加强医保管理合理控制医保费用

医院是医疗保险制度改革的主要载体,与医疗保险制度存在着相互依赖和相互制约的对立统一关系[1-2],医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实,才能传递给参保人员.医疗保险的目标是利用有限的资金,为参保人员提供高质量的医疗服务,医疗费用的膨胀成为医保需要克服的首要任务,这就要求医院要把好医疗费用关,遏制医疗费用的不合理增长,让医疗保险基金能得到合理使用.     

从医保机构角度探讨城镇职工基本医保基金的全面监管

城镇职工基本医疗保险基金是保障城镇职工基本医疗权益的重要资源。作为基金主要管理部门的医保机构,对于其合理支付、安全运行责无旁贷。本文以医保机构为视角,从医保机构自身建设、定点医疗机构及零售药店管理、参保人员管理、医保机构外部监管角度,全面阐述对城镇职工基本医疗保险基金的监管,以保证基本医疗保险基金安全有效运行。     

刍议参保人员住院医疗费用个人负担率

通过对某三级综合性医院参保人员住院医疗费用相关数据的分析,提出参保人员住院医疗费用个人负担率并非越低越好。自负比例的高低不仅关系到参保人员的保障水平、关系到基金支付能力和利用效率。个人负担率过低会带来基金利用效率低、看病住院难和医保超支等问题。医保机构在降低参保人员个人负担率的同时,还要考虑和研究医院的承受力,把医疗费用自负比例控制在科学的范围之内,提高基本医疗保险基金的利用效率,并通过大力发展商业健康保险来弥补基本医疗保险供给的不足,满足不同层次的医疗需求。     

医保单病种付费与医院单病种管理的思考

过去,医院作为医疗服务的提供者,只考虑如何保证医疗服务质量而对医疗费用的考虑较少,加上医疗保险机构对医院服务项目合理性的监管比较困难,医保基金管理存在较大的风险。实施单病种付费管理后,医疗保险基金的管理风险变为定点医院与医疗保险机构共同承担,大大降低了风险,提高了医疗保险保障能力和水平,有利于医保管理基金健康持续的发展。     

医保患者诊疗管理工作体会

<正>随着我国医疗保险制度的不断改革和完善,北京市医疗保险从2001年开始启动以来参保对象由城镇职工扩展到2007年"一老一小"和无业、残障人员,随着参保人员的增加,今后医院的服务对象的主体必然是医保患者,作为医疗保险的定点医院,承担着为医保患者提供优质高效的服务,     

加强医疗保险管理降低医保病人自付比例措施

城镇职工基本医疗保险启动几年来,统筹基金按照公平、公开、公正和"专款专用、以收定支、收支平衡"的原则,基金运行情况良好.但医疗费用的不断上涨,行业不正之风也严重损害了医院的形象,成为人民群众议论的热点.因此,通过加强医疗保险管理,降低医疗费用来降低医保病人的支付比例是医院、医保中心和患者的共同心愿.     

医院医保管理工作面临的形势分析

<正>医疗保险制度是国家医疗卫生体制"三项改革"之一[1]。是通过立法而强制实施的一项社会保障制度,涉及到广大参保群众的切身利益,关系到社会和谐发展和稳定。医院处在医保改革的最前沿,承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务,医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实,才能最终实现医保的初衷,达到医保改革的目的[2]。但随着医保     

军队医院在地方医保改革中面临的问题及对策

<正>医疗保险制度是通过立法而强制实施的一项社会保障制度,是国家医疗卫生体制"三项改革"之一,涉及到广大参保群众的切身利益,关系到社会和谐发展和稳定。医院处在医保改革的最前沿,承担着提供医疗服务和控制医疗费用两     

浅谈在基本医疗保险工作中合理应用抗菌药物的意义

目的探讨合理应用抗菌药物对城镇职工、居民参保人员在治疗过程中的影响,以提高基本医疗保险工作的管理水平。方法分别从我院门诊治疗、住院治疗等方面存在的问题,概述规范使用抗菌药物的必要性,总结抗菌药物合理应用的重要性。结果我院医保科对抗菌药物合理应用管理到位,确保因病就医的参保人员临床用药准确、安全,降低医疗费用成本。同时也减轻了城镇职工、居民医疗保险参保人员的经济负担。结论制定合理干预管理目标,在一定程度上缓解参保人员"看病难,看病贵"的问题,同时提高了医保基金的使用效能。     

科学管理定点医疗机构 构造和谐医保氛围

医疗保险既要保障参保人的医疗需求,又要避免或尽量减少医疗保险基金的浪费。工作中我们要努力兼顾"医、保、患"三方的利益,构建和谐医保氛围。     

医院医保监管工作应处理好三个关系

实行监督管理是医院医保管理部门依照医疗保险政策和有关规定所履行的职能。十多年的基本医疗保险运行实践证明,监督管理工作是推动医保政策在医院正常贯彻落实的关键,是实现医保患三方受益、协调共赢目标的重要途径,对维护参保人合法权益、提高医保基金的使用效能、保障医院的经济运营质量具有重要意义。在医疗保险监督管理中,应重点处理好以下三个关系。     

