规范三级医师查房记录 提高三级医师查房质量

本文概述了三级医师查房存在主要缺陷及其主要原因、后果和行之有效的解决办法,并强调用应当加强规范三级医师查房记录,以及时而准确的诊治病人,提高病案的内涵质量乃至医院的整体医疗质量,防范不必要的医疗纠纷。     

规范三级查房 确保医疗安全

面对当前快速发展的医疗形势,提高医院临床三级医师查房质量是摆在医院管理者面前的一项重要课题。2009年1～12月,我院全面规范地开展三级医师查房制度,以《主任医师（含副主任医师）查房考核评分细则》所规定的要求对医师进行考核评分,结果表明三级医师查房对确保医疗安全有积极的促进作用。     

规范三级医师查房 确保医疗质量和医疗安全

三级医师查房是医疗质量、医疗安全的重要保证,是医院医疗安全的核心制度之一,是一项重要的医疗活动,是病人能否得到及时确诊、治疗的关键,也是上级医师对下级医师进行临床教学的一种重要形式。为了提高医疗质量,保证医疗安全,规范临床医师查房行为,2011年,我院根据卫生部有关查房的规定,结合医院的实际情况,制订了一套完善的三级医师查房考核方案,进一步将医院临床各科室三级医师查房规范化、制度化,促进了查房质量,使医院医疗技术水平不断提高,保证了医疗质量和医疗安全。现将我院的具体做法和经验报告如下。     

我区医院“三级医师查房”情况调研总结

目的对我区医院三级医师查房水平及存在的问题进行调研和检评。方法对全区18所医院随机抽取88个临床科室内三级医师254名,进行实时接诊,按照问诊和查体实际情况、病情归纳分析和疾病诊治初步意见及上级医师的指导水平等对各级医师进行综合评分。结果三级受检医师中优秀、良好率为82．3％。17．7％的医务人员需要努力改进。结论我区医院三级医师查房情况良好,但整体水平和质量也有待于进一步提高。     

提高病案内涵质量小议

本文简要阐述了在新形势下提高病案内涵质量的重要性。从病案记录的诊断、治疗上罗列了病案内涵质量缺陷的一些表现形式。如何预防这些缺陷的发生?提出提高病案内涵质量的几点建议,即:强化临床各级医师的质量、法律、责任三个意识;提高医师自身素养;从抓医疗质量入手,保证三级医师查房;落实质控医师职责;重视监控与反馈的作用。这些既是医疗质量的基础,也是产生优质病案的前提。这需要含辛茹苦渐进的过程,“润物细无声”的辛勤耕耘,不能企望一蹴而就,更不是为了应付检查临时抱佛脚所得到的。     

三级护理查房在基层手术室护理管理中的应用

目的：改善基层手术室护理工作的管理方法,运用三级护理查房体系将手术室层级培训和持续护理质量改进一体化,达到前瞻的、岗位的层级培训和护理质量持续改进。方法：成立三级查房体系,参照医师三级查房制度,以责任制护理为基础,与循证护理、前馈控制、自我评价相结合,上级护士对下级护士的工作情况进行的护理查房。结果：实现手术室层级培训和护理质量持续改进。结论：三级护理查房能发挥护理人员的潜能和作用,使科室的培训、质控在各个层面全方位提高。     

中医病案的内涵质量管理

重点针对中医内涵质量进行监控管理,能够有效提高中医病案质量。结合2010年国家中医药管理局颁布的《中医病历书写基本规范》中的有关要求,通过总结广安门医院7012份环节病历中存在的中医内涵质量方面的缺陷,归纳出中医病案内涵质量存在着望闻问切四诊信息记录不全,中医辨病辨证依据内容简单,上级医师查房记录中无中医内容或简单空洞、形式化等具体问题,提出中医病案内涵质量要求,细化病历书写切入点,强化三级病历管理网络作用,加强病历质量考核的力度,多措并举,进而提高中医病案的内涵质量。     

三级医师查房情况分析

查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是提高医疗质量、贯彻各级规章制度和规范的重要环节，也是培养年轻医师的有效途径，而病历是临床医疗工作过程记录，也是医疗质量和学术水平的反映．本调查了延边大学医院2005年部分住院病历，分析了三级医师的查房情况．     

严格管理措施提高病历质量

病历不仅是医疗质量的重要反映形式,也是处理医疗纠纷最有力的证据,在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。我院从加强＂三基三严＂培训、加强法律法规培训、严格三级医师查房制度、加强病历质量监控、严格奖惩制度等方面加强病历管理,使病历质量有了较明显的提高。     

抓好医疗安全事前控制的关键质控环节

目的以关键质控环节为突破口,抓好医疗安全事前控制。方法通过落实三级医师查房制度、外科系统手术安全的质量控制、在院病历及时性、告知制度的建立与落实、医患沟通调查等方面做好医疗安全事前控制管理。结果提高了医务人员质量标准意识,保障了患者医疗安全,预防医疗缺陷、减少医疗纠纷。结论抓好医疗安全事前控制的关键质控环节,是全面提高医疗质量的重要手段。     

