霉酚酸酯治疗小血管炎肾损害的临床研究

目的观察霉酚酸酯(MMF)对活动性小血管炎肾损害的临床疗效. 方法15例微型多血管炎(MPA),1例Wegener肉芽肿伴有严重活动性肾血管炎及3例寡免疫性坏死性新月体肾炎患者;12例表现为急进性肾炎(4例需血透),7例为慢性肾衰,肾活检显示大量新月体形成[21.6%～100%,平均(59.2±21.2)%].采用MMF 1.5～2. 0 g/d联合激素治疗.疗效分为缓解(SCr恢复正常,尿蛋白＜1.0 g/d,无活动性尿沉渣及肾外血管炎活动),部分缓解和无效(SCr升高或持续需要透析治疗或存在肾外血管炎的活动). 结果2例患者在治疗初期因并发肺炎而退出治疗.17例MMF治疗2～34个月,平均(10.5±8.8)个月,血管炎活动性均得到控制.8例(42.1%)经MMF治疗(8.0±2.9)个月获得缓解;7例获得部分缓解(36.8%);4例无效(21.2%).4例需透析的患者MMF治疗后2例摆脱透析,其中1例获得缓解,另外2例MMF治疗2个月仍未摆脱透析而停止MMF治疗.5例抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性患者在病情获得缓解或部分缓解后,1例血清ANCA转阴;4例ANCA滴度下降.5例在治疗1～6个月进行重复肾活检,发现细胞性及细胞纤维性新月体比例显著减少,血管坏死性病变消失.肾小球内VCAM-1表达基本消失. 结论MMF联合激素治疗能有效控制血管炎活动,改善肾功能.进一步对照性临床研究 ,比较此疗法与激素联合环磷酰胺疗效的差异具有非常重要的临床意义.     

霉酚酸酯与环磷酰胺治疗ANCA相关血管炎的临床对照研究

目的:对照比较霉酚酸酯(MMF)与间断环磷酰胺(CTX)静脉冲击疗法治疗抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)的疗效、副作用和复发率。方法:35例活动性AAV患者(MPOANCA28例,PR3ANCA阳性2例),男性15例,女性20例,年龄18～71(平均49.1±12.2)岁,均有肾脏损害,SCr≤500μmol/L,肾活检为寡免疫复合物性节段坏死性肾炎伴新月体形成。35例患者分两组,其中激素联合MMF组18例(MMF组),CTX组17例(CTX组)。两组患者基础病情无差异,均以甲基强的松龙静脉冲击后口服MMF(1.5～2g/d)或间断CTX(0.75～1.0g/m2·BSA,每月1次×6次)静脉冲击治疗。缓解后采用雷公藤多甙维持治疗。血管炎活动性采用BVAS评分,慢性损伤采用VDI评分。比较两组缓解率、肾功能变化、副作用发生率及复发率。结果:①MMF组治疗时间6～24月,2例治疗6个月后失访,其余随访12～60(平均29.7±16.8)月,CTX组4例失访,其余随访12～63(平均28.5±14.6)月。②MMF组总缓解率高于CTX(94.4%vs76.9%),其中3、6、12个月缓解率分别为50%vs15.4%(P<0.05),77.8%vs61.5%和100%vs81.8%(P>0.05)。③肾功能:随访末两组各有2例进入终末期肾功能衰竭,MMF组肾功能恢复正常比例高于CTX组(44.4%vs15.4%)。12个月后MMF组VDI评分显著低于CTX组(P<0.05)。④血清ANCA变化:治疗12个月内,MMF组12例ANCA阳性的患者5例(41.7%)转阴,6例(50%)滴度下降,1例无变化。CTX组5例ANCA阳性者1例ANCA转阴(20%),2例(40%)滴度下降,2例无变化。⑤复发:MMF组2例(11.8%)复发,CTX组3例(30%)复发。⑥死亡和副作用:MMF组并发肺炎和带状疱疹各1例,其中1例死亡,2例消化道症状明显;CTX组肺炎和白细胞减少各1例,4例明显消化道症状,1例疾病复发后死于尿毒症。结论:与传统CTX疗法比较,MMF治疗AAV有更高的诱导缓解和改善肾功能的作用,复发率低。MMF抑制血清ANCA的作用强于CTX。但尚需多中心、大样本和长期随访的临床试验以评价MMF治疗AAV的疗效。     