做好医院医保工作提升医疗服务质量促进医院发展

随着我国城镇职工基本医疗保险制度的全面推行．医疗保险正在对医疗服务和医院产生深远而广泛的影响。作为医疗保险体系中供、需、保三方中。医院是联结保方和需方的桥梁。医院好比医疗费用的水龙头,水龙头开关的大小直接影响着参保人统筹基金的运行，而作为需求者。参保人希望医院提供的服务越多越好、越高越好，因为在医疗保险管理过程中，协商供、需、保三方面关系，维持需方、保方的利益，医院作为供方显得至关重要。我院自被确定基本医疗保险定点医疗机构以来，面对医疗保险制度改革出现的新情况、新问题．积极应对、主动参与、调整医疗运行的模式。     

社会医疗参保人员合理用药应注意的几个问题

城镇社会医疗保险（简称医保）的实施，使参保人员的基本医疗得以保证。但在医疗保险具体实施过程中，参保患者时常出现不合理用药现象。在一定程度上影响了社会医保工作的深入发展，增加了患者与政府的负担，造成了医疗资源的极大浪费。如何解决医保患者的合理用药问题，已经引起各地市医保中心及各定点医疗机构的高度关注。本文结合临床工作实际，针对城镇医疗保险合理用药问题浅析如下：     

加强基本医疗保险定点医疗机构管理之我见

<正> 基本医疗保险定点医疗机构作为城镇职工医疗保险制度主要执行主体之一,肩负着服务和制约的双重责任,既要保障参保人员的基本医疗,为参保人员提供优质的服务,又要合理控制医疗成本,为医疗保险基金安全运行保驾护航,是医疗保险制度改革的总体目标“用比较低廉的费用,提供比较优质的医疗服务,努力满足广大人民群众的基本医疗服务需求”能否真正实现的关键。所以,加强基本医疗保险定点医疗机构管理,促使其形成良性运行机制,充分发挥其积极作用,是医疗保险管理的重要环节。笔者结合工作实践,就这方面谈一些浅显的认识。     

深圳市实行新医保政策后参保人满意度及影响因素研究

目的 了解深圳市新医保政策实行后,参保人满意度及其影响因素,为进一步完善深圳市基本医疗保险制度提供思路及对策.方法 多元线性回归分析和因子分析.结果 参保人总满意度为26.6,总满意率为79.5%.多元回归分析显示收入、参保类型、文化程度以及对医保制度的认知是满意度的影响因素.因子分析显示医护人员的服务态度、医疗服务价格、医疗机构的医疗技术及硬件配置的满意度等3个维度与医疗机构总满意度的关系最为密切.结论 新的医疗保险政策实行后,参保人对医疗服务的满意度虽然有了较大的提高,但药品价格、医疗费用过高仍然是主要的影响因素.     

医保工作:医、患、保三者如何平衡?

正现行的医保工作,核心就在于医、患、保三者之间关系的平衡,医院要获得收益以维持自身可持续发展,患者想要获得优质、低廉的医疗服务,医保需要维持基金平衡。其中,医院处于关键位置,患者通过医院获得医疗服务,医保通过医院实现基金的支配。由此可见,对医院的监管工作是医保工作成败的关键所在。但从目前来看,医保对定点医院的监管工作并未取得预期效果,医疗费用居高不下,参保人群自付费用不减反增,医保基金支出逐年增长,定点医院不满约束条件越来越多。造成这样现状的原因主要有:     

省内异地就医联网结算存在问题及对策措施

<正>异地就医联网结算是指医疗保险参保人员按照有关规定,持社会保障卡在参保统筹地区以外的其他统筹地区定点医疗机构就医结算的行为。2011年11月山东省正式启动省内异地就医联网结算,原济南军区总医院作为定点医院同步展开实施。截止到2017年2月,医院共完成异地就医联网结算37071人次,医疗总费用9.10亿元,医院累计垫付统筹基金4.72亿元。在国家实施"改革医保支付方式,加快     

应用PDCA理论持续改进医保患者出院报销流程效果研究

<正>社会医疗保险是通过国家立法,由国家、单位、个人集资建立的医疗保险基金。当个人因疾病等获得符合保险范围的必需医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。我国于1999年在全国范围内开始建立基本医疗保险保障制度;到2010年建立健全三项基本医疗保险体系;截至2011年国务院医改办数据显示:三项基本医疗保障制度总参保人数超过13亿人,覆盖了95%以上的城乡居民。2018年,国家医保局、财政部、国务院扶贫办印发了《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》的通知,预期到2020年农村贫困人口基本医保要达到100%覆盖率。医保普及广大人民群众,从工人农民到领导,从刚出生的     

通过大数据探索医保监管新途径

目前,我国的参保规模不断扩大、定点医疗机构数量快速增加,享受待遇人数迅猛增长,医疗保险保障能力和服务水平不断提升。但与此同时,也给医保经办管理带来了极大挑战。由于各地医保经办服务严重超负荷运转,服务供给能力严重不足,监管可及性差,定点医疗机构过度诊疗行为普遍存在、套取骗取医保基金案件时有发生,医疗保险基金安全面临较大风险。对此,以浙江杭州、广东湛江、四川成都为代表的地区,悄然开展了一场以信息化为手段、全方位、实时监控参保者医疗保险使用情况的"智能监管平台"的改革实践。     

高度重视医保管理工作中的沟通与交流

随着医疗保险制度改革的日益深化,医疗保险管理的要求越来越高,医疗保险管理工作中的沟通就愈显重要[1]。作为医保定点医疗机构,我院医保办把与医保中心、科主任、医生、患者之间良好的交流沟通作为医保管理工作的重要抓手,有力的促进了医保管理工作的日趋完善。1与医保中心的沟通医保中心对定点医院而言,主要监督各项医保政策贯彻落实情况,规范其医疗服务行为,保证医保基金合理使用[2]。