,Boni等[4]尝试用多节段椎体次全切除术(multiple subtotal corpectomies)治疗颈椎管狭窄症,后来该术式演变为颈前路椎体次全切除术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF),成为前路治疗OPLL的主要方法。1977年,Hirabayashi[5]提出单开门椎管扩大椎板成形手术,后经不断改良,最终作为后路治疗OPLL的主要术式得到广泛应用。传统前后路手术各有所长,总体而言,前路减压效果确切,但手术难度大,硬膜和脊髓损伤的风险较高;后路手术安全性好、操作简单,但减压有赖于脊髓向后漂移,不能实现直接减压[6、7]。近年来,史建刚等[8~10]采用颈椎前路椎体骨化物复合体可控前移融合术(anterior controllable antedisplacement and fusion surgery,ACAF)治疗OPLL。该术式通过将颈椎骨化物及其前方椎体一并向腹侧提拉,在实现脊髓前方直接减压的同时规避了直接切除骨化物的相关风险和并发症,临床随访疗效满意。现将ACAF的操作流程进行贯序介绍,并对确保减压充分的关键技术进行阐释。     

前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗颈椎后纵韧带骨化症的荟萃分析

颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是指因颈椎的后纵韧带发生骨化，压迫脊髓和神经而导致肢体的感觉和运动障碍及内脏植物神经功能紊乱，其发生率在东亚人群中较高，为1.0% ~ 4.6%^[1-3]。颈椎OPLL的手术治疗方式主要有前路、后路及前后联合入路，虽临床疗效满意，但术后脑脊液漏、内固定失败、C5神经根麻痹等并发症发生率较高。前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF）是由上海长征医院史建刚团队^[4]于2017年率先提出的一种治疗颈椎OPLL的新型手术方式。为探讨ACAF的有效性和安全性，本研究对采用ACAF治疗OPLL的临床文献进行荟萃分析，对比ACAF手术前后颈肩部及患肢疼痛程度、临床功能改善情况、影像学改变（C_2~7 Cobb角、椎管面积、椎管侵占率、椎管脊髓和椎管矢状径）等，总结ACAF的手术并发症发生率，以评价ACAF的临床应用价值。     

前路椎体骨化物复合体前移融合术治疗颈椎后纵韧带骨化症

目的评估颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术(ACAF)对颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)椎管横截面积及椎管矢状径的改善情况。方法 2017年5月—2017年8月,本院采用ACAF治疗颈椎OPLL患者13例,术前、术后采用日本骨科学会(JOA)评分评估患者神经功能情况,采用视觉模拟量表(VAS)评分评估患者疼痛程度;术前、术后在颈椎侧位X线片上测量颈椎椎管矢状径,在横断面CT上测量骨化物横截面积和椎管横截面积,并计算椎管狭窄率。结果所有患者手术顺利完成。所有患者随访3~6个月,神经功能均得到不同程度恢复。末次随访时,JOA和VAS评分均较术前有所改善,椎管矢状径和椎管横截面积均较术前增加,椎管狭窄率较术前降低,差异均有统计学意义(P0.05)。结论 ACAF治疗颈椎OPLL安全有效,可扩大椎管矢状径,增大椎管横截面积,降低椎管狭窄率,使患者神经症状明显改善,短期疗效满意。     

颈前路可控前移融合术在颈椎前路翻修手术中的应用

对于脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）等神经压迫性疾病,大多数患者在手术减压后症状可得到长期缓解。然而,少部分患者因术后神经压迫症状持续、反复或加重需要诉诸翻修手术。压迫残留是颈椎翻修手术的重要原因,其相关的翻修率为6.6％~9.2％,为颈椎术后翻修原因第二位,仅次于远期的相邻节段病。造成前路术后压迫残留主要的3种因素是：椎体后缘骨赘切除不彻底、两侧减压范围过小和减压节段偏少,为彻底去除压迫物,原则上宜行前路翻修直接解除压迫。一般来说,压迫残留范围小于3个椎体水平者可选择ACDF或ACCF手术翻修。但是其需要破坏已融合骨质、取出原有内固定再放入新的内固定,过程较为繁琐,尤以取出内固定的操作为著。如压迫范围大于3个椎体,同时颈椎前凸存在,可选择后路减压。根据有无颈椎不稳表现,可选择椎板切除+融合手术或椎板成形术,手术安全性和疗效比较满意。但是,后路手术无法直接处理残留的压迫,对合并颈椎后凸畸形者需考虑复杂耗时的前后联合入路。颈前路可控前移融合术（anterior controllable antedisplacement and fusion,ACAF）在治疗颈椎后纵韧带骨化症方面取得了比较良好的临床疗效。同时在前期研究中,已有个案报道利用ACAF手术翻修颈椎后路手术的良好效果。本研究回顾性分析在我院采用ACAF术翻修的12例颈椎前路术后患者临床资料,探讨该技术在颈椎前路术后翻修中的安全性和可行性,并评价其临床疗效,以供临床参考。     