免疫吸附治疗合并血管病变的重症狼疮性肾炎

目的:探讨辅助应用葡萄球菌蛋白A(SPA)免疫吸附(IA)疗法对重症狼疮性肾炎(LN)的临床疗效和安全性。方法:13例重症LN(女11例、男2例,年龄15～44岁),肾活检病理类型为IV型(n=10)和V IV型(n=3),其中11例伴间质血管病变(血栓性微血管病8例,非炎症坏死性血管病3例)。92.3%(12/13)患者入院时血清肌酐(SCr)升高[平均(309.4±203.3)μmol/L],其中3例需行肾脏替代治疗。采用IA联合激素和霉酚酸酯(MMF)治疗,观察IA治疗前后疾病活动指数(DAI)、肾功能和免疫学指标变化,随访疗效及不良反应。结果:(1)临床疗效:IA平均治疗4.5次(3～7次),IA结束时SLE-DAI[(18.6±4.5)分vs(11.5±1.4)分,P<0.01]和SCr[(309.4±203.3)μmol/Lvs(238.7±141.4)μmol/L,P<0.01]均显著下降,3例需肾脏替代治疗的患者中1例IA结束后即摆脱透析,1例在随访中摆脱透析;(2)免疫学指标变化:IA后ANA滴度下降;58.3%(7/12)患者抗-dsDNA抗体转阴,41.7%(5/12)抗-dsDNA抗体滴度下降。补体C3[(0.36±0.18)g/Lvs(0.48±0.11)g/L,P<0.01]和C4[(0.08±0.05)g/Lvs(0.16±0.10)g/L,P<0.05]均较治疗前明显升高。IA后CD4 淋巴细胞明显下降[(309±205)个/μlvs(191±102)个/μl,P<0.05];(3)随访结果:2例失访,其余11例随访3～18月[平均(9.8±5.0)月],8例(72.7%)SCr降至正常,其中2例完全缓解,8例部分缓解;(4)不良反应:IA期间2例出现过敏反应,2例合并感染(肺炎和细菌性痢疾各1例)。结论:IA能有效清除LN患者血清多种自身抗体,免疫抑制药物联合IA有助于提高合并血管病变重症LN的临床疗效。     

双重血浆置换治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎严重肾损害的临床疗效

目的:观察双重血浆置换(double filtration plasmapheresis,DFPP)治疗抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(ANCA associated vasculitis,AAV)的初步临床疗效。方法:12例活动期AAV患者(男7例,女5例,年龄43～72岁),BVAS评分14.7±3.2分,其中10例p/MPO-ANCA阳性,2例c/PR3-ANCA阳性,ANCA水平221.3～341.4RU/ml(平均274.9±33.9RU/ml)。平均血清肌酐(SCr)549.9±197.1μmol/L,临床表现均符合急进性肾炎综合征(RPGN),均需要肾脏替代治疗。肾活检病理类型分为新月体型(细胞性新月体≥50%,5例),混合型(细胞性新月体<50%,肾小球硬化<50%,3例),局灶型(≥50%肾小球正常,1例)和硬化型(≥50%肾小球硬化,3例)。DFPP采用血浆分离器EC50W作一级滤器,血浆成分分离器EC20W作二级滤器,每次处理血浆量为2倍血浆容量。均同时给予甲泼尼松静脉治疗(0.5g/d,3～6d),后续采用激素联合吗替麦考酚酯或间断静脉环磷酰胺冲击治疗。观察DFPP治疗前后血清ANCA水平变化和对肾功能的影响。结果:DFPP治疗3～5次,治疗结束时ANCA水平显著下降[(274.9土33.9)RU/mlvs(111.8±55.1)RU/ml,P<0.01],平均下降(60.0±18.1)%。10例(83.3%)摆脱透析,1例(新月体型)仅随访1月,尚未摆脱透析,1例(硬化型)肾功能无改善,转为维持性肾脏替代治疗。摆脱透析的10例患者平均随访6.2±4.8月(1～15月),1例(局灶型)肾功能恢复正常,8例(新月体型和混合型各3例,硬化型2例)SCr稳定,1例(新月体型)1月后SCr再次升高行肾脏替代治疗。DFPP治疗过程中无明显不良反应。结论:DFPP能有效清除AAV患者血清ANCA,改善肾功能,但其疗效还需大样本临床对照试验研究的证实。     

