低位直肠癌括约肌间切除术后5年复发和生存率的荟萃分析

目的:评价低位直肠癌内、外括约肌间切除术(ISR)的根治性。方法:在Pubmed,EMbase,Cochrane library等数据库中,检索1990至2010年间发表的有关低位直肠癌ISR手术的文献,由两位独立的研究人员进行文献筛选和数据提取,采用RevMan4.2软件进行荟萃分析。结果:4项非随机对照研究(659例患者)符合入选标准。ISR手术组病人的5年局部复发率与APR手术(Miles术)组无统计学差异(11.44%比15.30%,OR=0.75,P=0.59),但ISR组的5年全身总复发率低于APR组(P=0.0002)。ISR组5年疾病相关生存率与APR组间无统计学差异(83.9%比71.5%,OR=2.4,P=0.08)。结论:低位直肠癌ISR术后5年的生存率不低于APR手术,复发率不高于APR手术。     

适形切除保肛术与经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的临床疗效

目的探讨适形切除保肛术(CSPO)与经括约肌间切除术(ISR)治疗低位直肠癌的临床疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集2011年8月至2020年4月2家医学中心收治的183例(海军军医大学附属长海医院117例、复旦大学附属华山医院66例)低位直肠癌病人的临床病理资料;男110例,女73例;年龄为(57±11)岁。183例病人中,117例行CSPO设为CSPO组,66例行ISR设为ISR组。观察指标:(1)两组低位直肠癌病人手术情况。(2)两组低位直肠癌病人术后并发症情况。(3)随访情况。(4)影响低位直肠癌病人预后因素分析。(5)影响低位直肠癌病人肛门满意度因素分析。采用门诊、问卷和电话方式进行随访,了解病人肿瘤局部复发及远处转移、病人生存、造口还纳、肛门满意度评分情况。正态分布的计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用χ²检验。等级资料比较采用秩和检验。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,采用寿命表法计算生存率,采用Log-rank检验进行生存情况分析。单因素分析采用线性回归,将单因素线性回归分析中P<0.10的变量纳入多因素分析。多因素分析采用COX逐步回归分析模型和线性回归分析。结果(1)两组低位直肠癌病人手术情况:CSPO组和ISR组病人腹腔镜手术例数、手术时间、术中出血量、肿瘤远切缘、术后化疗、术后住院时间分别为44例和55例、(165±54)min和(268±101)min、(142±101)mL和(91±85)mL、(0.6±0.4)cm和(1.9±0.6)cm、76例和9例、(6.6±2.5)d和(7.9±4.7)d,两组病人上述指标比较,差异均有统计学意义(χ²=35.531,t=8.995、-3.437、-3.088,χ²=44.681,t=2.267,P<0.05)。(2)两组低位直肠癌病人术后并发症情况:CSPO组术后19例病人发生并发症,其中Ⅰ级并发症6例,Ⅱ级并发症12例,Ⅲb级并发症1例。ISR组术后14例病人发生并发症,其中Ⅰ级并发症4例,Ⅱ级并发症7例,Ⅲa级并发症1例,Ⅲb级并发症2例。两组病人术后总体并发症发生情况比较,差异无统计学意义(χ²=0.706,P>0.05)。两组病人并发症经对症支持治疗后均好转。两组病人均无围术期(术后30 d内)死亡病例。(3)随访情况:183例病人均获得随访,CSPO组和ISR组随访时间分别为(41±27)个月和(37±19)个月,两组病人比较,差异无统计学意义(t=-1.104,P>0.05)。CSPO组和ISR组病人中,肿瘤局部复发分别为2例和3例、肿瘤远处转移分别为9例和4例,两组病人上述指标比较,差异均无统计学意义(χ²=1.277、0.170,P>0.05)。CSPO组和ISR组病人3年无病生存率分别为84.0%和88.6%,3年总体生存率分别为99.0%和92.8%,两组病人无病生存情况和总体生存情况比较,差异均无统计学意义(χ²=0.218、0.002,P>0.05)。CSPO组和ISR组分别有102例和66例病人随访至CSPO或ISR术后12个月,其造口还纳率分别为92.16%(94/102)和96.97%(64/66),两组病人比较,差异无统计学意义(χ²=1.658,P>0.05)。CSPO组8例造口未还纳病人中,2例因高龄、4例主观拒绝还纳、2例因放疗致瘢痕无法还纳。ISR组2例造口未还纳病人中,术后因肝转移和主观拒绝还纳各1例。CSPO组和ISR组分别有92例和61例病人随访至造口还纳术后12个月,其中CSPO组75例和ISR组38例完成肛门功能满意度调查。CSPO组和ISR组病人肛门功能满意度评分分别为(6.8±2.8)分、(5.4±3.0)分,两组病人比较,差异有统计学意义(t=-2.542,P<0.05)。CSPO组和ISR组病人肛门功能满意度评分>5分分别为54例和21例,两组病人比较,差异无统计学意义(χ²=3.165,P>0.05)。(4)影响低位直肠癌病人预后因素分析:COX逐步回归分析结果为性别、肿瘤pT分期是影响低位直肠癌病人无病生存率的独立影响因素(风险比=2.883,1.963,95%可信区间为1.090~7.622,1.129~3.413,P<0.05);性别、肿瘤pT分期是影响低位直肠癌病人总体生存率的独立影响因素(风险比=10.963,3.187,95%可信区间为1.292~93.063,1.240~8.188,P<0.05)。(5)影响低位直肠癌病人肛门满意度因素分析:单因素分析结果显示手术方式和肿瘤分化程度是影响低位直肠癌病人肛门满意度的影响因素(偏回归系数=1.464,-1.580,95%可信区间为0.323~2.605,-2.950~-0.209,P<0.05)。多因素分析结果显示:手术方式、肿瘤分化程度、术前放疗是影响低位直肠癌病人肛门满意度的独立影响因素(偏回归系数=1.637,-1.456,-1.668,95%可信区间为0.485~2.788,-2.796~-0.116,-2.888~-0.447,P<0.05)。结论与ISR比较,低位直肠癌施行CSPO同样可实现超低位保肛,不增加术后并发症发生率,保障肿瘤学安全性,改善肛门功能,提升病人术后肛门功能满意度。     

