北美绝经学会雌激素和孕激素在围绝经期及绝经后妇女应用的立场声明解读

北美绝经学会(NAMs)于2002年10月、2003年9月、2004年10月发表了关于围绝经期和绝经后激素疗法的立场声明.这些立场声明的总体目标是:基于激素疗法对围绝经期和绝经后妇女的实际作用,向临床医生和大众提供建议.北美绝经学会强调,这些立场声明并不代表那些可编人法典和用来调节个人与保险代理之间关系的"执行标准".确切地说,这些声明综合了主流观点,尽力将已有的证据融合为实用性临床建议.     

近3年国内外绝经激素治疗相关指南简介及比较

        女性绝经在整个生物界中是很特殊的情况,在身体的其他器官系统功能正常时卵巢功能就已衰退,而其他动物以及男性的性腺衰退几乎与其他器官衰退同步。女性的平均绝经年龄在50岁左右,此时距离其他系统的衰竭、生命的终止还有很长的时间。目前,妇女平均寿命80岁左右,意味着妇女一生中超过1/3的时间将在绝经后度过。绝经对女性影响重大：很多女性会经历潮热、出汗、骨关节肌肉疼、失眠、情绪障碍等症状的困扰,严重影响生活质量;很多老年退行性疾病如心血管疾病、骨质疏松和脑血管疾病等是从围绝经期开始萌芽、起病。因此,绝经相关问题正越来越受到重视。
        绝经激素治疗（MHT）是以雌激素补充为核心的一种疗法,是针对引起绝经相关问题的根本原因--雌激素缺乏的治疗,因此可以称之为针对病因的治疗。该疗法可以降低60岁以下妇女全因病死率39%[1]。这是改变生活方式、饮食结构或任何一种单一治疗方法都不可能达到的效果。MHT从诞生之日起因其良好疗效,迅速得到大家的认可;但又正因为对其疗效的过分推崇,导致某种程度上的不恰当应用,积累问题到一定程度后又会陷入低谷。迄今为止MHT已经历了数次大起大落。最近一次大的风波是源于2002年7月妇女健康启动（WHI）研究的第1批数据公布[2]。当时研究者的初步结论是该疗法不能预防心血管疾病,同时出于对乳腺癌风险方面的考虑,研究被提前终止。此后MHT进入一个“严冬”。经过10余年的反思、总结和新的证据积累[3-5],近几年在整个国际范围内绝经相关研究发展非常迅速。
        自2012年以来,绝经相关的各重要学术组织相继颁布了关于MHT的指南性文件,其中影响较大的有：2012年北美绝经协会（the North American Menopause Society,NAMS）发表的《NAMS 2012激素治疗的立场声明》[6]、2013年国际绝经学会（International Menopause Society,IMS）制定的《国际绝经学会对绝经激素治疗及中年女性健康预防策略的2013版最新建议》[7]、2013年由IMS牵头完成的《绝经激素治疗的全球共识声明》[8]、2013年英国绝经学会制订的《英国绝经学会和妇女健康委员会对激素补充治疗的2013年声明》[9],当然还有我们中国自己的指南,是由中华医学会妇产科学分会绝经学组制订的《绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南（2012版）》[10]。这些指南基本原则一致,但又各有特色。考虑到《全球共识》是全世界主要学术团体均认可的,故首先介绍,然后再将依次介绍其他指南。另需说明的是,各指南所用名词并不完全一致,从激素治疗（hormone therapy,HT)、激素替代治疗（hormone replacement therapy,HRT)到绝经激素治疗（menopausal hormone therapy,MHT）均有应用,故在本文中,HT、HRT、MHT具有同样的含义,本文尊重各指南成文时所采用的名词。以笔者的个人观点,MHT应是最恰当的说法,从趋势上看也是如此。     

阴道局部应用雌激素治疗绝经后阴道萎缩的作用——2007年北美绝经学会立场声明(一)

前言 北美绝经学会(The North American Menopause Society,NAMS)征集一批公认为泌尿生殖疾病领域专家的临床医师和研究者,共同回顾、综合和解释阴道局部应用雌激素疗法(estrogen therapy,ET)治疗绝经后阴道萎缩的现有证据,得出结论,提供建议.     