丙基硫氧嘧啶相关血管炎肾损害的临床病理特征及转归

目的:回顾性分析丙基硫氧嘧啶(PTU)相关ANCA血管炎伴肾脏损害患者临床、病理特征及转归.方法:因Graves病或自身免疫性甲状腺炎引起甲状腺功能亢进,服用PTU后出现血清ANCA阳性伴肾脏损害患者12例[女性11例,男性1例,平均年龄(32.4±13.8)岁],均行肾活检病理检查和随访.回顾性分析患者的临床病理特征和转归. 结果:12例患者服用PTU 2～264月(中位时间42月),肾脏病程(11.5±20.1)月,ANCA类型均为P-ANCA,其中11例为MPO-ANCA阳性,1例MPO-/PR3-ANCA双阳性.临床均表现血尿(其中5例肉眼血尿)及蛋白尿[(1.9±1.6g/24h)],7例(58.3%)存在肾功能不全[SCr(282.88±335.92)μmol/L],其中3例人院时即需要肾脏替代治疗.肾活检病理10例为寡免疫复合物节段坏死性肾炎伴新月体形成,2例为节段坏死性肾炎伴膜性病变.治疗上均停用PTU并接受免疫抑制治疗,随访3-60月(中位时间19月),1例进入终末期肾衰,1例SCr倍增,2例转为慢性肾功能不全,8例完全缓解(肾功能正常,尿检阴性).血清ANCA 2例转阴,9例滴度下降,1例无变化.3例肾血管炎复发伴血清ANCA滴度升高. 结论:本组PTU相关血管炎肾功能损害严重,病理改变除与ANCA相关的肾血管炎外,还合并膜性病变,预后不佳,停用PTU后ANCA持续阳性且滴度升高与复发相关,表明对ANCA水平升高者需维持免疫抑制治疗.     

他克莫司在移植肾功能延迟恢复患者中的临床应用

目的:探讨他克莫司(FK506)在移植肾功能延迟恢复(DGF)患者中的临床应用价值与合理用药方案.方法:17例DGF患者临床结合移植肾病理确立诊断.肾移植术后早期均接受三联(FK506 MMF Pred)免疫抑制药物治疗至少3个月.不用任何生物制剂诱导治疗,观察临床疗效及副作用.结果:17例患者无一例死亡或摘除移植肾.15例在术后第2～3天开始血液透析(HD)/连续性血液净化(CBP)治疗,2例在术后第5天开始HD/CBP.HD/CBP治疗2～15次后,10例在术后7天内停止,7例在术后7天后仍需CBP治疗,最长1例在术后第18天停止透析.FK506治疗后8～17天患者尿量开始明显增多,SCr开始明显下降.17例患者诊断DGF时SCr水平在489～1028μmol/L,14例在治疗后8～17天降至＜200μmol/L,另3例中2例SCr分别在术后第24天,28天降至＜200μmol/L.副作用主要是腹泻(3例),血糖升高(1例)及手颤,肢体麻木(4例),但未出现CMV等严重感染病例.结论:FK506 MMF Pred三联免疫抑制治疗方案治疗肾移植DGF安全有效,可作为肾移植术后DGF患者的过渡治疗方法之一.     