低前切除术与腹会阴联合切除术治疗中低位直肠癌疗效分析

目的探讨低前切除术(LAR)与腹会阴联合切除术(APR)治疗中低位直肠癌的远期疗效,保肛手术治疗中低位直肠癌的原则。方法回顾性分析1994年7月～2000年12月收治293例中低位直肠癌的手术方式和随访资料。结果中低位直肠癌的手术方式中,LAR组与APR组患者在性别、年龄、肿瘤大小、Dukes分期、组织学类型、分化程度、手术时间、术后并发症、局部复发率、生存率上比较均无显著性差异。LAR组肿瘤下缘到齿状线平均距离为（5.29±2.61）cm,APR组为（2.67±1.81）cm（P＜0.01）。结论在根治性切除的前提下,LAR组生存率并不比APR组低。低前切除术治疗中低位直肠癌疗效满意。     

直肠癌柱状经腹会阴切除术5例应用体会

低位直肠癌、肛管癌,特别是肿瘤的下缘距肛缘2～5cmT3、T4期患者,目前仍以经腹会阴切除(APR)手术为主,但术后局部复发率高,5年生存率低[1],且容易造成直肠穿孔等并发症。我们采用了Holm等[2]介绍的一种称为柱状经腹会阴切除术(C-APR)的方法,治疗了5例低位直肠癌,介绍     

低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)

经括约肌间切除术(ISR)是针对低位直肠癌的极限保肛术式, 准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理和康复锻炼, 是保证ISR肿瘤根治性和功能保留的关键。然而, 目前国内关于ISR的临床实施仍缺乏规范化体系的指导。据此, 中华医学会外科学分会结直肠外科学组组织国内专家, 通过借鉴国内外最新指南及研究证据, 结合国内实际情况, 制定了《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023年版)》, 从ISR的定义、分类、相关局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学和功能学预后等方面进行阐述, 以期促进我国低位直肠癌ISR的规范化开展。     

经括约肌间切除术的临床应用要点及规范实施

经括约肌间切除术(ISR)是低位直肠癌极限保肛手术。为促进ISR手术的规范实施, 本文追溯ISR的发展历程, 并参照最新发布的《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识(2023版)》讨论制定过程中的投票情况, 对ISR在临床应用中的诸多重要议题进行论述。直肠肛门的ISR相关局部解剖学问题方面, 肛尾韧带和裂孔韧带并非同义词;直肠纵肌发出直肠尿道肌的移行处, 可观察到神经血管束(NVB)的分支分布。ISR适应证及禁忌证方面, Ⅰ期不适合局部切除的低位直肠早癌和Ⅱ～Ⅲ期低位直肠癌新辅助治疗后, 肛提肌裂孔以上的肿瘤降期为ycT3NxM0以下、肛提肌裂孔以下降期为ycT2NxM0以下者, 可行ISR。低位直肠印戒细胞癌、黏液腺癌和未分化癌为ISR手术禁忌。对于局部进展期低位直肠癌(特别是前壁肿瘤), 应规范地行新辅助治疗, 同时亦应认识到新辅助放化疗是ISR术后肛门功能不良的危险因素。经肛、经腹以及经腹经肛混合3种ISR入路方式的选择应基于根治性和功能性, 在保证切缘阴性的前提下, 尽量多保留远端健康肠管。应重视围手术期并发症, 特别是吻合口并发症的诊治。超过40%的ISR术后患者遭受不同程...     