绝经期激素替代治疗的相关肿瘤风险研究进展

绝经期激素替代治疗（MHT）已被证实能有效缓解绝经期综合征,但其在临床上的应用也经历了曲折的过程。随着人们对激素疗法认识的不断深化,激素治疗的风险也不断被人们所熟知,尤其是激素相关的肿瘤,如子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌等。目前已有很多临床研究阐述了激素治疗的相关肿瘤风险。有子宫的患者使用雌激素治疗（estrogen therapy,ET）增加患子宫内膜癌的风险,需加用孕激素（estrogen-progesterone therapy,EPT）保护子宫内膜;EPT连续用药比序贯用药能更好地保护子宫内膜;对于已患子宫内膜癌的患者,早期患者使用雌激素并不增加肿瘤复发风险,并能改善生存质量。ET和EPT能增加卵巢癌的风险,且与病理类型有关;卵巢癌术后使用MHT并不增加复发的风险和死亡率,不影响预后。ET可能会降低乳腺癌风险,而EPT可能会增加乳腺癌的风险;乳腺癌患者不适用激素疗法。但是上述许多结果均需要临床研究的进一步检验,有些问题还缺少相关研究,甚至有些结论互相矛盾。综述近几年的临床研究结果,深化对激素治疗的认识,为临床指导激素治疗提供最新依据。     

绝经激素治疗与心血管疾病

绝经增加了绝经后女性患心血管疾病的风险,绝经激素治疗（MHT）不仅能有效缓解更年期血管舒缩等症状,还可以改善心血管疾病发展的中间指标,从而减少围绝经期女性心血管疾病的发生。目前多项临床研究结果表明,对绝经后10年内和60岁以下健康女性在围绝经期开始MHT,心血管疾病发生率和死亡率有所下降。目前缺少MHT能够改善已确诊的心脏疾病的最终证据,不推荐MHT用于心血管疾病的一级预防,也不应用于冠心病的二级预防。     

绝经激素治疗与心血管疾病

绝经增加了绝经后女性患心血管疾病的风险，绝经激素治疗（MHT）不仅能有效缓解更年期血管舒缩等症状，还可以改善心血管疾病发展的中间指标，从而减少围绝经期女性心血管疾病的发生。目前多项临床研究结果表明，对绝经后10年内和60岁以下健康女性在围绝经期开始MHT，心血管疾病发生率和死亡率有所下降。目前缺少MHT能够改善已确诊的心脏疾病的最终证据，不推荐MHT用于心血管疾病的一级预防，也不应用于冠心病的二级预防。     

医护人员围绝经期情况调查

目的了解北京大学人民医院女性医护人员的围绝经期相关情况及自我认知。方法选取于2012年7月在北京大学人民医院行常规体检的女性职工共596位,年龄在40~60岁之间,以问卷形式调查其围绝经期月经状况、围绝经期症状发生程度以及对围绝经期的自我认知。结果①本次收回有效问卷557份。被调查者平均年龄（46.3±3.7）岁,其中已绝经者63人,自然绝经者45人,平均自然绝经年龄（47.7±4.7）岁;手术绝经（切除卵巢者）10人;药物绝经2人。从出现月经紊乱到绝经平均（1.6±1.5）年;②557名职工中,出现围绝经期相关症状者331人,其中对于更年期症状可治疗表示＂完全知道＂者45（13.6%）;对围绝经期症状＂知道一些＂的281人（84.9%）,表示＂完全不了解＂者5人（1.5%）。绝经远期危害中,知道＂骨质疏松＂者291人（52.2%）,知道＂心脑血管疾病＂者170人（30.5%）,知道＂阿尔兹海默症＂者59人（10.6%）,知道＂反复泌尿系感染＂者162人（29.1%）。所有受调查者中正在使用药物治疗围绝经期症状者69人（12.4%）,其中33人使用性激素类药物治疗（5.9%）,39人使用中药类药物治疗（7.0%）,其中3人两者均用（0.5%）;③557例中有围绝经期症状者331人,占59.4%,平均Kupperman绝经指数为11.9分（量表最高63分）。331人中有症状但未绝经者291人,平均绝经指数为11.1分;有症状且已经绝经者40人,绝经指数为16.5分。在有围绝经期症状的人群中,各项症状发生率从19.9%~77.6%不等。大多数发作者症状为轻至中度,重度者仅占0.6%~3.3%。结论女性医护人员围绝经期状况应引起重视。从事医疗行业女性对围绝经期的自我认知优于一般妇女群体,寻求药物治疗控制围绝经期症状的人群比例也高于一般妇女人群,但仍需加强相关知识的宣传和普及。     