抗中性粒细胞胞浆抗体阳性与阴性微型多血管炎的比较

目的比较抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性(ANCA+ve)与ANCA阴性(ANCA-ve)微型多血管炎(MPA)临床与病理的差异,探讨ANCA与MPA病情及预后的关系.方法31例微型多血管炎(MPA),其中男16例,女15例,同时采用标准间接免疫荧光(IF)和ELISA法检测血清ANCA,根据血清ANCA结果分为ANCA+ve组与ANCA-ve组,比较两组肾脏及肾外脏器损害、肾脏病理及预后.两组患者血管炎活动分数(BVAS1)无差异.结果①血清ANCA31例MPA中19例ANCA阳性(61.3%),其中IF-ANCA阳性者8例,ELISA法ANCA阳性者19例.血清抗-GBM抗体均阴性.②发病年龄及病程ANCA+ve组大于ANCA-ve组,分别为(56±11)岁vs(48.5±16.8)岁(P＜0.05)和(30.2±47.7)月vs(6.5±8.8)月(P＜0.01).ANCA+ve组女性多于男性(男/女8/11),而ANCA-ve组男性多见(男/女8/4).③ANCA+ve组需透析病例数及活检时SCr水平(588±334)μmol/L高于ANCA-ve(487±284)μmol/L(P＜0.05),贫血程度更为严重,Hb(78.9±16.2)g/Lvs(95.5±22.0)g/L(P＜0.01).肾活检显示ANCA+ve组新月体比例显著高于ANCA-ve组(61.7±33.2)%vs(33.4±32.8)%(P＜0.01),ANCA-ve组细胞性新月体所占比例高于ANCA+ve组.两组袢坏死、全球硬化、间质血管炎及酸性粒细胞浸润程度相似.④ANCA+ve组伴有2个以上肾外脏器受累比例高于ANCA-ve组(63.2%vs31.3%),肺损害较重,咯血(42.1%)及严重肺出血(15.8%)患者均见于ANCA+ve组.ANCA+ve组消化道出血及眼部受累多见,而皮肤损害ANCA-ve组发生率高于ANCA+ve组(41.7%vs15.8%).⑤ANCA-veMPA预后差.两组治疗方法相似,但治疗后ANCA+ve组仅1例肾功能恢复正常,绝大多数患者需维持透析或处于CRF,5例死亡,而ANCA-ve组3例需要维持性透析,4例肾功能恢复正常,无一例死亡,其余病例肾功能均显著改善.结论血清ANCA阳性与ANCA阴性MPA无论在临床表现、肾脏病理及预后方面均存在一定差异,临床应分别对待.造成这种差异的机制有待进一步研究.     

霉酚酸酯治疗ANCA阳性重型狼疮性肾炎的初步临床观察

目的 :观察霉酚酸酯 (MMF)治疗血清抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)阳性Ⅳ型狼疮性肾炎 (Ⅳ LN)的疗效。　 方法 :采用激素联合MMF( 1 0～ 1 5 g/d)治疗临床确诊为系统性红斑狼疮 ,病理类型为Ⅳ LN ,血清ANCA阳性的 3例患者 ,随访 6～ 9个月 ,观察肾脏和肾外脏器损害的变化。　 结果 :3例患者的血清ANCA ,荧光法检测均阴性 ,ELISA法测定均为抗髓过氧化酶抗体 (MPO ANCA)阳性。均有大量蛋白尿和血尿 ,并伴严重肾外脏器损伤 ,1例患者血清肌酐升高。肾活检显示不同程度肾小球毛细血管袢坏死及新月体形成、间质血管炎。经激素联合MMF治疗后 ,尿蛋白均显著减少 ( 1例尿蛋白转阴 ) ,血尿均显著下降。 2例原有大量心包积液者治疗后消失。血清MPO ANCA和抗 dsDNA均转为阴性。 2例患者治疗 6个月时重复肾活检 ,肾小球新月体、袢坏死和间质血管炎病变均消失。肾脏活动指数 (AI)分别由 13分、2 0分降至 5分和 2分。　 结论 :初步临床观察显示MMF对ANCA阳性的Ⅳ LN有较好疗效 ,值得临床进一步研究     