不离断后纵韧带的前路椎体－骨化物复合体可控前移融合术治疗颈椎多节段后纵韧带骨化症的疗效

【摘要】 目的：评估不离断后纵韧带颈椎前路椎体－骨化物复合体可控前移融合术（anterior controllable antedisplacement and fusion,ACAF）治疗颈椎多节段后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）的手术疗效。方法：回顾性分析2017年10月~2019年11月在我院行ACAF治疗的多节段颈椎OPLL患者73例,其中采用不离断后纵韧带的ACAF治疗的42例纳入非离断组（男32例,女10例,年龄55.8±9.7岁,随访时间2.4±0.4年）,采用离断后纵韧带的ACAF治疗的31例纳入离断组（男25例,女6例,年龄56.7±11.4岁,随访时间2.3±0.3年）。记录两组患者的手术时间、出血量、住院时间和手术相关并发症。在术前和术后12个月的颈椎CT上测量椎管占位率、前移距离（术后椎管前后径-术前椎管前后径）、减压宽度、椎管前后径,评估手术减压情况;在术后7d和12个月的颈椎正侧位、动力位X线片和CT上观察棘突间隙活动变化、融合器内外骨桥形成以及椎体间总高度,评估术后骨融合程度。术前和末次随访时对患者进行JOA评分并计算JOA改善率,评估神经功能恢复情况。结果：非离断组手术时间212.9±33.8min,出血量489.8±199.0ml,住院时间7.2±2.0d;离断组手术时间257.4±33.2min,出血量598.9±241.3ml,住院时间8.9±3.2d,两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。术前、术后12个月的椎管占位率、减压宽度、前移距离和椎管前后径,两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。非离断组术后12个月的骨融合率明显高于离断组[棘突间隙活动（92.9% vs 74.2%）,融合器内外骨桥（88.1% vs 61.3%）],差异有统计学意义（P＜0.05）。非离断组的总并发症发生率（9.5%）显著低于离断组（32.2%）,差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时JOA评分和神经功能改善率,两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：与离断后纵韧带相比,不离断后纵韧带的ACAF能够在保证减压效果的情况下,有效降低手术难度,减少手术时间、出血量和并发症,促进术后康复和骨融合。     

两种前路术式治疗严重颈椎后纵韧带骨化症的疗效及神经功能恶化率对比

【摘要】 目的：比较颈椎椎体骨化物复合体可控性前移融合术（anterior controllable antedisplacement and fusion，ACAF）与颈前路椎体次全切除减压融合术（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）治疗严重颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）的疗效及术后神经功能恶化率。方法：回顾性分析2018年3月～2019年3月在我院接受颈前路手术治疗的72例严重OPLL患者（椎管侵占率≥50%）的临床资料，其中35例采用ACAF治疗（ACAF组），37例采用ACCF治疗（ACCF组），术后随访6～12个月。收集两组患者手术时年龄、性别、随访时间，术后2周内神经功能恶化发生情况、原因及预后，术前、术后2周内及末次随访时采用JOA评分评估神经功能，同时在术前和末次访时的颈椎CT和MRI检查图片上观察骨化物类型，测量椎管侵占率、椎管最狭窄处的减压宽度、椎管面积及脊髓前后径。结果：两组患者手术时年龄、性别比、随访时间、骨化物类型、术前椎管侵占率、椎管面积、脊髓前后径、JOA评分等均无统计学差异（P>0.05）。术后2周内，ACCF组有10例出现神经功能恶化，发生率为27.0%，其中6例系术中损伤脊髓，2例为硬膜外血肿压迫脊髓，2例为骨化物残留；ACAF组2例出现神经功能恶化，发生率为5.7%，均因骨化物残留所致。两组术后神经功能恶化率有统计学差异（P<0.05）。末次随访时，ACAF组减压宽度大于ACCF组（18.5±2.5mm vs 16.9±1.9mm），差异有统计学意义（P<0.05）；椎管面积及脊髓前后径两组间比较差异无统计学意义（144.9±31.2mm2 vs 142.1±22.3mm2，P>0.05；5.5±0.5mm vs 5.2±1.4mm，P>0.05）；两组患者JOA评分较术前均明显改善，ACAF组JOA评分改善率大于ACCF组[（79.5±8.7）% vs （68.9±20.3）%，P<0.05]。结论：相较于ACCF，ACAF治疗严重颈椎OPLL能够获得更加满意的临床疗效，且降低了术后神经功能恶化率；但在开展ACAF早期仍存在发生术后神经功能恶化的潜在风险。     

正确认识及规范椎体-后纵韧带骨化物复合体可控前移技术

颈椎后纵韧带骨化症（ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL）是指多种因素导致的后纵韧带异常骨化物形成,导致椎管、椎间孔容积减小,脊髓和/或神经根受压而产生脊髓损伤及神经根刺激症状。手术治疗颈椎OPLL的根本目的是扩大颈椎椎管容积、解除骨化物对脊髓的压迫,从而阻止神经功能损害进一步加重,改善患者临床症状。目前,临床上常用的手术方式包括经颈椎前方入路的颈椎椎间盘切除减压融合术（ACDF）、颈椎椎体次全切除减压融合术（ACCF）以及经颈椎后方入路的颈椎椎管扩大成形术（LM）等。针对骨化物病灶较为局限、累及节段相对较少或需要同时纠正颈椎曲度不良的患者,往往采用经颈椎前方入路手术;而骨化物病灶范围较广、基底部较宽而不易行前路骨化物彻底切除的患者,则以经颈椎后方入路手术为主。然而,既往文献报道,在颈椎OPLL患者中,前路术后硬膜损伤的发生率为4.6％～32%,其风险较非OPLL患者增加13.7倍;后路术后C5神经根麻痹的发生率为18.6%,甚至高达12.5%的患者因术后症状再次复发或持续性加重而需要再次手术翻修。因此,常规颈椎OPLL术后存在的并发症风险高、骨化物残留压迫等问题仍给临床医生带来巨大的困扰。