柱状经腹会阴切除术治疗低位直肠癌临床疗效分析

目的:比较柱状经腹会阴联合切除术(CAPR)和传统腹会阴联合切除术(APR)治疗低位进展期直肠癌的临床疗效。方法:回顾性分析62例行柱状经腹会阴联合切除术(CAPR组)和50例行传统腹会阴联合切除术(APR组)患者的临床病理及随访资料。结果:两组患者年龄、性别、肿瘤下缘距肛缘距离、肿瘤在肠壁的位置、TNM分期、是否术前化疗及手术时间、术中出血量等方面比较,差异无统计学意义(P0.05)。CAPR组患者术中穿孔率为0,低于APR组的14.0%(P=0.003)。CAPR组标本的环周切缘(CRM)阳性率为8.1%,低于APR组的22.0%(P=0.036)。两组患者术后5年累积局部复发率分别为6.4%和20.0%(P=0.036)。估计CAPR组术后5年总体生存率为62%,高于APR组术后的51%(P=0.320)。结论:局部进展期直肠癌,CAPR较APR可以减少术中穿孔,降低环周切缘(CRM)阳性率和肿瘤局部复发率,提高术后总体生存率。     

肛门内括约肌切除术治疗T1～2期超低位直肠癌的疗效评价

目的评价在全直肠系膜切除术（TME）的基础上采取肛门内括约肌切除术（ISR）治疗T1和T2期超低位直肠癌患者的临床疗效和生存结果。方法对2000年3月至2007年3月间实施ISR的40例超低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果40例患者术前的肿瘤分期为T1-2N0-1M0。实施完全ISR者5例,部分ISR者23例,改良的部分ISR（保留部分齿状线）12例。术后3例患者出现并发症,其中吻合口瘘1例,伤口感染2例：无围手术期死亡。全组术后5年生存率97％,5年无瘤生存率86％。术后12个月时,接受部分ISR者和改良的部分ISR者的肛门功能优于完全ISR者（分别P=0．008和P=0．004）;接受预防性造口患者的肛门功能优于未接受造口者（P=0．043）。结论ISR选择性治疗超低位直肠癌安全可行。在保证根治的前提下尽可能保留齿状线和部分内括约肌以及行预防性造口可能有助于改善术后肛门功能。     

低位直肠癌保肛术与腹会阴联合切除术后生存和复发多因素分析

目的 探讨低位直肠癌保肛术与腹会阴联合切除术对病人术后生存和肿瘤复发影响。方法 随访1995年1月至2005年6月期间，汕头大学医学院肿瘤医院外科手术治疗286例低位直肠癌，对保肛手术（SPO）与经腹会阴联合切除术（APR）两组病人的临床病理指标、存活率和局部复发状况进行统计学分析。结果 保肛手术组160例，术后局部复发率10％，生存期24．4个月，5年存活率为61.6％；经腹会阴切除术（APR）组126例，术后局部复发率13．5％，生存期33，2个月，5年存活率为68.8％，两组存活率比较差异无显著意义（P=0．22）。两组术后局部复发率比较差异也无统计学意义（P=0．23）。结论 低位直肠癌保肛术与腹会阴联合切除术并不影响低位直肠癌病人术后的生存和肿瘤复发。     

低位直肠癌行内外括约肌间切除术的长期临床疗效和功能效果

内外括约肌间切除术（intersphincteric resection,ISR）可替代经腹会阴联合切除术（APR）治疗超低位直肠癌。Koyama M等对2000～2007年期间接受ISR的77例低位直肠癌患者的临床资料进行分析,并与同期行低位前切除术（LAR）和APR的患者进行比较,以评价ISR对低位直肠癌的疗效。     