绝经前后妇女骨代谢生化指标的临床观察

目的：观察绝经前、后妇女骨代谢生化指标的变化。方法：对比观察绝经后无骨折妇女７８例，绝经后骨折妇女３４例，围绝经期妇女２０例和生育期妇女５２例的骨密度和血、尿骨代谢生化指标的变化。结果：绝经后无骨折组、骨折组和围绝经期组的尿钙／肌酐、羟脯氨酸／肌酐、吡啶酚／肌酐以及血清碱性磷酸酶和骨钙素均高于年轻健康组妇女（Ｐ＜０．０５）；绝经后骨折组的尿钙／肌酐、吡啶酚／肌酐和脱氧吡啶酚／肌酐显著高于绝经后无骨折组（Ｐ＜０．０５），羟脯氨酸／肌酐两组差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。结论：围绝经期和绝经后妇女的成骨活性和破骨活性均明显升高，绝经后骨折妇女这二者则进一步升高。     

重新认识绝经妇女长期性激素补充治疗的利弊

绝经妇女应用性激素补充治疗 (HRT)已有半个世纪的历史了 ,它的发展及人们对其受益与风险的认识 ,经历了曲折的道路。早年应用雌激素 ,仅限于治疗绝经期综合征。 2 0世纪 70年代 ,开始应用单一雌激素治疗围绝经期症状 ,但因子宫内膜癌发病数的增加 ,而使雌激素的临床应用陷入低潮。 2 0世纪 80年代 ,有关研究规定 ,有完整子宫的妇女在应用单一雌激素时必须加用孕激素 ,以及雌、孕激素的剂量、日程 (每日方案 )及配伍方案 ,并规定了补充雌激素的目标浓度。随后的研究发现 ,雌激素的作用广泛 ,HRT还可预防老年退化性疾病 ,首先是保护骨骼系…     

绝经后妇女激素替代治疗:子宫内膜增生和不规则出血

1背景 绝经意指：停止来月经，典型发生的年龄介于45-55岁间，平均为51岁。当月经终止持续12月以上，称为绝经后妇女。围绝经期，由于血循环中雌激素水平下降，可引发影响妇女身心健康的一些症状。     

绝经后妇女雌激素替代治疗

绝经后妇女雌激素替代治疗程国钧，刘建立妇女生命的１／３以上的时间是在绝经后渡过的。绝经后雌激素（Ｅ）缺乏可以引起一系列疾病，影响老年妇女的生活质量。自５０年代以来，国外对激素替代治疗（ＨＲＴ）进行了大量研究。目前，ＨＲＴ在许多国家已十分流行，不仅用于...     

年龄 绝经年限 雌激素水平与妇女血脂关系的探讨

目的 了解绝经后妇女（ＰＭＷ）雌激素水平和血脂含量，探讨年龄、绝经年限、雌激素水平与妇女高脂的关系。方法 取２７３例绝经前、后及绝经期妇女的空腹静脉血，测定血脂及雌二醇（Ｅ２）。结果 总胆固醇（ＴＣ）、甘油三脂（ＴＧ）、低密度脂蛋白（ＬＤＬ）与年龄、绝经年限呈正相关，高密度脂蛋白（ＨＤＬ）与年龄、绝经年限无相关性；而雌激素水平与ＴＣ、ＴＧ、ＬＤＬ呈负相关，与ＨＤＬ无相关性。结论 ＰＭＷ血脂含量不仅     

绝经或绝经后妇女激素替代治疗的利弊

随着激素替代治疗 (HRT)的广泛应用和一些大型流行病学研究的开展 ,人们对HRT的有利作用和不利作用展开了激烈的讨论。本文对近年的文献进行综述 ,复习了HRT对绝经或绝经后妇女血糖控制、骨质疏松、肿瘤发生、心、脑血管疾病及老年性痴呆等的作用。     

雌激素拮抗绝经后妇女冠脉粥样硬化的研究进展

雌激素拮抗绝经后妇女冠脉粥样硬化的研究进展深圳市福田人民医院（５１８０３３）张荣生陈丽玲综述袁桂莲审校在美国，每年有５０万妇女患心血管疾病，虽然在绝经前心血管受到保护，但绝经后罹患此病的风险迅速增加，有关雌激素（Ｅ）保护妇女心血管作用的研究是在近７～...     