综合医院中医病案质量分析

本文通过对中医病案书写中存在的中医辨证论治思想不清晰或记录过于简单,无法反映中医辨证思想;三级医师查房内容空洞、形式化;问诊记录不准确、四诊记录不全面;中医治疗方法简单等主要质量问题剖析,发现中医病案缺乏中医特色内涵,中医＂西化＂现象普遍存在,采取加强中医人员质量意识教育和《中医病案书写基本规范》培训;重视中医理论学习与开展特色中医临床实践相结合;利用医院病案质控网络组织,强化环节质控与严格终末质控相结合等措施,提高中医病案书写质量。     

三级护理查房在神经外科的应用

目的 探讨新型三级护理查房模式在神经外科的应用.方法 规范三级护理查房对象、查房形式、查房人员结构、查房程序.结果 有利于护理流程质量的控制、护理人员专业知识水平和专科临床护理技能的提高、护理效果的考核和评价及护患关系的和谐,同时满足了临床教学需要.结论 在神经外科实施三级护理查房,切实提高了急危重症、疑难等患者的护理质量,提高了护理人员专业水平,增强了工作责任心.     

评估教学查房质量的做法和收获

提高教学查房质量首先应增强高级医师的教学意义，发挥其“龙头”作用。强化考核机制，对主任医师（含副主任医师，下同）教学查房进行质量评估并以此为突破口，开展临床示范教学，规范了查房活动，带动了“三级查房”制度的落实和深化，提高临床教学质量是“功在教学，利在医院，益在病人”一举多得的举措，以班主任医师教学查房为重点，进行评估可获“收效快，起点高”的效果。     

三级护理查房的实施与体会

护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果和了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法。是检查护理质量,提高护理人员业务水平的一种手段,为提高危重病人护理质量,我科自2004年起实施三级护理查房制度。组成科护士长 责任组长 责任护士的一条三级护理查房管理连锁。取得满意效果。现报告如下。     

建立专家评审制度提高电子病历内涵质量的实践

目的针对目前电子病历内涵质控面临的问题,探讨提高电子病历内涵质量的实践和效果。方法借助信息化评审平台,组建病历评审专家组,建立电子病历内涵质量评审机制。结果通过一年的具体实践,在术前讨论记录、手术记录、首次病程记录、上级医师查房记录、出院记录的内涵质量均得到全面提升。结论利用专家评审病历内涵质量的形式,对提高病历内涵质量起到积极作用。     

746份终末病案上级医师查房记录的质量分析

目的通过对我院终末病案上级医师查房记录进行质量分析,以提高病历书写质量和临床诊疗水平。方法回顾性分析我院2011年1月至2012年7月746份终末病案上级医师的查房记录,查找所存在的缺陷和不足。结果上级医师查房记录中主要存在的问题包括:(1)上级医师查房记录时间不按时;(2)查房医师的姓名和专业技术职务记录不完全;(3)对患者病史、症状和体征的补充记录不完整;(4)对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析;(5)记录中套话较多,无实质性指导意义。结论上级医师查房记录中存在的问题涉及多种原因,应采取针对性的综合有效措施才能不断提高病历书写质量。     

病案质量与医保拒付问题的分析及对策

病案是医疗保险机构支付医疗费用的重要依据,针对医保拒付的病历进行分析,发现存在着病历首页、入院记录、诊断证明书缺乏真实性;病程记录、手术麻醉记录单、医嘱单、自费协议记录不准确;检验单、辅助检查报告单及大型耗材条形码缺乏,未及时归档的问题。需要我们提高对病案重要性的认识,提高病案质量,加强病案的真实性、完整性及准确性;加强医务人员的岗前培训及继续教育;规范三级医师查房制度;建立系统的奖惩制度;提高病案质量及医保管理内涵;加强信息化依托;从而有效地减少医保拒付。     

护理三级查房在提高心外科术后患者护理质量中的应用效果

目的:本课题旨在探讨心外科术后患者应用护理三级查房对其护理质量的影响.方法:通过随机数字法的分组方法将该院2015年2月至2017年6月在院治疗的心外科术后患者112例分配到试验组和对照组.试验组56例患者采用护理三级查房,对照组56例采用常规护理查房,对比两组护理质量评分.结果:试验组心外科术后患者护理质量评分高于对照组(P＜0.05).结论:心外科术后患者的护理质量评分可通过护理三级查房显著提高,值得推广.     

护士长管理查房体会

护理部按计划每月对一个科室进行一次管理查房,既发挥了三级护理管理的职能作用,提高了管理效能,又挖掘出护理骨干中的潜力、智慧,使各级护理管理保持良好运行.既提升了护士长的管理能力,又发挥各护理骨干的积极性及能动性,为护理管理储备了人才,真正提高医院护理管理队伍的整体内涵素质,提高了护理质量.     

密切值法在医疗服务整体管理与质量控制评估中的应用

目的运用密切值法对医疗服务整体管理与质量控制（以下简称“医疗质量管理”）进行综合评估。方法按深圳市“2008单位医疗服务整体管理与质量控制19家医院飞行检查”中二级医院的检查评估指标：三级医师查房质量、住院病历质量、药事管理、护理管理、科研学术水平、群众满意度及原始得分情况,将相应数据转化成当量值,进而运用密切值法进行综合评价。结果按此方法排出各医院医疗管理质量优劣序次为：d医院、g医院、f医院、c医院、b医院、h医院、e医院、a医院。结论密切值法原理清晰,逻辑严谨,计算简便,结果直观,用于医院的医疗管理质量综合评价具有客观、科学、简便的优越性。