腹腔镜与开腹内外括约肌间切除术治疗低位直肠癌的长期疗效比较

目的:比较腹腔镜与开腹内外括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)在低位直肠癌保肛患者中的手术效果及长期临床疗效。方法:回顾分析2006年1月至2010年8月行ISR的141例低位直肠癌患者的临床资料,其中腹腔镜组81例,开腹组60例,对比两组手术学指标、术后恢复情况、肿瘤学指标及长期疗效。腹腔镜组平均随访(56.6±15.8)个月,开腹组(58.2±18.9)个月。结果:相较开腹组,腹腔镜组术中出血量少(P0.001)、术后胃肠功能恢复快、住院时间短。腹腔镜组总并发症发生率低于开腹组(14.8%vs.33.3%,P=0.009)。两组标本远切缘、环周切缘病理学检查均为阴性;清扫淋巴结数量、肿瘤下缘距远切缘距离差异无统计学意义(P0.05)。局部复发率腹腔镜组6.2%,开腹组11.7%,差异无统计学意义(P=0.248)。腹腔镜组5年总生存率为79.0%,开腹组为75.0%(P=0.559)。结论:腹腔镜ISR治疗低位直肠癌安全、有效,具有明显的微创优势,根治效果好,长期疗效与开腹手术相近,并不影响患者的生存率。     

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目的评价内括约肌切除术(ISR)治疗超低位直肠癌的并发症、生存结果和肛门功能预后。方法 2000年3月至2009年8月首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科对51例超低位直肠癌实施了ISR,其中完全ISR6例,部分ISR23例,保留部分齿状线的部分ISR(改良的部分ISR)22例。结果术后9例出现术后并发症,其中伤口感染2例,吻合口漏2例,吻合口狭窄4例,盆腔脓肿1例,无围手术期死亡。术后5年存活率95%,5年无瘤存活率92%。术后随访12个月,接受部分ISR(P=0.008)和改良的部分ISR(P=0.000)病人肛门功能优于完全ISR;接受预防性造口病人的肛门功能优于未接受造口者(P=0.022)。结论 ISR选择性治疗超低位直肠癌安全可行。吻合口狭窄是ISR术后常见的并发症。预防性造口、采用改良的部分ISR手术有助于改善术后肛门功能。     

直肠癌经腹会阴柱状切除术应用体会

目的总结低位直肠癌采用柱状经腹会阴切除术（APR）的应用体会。方法徐州医学院附属医院普通外科于2010年1月至2013年7月期间采用柱状APR治疗22例低位直肠癌患者（柱状APR组）,并与同期行传统APR治疗的35例患者（传统APR组）进行对比,分析术中、术后和随访的各项指标。结果与传统APR组比较,柱状APR组的环周切缘阳性率及术中穿孔率明显降低[4．55％（1／22）比34．29％（12／35）和4．55％（1／22）比31．43％（11／35）],差异有统计学意义（P〈0．05）;2组手术时间、术中出血量、并发症发生率比较,差异无统计学意义（P〉0．05）。术后随访3～30个月（平均21个月）,柱状APR组无肿瘤复发及远处转移患者,未见死亡病例;传统APR组出现盆底局部复发4例,远处转移3例,死亡2例。2组局部复发、远处转移及死亡率比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论柱状APR可以切除更多的肿瘤周围组织,降低环周切缘阳性率,减少术中肠穿孔的发生,降低局部复发。     

经括约肌间切除治疗低位直肠癌保肛术的研究进展

低位直肠癌采用经腹会阴联合切除术(APR),该术式无法保留肛门,需永久结肠造口。近年经括约肌间切除术(ISR)成为研究热点,其可实现低位直肠癌的手术根治并保留肛门。当前,低位直肠癌的ISR保肛术式多样。腹腔镜技术的应用,为低位直肠癌的保肛开创了新的时代。该文综述不同入路腹腔镜ISR治疗低位直肠癌患者的研究进展,为低位直肠癌患者提供个体化的保肛手术方案。     

全直肠系膜切除联合内括约肌切除术治疗低位直肠癌的临床研究

目的探讨腹腔镜及开腹全直肠系膜切除术(TME)联合内括约肌切除术(ISR)治疗低位直肠癌的术式、疗效、并发症及恢复肛门功能的治疗经验。方法回顾性分析2007年3月至2009年7月实施开腹或腹腔镜TME联合ISR治疗6例低位直肠癌患者的临床资料及随访资料,总结手术结果、并发症、术后辅助治疗、肿瘤预后、大便次数及肛门功能Kirwan分级随时间的变化情况。结果 6例手术均达到根治性切除,除1例肛门狭窄外无其他手术并发症发生,5例行术后放化疗。6例患者最长随访时间48个月,未发现肿瘤复发及转移,每天大便次数均随时间进展逐渐减少,至术后1年降至5～8次/d,肛门功能Kirwan分级随时间进展逐渐下降。结论 TME联合ISR对具适应证的低位直肠癌疗效确定,腹腔镜手术更具优势,扩肛等术后治疗措施有助于防止并发症的发生,有利于肛门功能的恢复。     