循环内皮细胞损伤标记物与抗中性粒细胞胞质抗体相关血管炎活动性的联系

目的:探讨外周血液中内皮细胞损伤标记物循环内皮细胞( CECs)数量、可溶性血栓调节蛋白( sTM)、血浆血管性假血友病因子(vWF)、E选择素(ES)和血管细胞黏附分子1(VCAM-1)水平与抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(AAV)活动性的联系. 方法:84例AAV患者,根据伯明翰评分(BVAS)评估血管炎活动性将其分为活动组(n =56,男性23例,女性33例,平均年龄48.1 ±16.8岁,BVAS评分13.6±2.4分)和缓解组(n =28,男性9例,女性19例,平均年龄50.2±16.4岁,BVAS评分0分).性别、年龄相匹配健康志愿者20例为对照组.免疫磁珠分离方法检测CECs数量,ELISA法检测血浆sTM、vWF、ES和VCAM-1水平,并分别比较三组上述指标的差异. 结果:活动组CECs、sTM、vWF和ES水平均显著高于健康对照组(P＜0.01).缓解组血CECs、sTM、vWF和ES与健康对照组比较无显著差异,活动组和缓解组血浆VCAM-1水平与健康对照组比较均无显著差异.与缓解组比较,活动组CECs[ (30±12)个/ml vs (17:±5)个/ml,P＜0.01]与sTM[ (9.5±6.8)ng/ml vs (6.1±3.4) ng/ml,P＜0.01]水平显著升高,但经血清肌酐(SCr)校正后,两组间sTM水平无显著差异.两组间血浆vWF和ES也无显著差异(P＞0.05).活动组sTM水平与SCr和尿蛋白水平呈正相关性,CECs、vWF、ES和VCAM-1水平与SCr和尿蛋白无相关性. 结论:循环内皮细胞数量与血管炎活动性密切相关,可作为临床判断ANCA相关血管炎活动性的重要指标.     

免疫吸附联合免疫抑制剂治疗ANCA相关性血管炎的疗效观察

目的探讨免疫吸附(IA)联合激素和环磷酰胺治疗抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎的近期疗效。方法选取2014-01~2016-01收治的ANCA相关性血管炎4例,每例患者使用HA280进行免疫吸附联合糖皮质激素加环磷酰胺治疗,观察治疗前后临床症状及ANCA水平的变化,比较血管炎活动性(BVAs评分)、尿蛋白定量、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血沉(ESR)、血肌酐(Scr)、白蛋白、免疫球蛋白的变化。结果治疗后全部患者关节痛、咯血、呼吸困难症状消失。HA280免疫吸附3次后,1例患者ANCA转阴,2例分别于治疗4个月、12个月后ANCA转阴,1例患者随访至3个月时仍为阳性。所有患者免疫吸附治疗后BVAs、hs-CRP、ESR均较治疗前明显下降(P0.05)。随访期间3例患者尿蛋白、Scr明显下降。IA治疗过程中1例发生低血压1次,1例出现一过性血小板下降1次,1例随访3个月因股动脉瘤破裂出血死亡。结论HA80免疫吸附联合激素和环磷酰胺治疗可有效快速降低ANCA水平,抑制血管炎活动性,降低蛋白尿,改善肾功能和临床症状。