腹会阴联合切除与经肛提肌外腹会阴切除术治疗低位直肠癌的近期疗效比较

目的探讨经肛提肌外腹会阴切除术(ElAPE)治疗进展期低位直肠癌的可行性、安全性及有效性。方法回顾分析33例进展期低位直肠癌患者的临床资料,其中采用ELAPE手术18例,传统腹会阴联合切除术(APR)15例。结果两组患者年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤位置、手术时间、术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P0.05),ElAPE组与APR组患者术中失血.量、术后标本环周切缘阳性率及肠管穿孔率比较差异有统计学意义(P0.05)。结论进展期低位直肠癌行ELAPE手术安全可行,可减少术中出血,降低术中标本穿孔率及标本环周切缘阳性率,且未增加并发症发生率。     

中低位直肠癌保留肛门括约肌手术与经腹会阴切除术的比较分析

目的探讨中低位直肠癌保留肛门括约肌手术选择条件及影响中低位直肠癌保肛手术适应证选择因素。方法对1996~2004年期间279例中低位直肠癌患者手术治疗的资料进行回顾性分析。直肠肿瘤部位:距肛缘5~10 cm 187例;距肛缘5 cm以内92例。行经腹会阴切除手术(APR)127例;保留肛门括约肌手术(SPO)152例,其中Dixon术130例,Parks术10例,Bacon术12例。对SPO组与APR组临床病理指标和生存率进行统计分析。结果2组病例在性别、年龄、有无肝转移、大体类型、肿瘤长径、浸润深度、Dukes分期、癌肿部位、组织学分化程度、侵犯肠管周径、有无淋巴结及侧方淋巴结转移方面差异无统计学意义。全组保留肛门率为54.48%(152/279),低位直肠癌中行SPO 48例,低位直肠癌保肛率52.17%(48/92)。手术后局部复发率为6.81%(19/279)。SPO组中位生存时间为(65.00±6.87)个月,5年生存率为63.51%;APR组中位生存时间为(52.23±5.63)个月,5年生存率为52.50%,两组间差异无统计学意义(P=0.054 1)。结论中低位直肠癌行ARP或SPO其术后生存率无明显差别。低位直肠癌中选择部分病例进行SPO是可行的。     

括约肌间切除术治疗超低位直肠癌的研究进展

经腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection,APR）一直是治疗超低位直肠癌（肿瘤距肛缘齿状线〈1～3cm）的经典术式．但由于手术需行结肠造口而使病人的生活质量和自我接受程度下降的问题,始终是该术式的重要缺陷。为此．Schiessel等于1994年首次提出将括约肌间切除术（intersphincteric resection,ISR）用于治疗超低位直肠癌。该术式不仅达到了保留肛门括约肌、避免永久造瘘的目的,还可获得足够的远端切缘、保证肠道的连续性。近年来,ISR已逐步成为治疗超低位直肠癌的首选术式．本文就ISR的应用现状作一回顾综述。     

局部切除术治疗早期低位直肠癌的研究

目的探讨局部切除术治疗早期低位直肠癌的疗效。方法对比随机分组的39例局部切除（TAR组）与35例腹会阴联合切除（APR组）的早期低位直肠癌的治疗效果。术后平均随访6．3年。结果无围手术期死亡。TAR组的并发症发生率7．7％，低于APR组（28．6％）（P=0．030）。TAR组局部复发3例（7．7％），APR组2例（5．7％），P=0．786；TAR组远处转移2例（5．1％），APR组1例（2．8％），P=0．859；TAR组5年生存率89．5％，APR组91．3％，P=0．792，差异均无统计学意义。结论对于未累及肌层的早期低位直肠癌，局部切除术可以获得满意的肿瘤根治效果，同时患者能保留肛门括约功能而获得较高的生活质量。     

经肛门局部切除术与根治术治疗早期直肠癌远期疗效比较

目的比较经肛门局部切除及根治术治疗早期直肠癌的远期疗效。方法通过PubMed、CNKI数据库及文献追踪法检索直肠癌经肛门局部切除及根治术治疗早期(T1期和T2期)直肠癌远期疗效比较的文献,应用RevMan 5.0软件对各研究结果进行异质性检验和效应值合并。结果共筛选出符合入选标准的临床研究15项,局部切除术3504例,根治术6925例。早期直肠癌局部切除和根治术比较,局部切除术会增加T1、T2期术后5年局部复发率;局部切除术明显降低T1、T2期术后5年总生存率;局部切除术降低T1期术后5年无病生存率,而并不能改善T2期术后5年无病生存率。结论与直肠癌根治术相比,早期直肠癌经肛门局部切除术的远期疗效差,临床上要慎重考虑局部切除术的利弊。