女性围绝经期激素治疗国内外近期临床应用进展

观察性研究提示激素疗法（hormone therapy，HT）具有心脏保护作用，为验证这一结果的正确性，进行了几项大规模多中心的随机对照临床试验（RCT）。这些RCT包括，心脏和雌、孕激素补充治疗研究：Ⅰ期和Ⅱ期（HERSⅠ，HERSⅡ）及妇女健康基础干预研究：雌、孕激素（WHI EPT）和单雌激素（WHI ET），与其他RCT不同的是，他们不是以中间指标，而是以疾病作为研究的终点。在这些RCT研究中，     

绝经后激素治疗与抑郁障碍

围绝经妇女是抑郁障碍的高发人群,可能和这一时期特有的激素波动有关。妇产科医生在诊断绝经期综合征的同时要高度警惕抑郁障碍的存在。抗抑郁药物和激素治疗同时应用治疗围绝经期和绝经后抑郁症效果较好。     

绝经妇女血浆一氧化氮、内皮素的水平及补充性激素后的变化

目的 探讨绝经妇女雌激素下后血浆一氧化氮（ＮＯ）与内皮素（ＥＴ）水平的变化，及服用结合雌激素加安宫黄体酮对ＮＯ、ＥＴ水平的影响。方法 选择７０例绝经妇女作为绝经组，２８例有围绝经期症状的妇女作为围绝经组，２６例月经周期正常的妇女作为正常月经组。绝经组中３０例服用结合雌激素加安宫黄体酮者为绝经１组，另外２０例服用碳酸钙治疗者为绝经２组，绝经１期及绝经２组用药时间均为６个月。以上各组均取静脉血测定ＮＯ     

绝经激素治疗与乳腺癌风险

众所周知,乳腺癌是激素依赖性肿瘤,也是全球范围内女性患病率最高的恶性肿瘤。绝经虽然是一种人体自然现象,但也会引起很多病理性结果,严重影响女性的生活质量,增加各种慢性病发生的风险。绝经激素治疗（MHT）是治疗更年期症状最有效的方法,但很多女性最恐惧激素与乳腺癌风险。关于激素与乳腺癌的关系近几十年来争议不断,最初的妇女健康倡议（WHI）结果于2002年发表后,报告了乳腺癌的总体风险增加;最近研究表明：除了阴道雌激素外,每一种MHT都与额外的乳腺癌风险相关,且这种风险随着应用时间的增加而稳步升高;与雌激素相比,雌激素-孕激素的风险更大。文章主要讨论MHT与乳腺癌风险。     

绝经后妇女血清骨钙素水平及其它相关因素与骨质疏松关系的研究

应用放射免疫法和单光子骨密度测定法测定了１１３例绝经前后妇女的血清骨钙素水平（ＢＧＰ）、尺桡骨平均骨密度（ＢＭＤ），并测定了甲状旁腺激素（ＰＴＨ）、降钙素（ＣＴ）、雌二醇（Ｅ２）等多种骨代谢参数。结果：绝经后妇女血清ＢＧＰ升高，绝经５年内升高最为明显，ＢＭＤ逐渐下降，ＢＧＰ与ＢＭＤ呈正相关，骨转换水平升高。提示绝经后妇女因缺乏雌激素存在骨质丢失。这一过程可能是在多种因素参与下，骨形成和骨吸收之间不平衡所致。     

经皮雌二醇凝胶对手术绝经妇女凝血功能、血脂及T淋巴细胞凋亡的影响

目的:研究经皮雌二醇凝胶对手术绝经妇女的凝血功能、血脂、T淋巴细胞凋亡的影响。方法:选取手术绝经、自然绝经1～5年内以及生育年龄妇女各15例,采外周静脉血检测,并分离出T淋巴细胞,用流式细胞术检测细胞凋亡率。手术绝经组共有13例使用经皮雌二醇凝胶治疗3个月,用药前后采外周静脉血检测,并采用"改良Kup-perman评分法"和"绝经期生存质量量表"评估围绝经症状和生存质量。结果:手术绝经和自然绝经妇女的血清E2水平显著低于生育年龄组,FSH水平显著高于生育年龄组(P<0.01),T淋巴细胞凋亡率显著高于生育年龄组(P<0.05)。手术绝经组用经皮雌二醇凝胶治疗3个月后,血清E2水平从(8.38±9.49)pg/ml升至(27.23±24.11)pg/ml(P<0.05),改良Kupperman评分从(19.46±6.70)降至(14.46±4.46)、绝经期生存质量量表评分从(37.31±8.92)降至(23.77±9.69)(P均<0.01);活化部分凝血酶时间从用药前(24.85±1.77)s升至(28.31±3.43)s(P<0.05);甘油三酯水平从(2.56±0.90)mmol/L降至(1.78±0.96)mmol/L、低密度脂蛋白水平从(2.99±0.72)mmol/L降至(2.73±0.58)mmol/L(P均<0.05),T淋巴细胞凋亡率从用药前(14.89±2.28)%降至(13.96±2.38)%,但差异无统计学意义(P>0.05)。结论:经皮雌激素治疗(ET)显著升高了手术绝经妇女血清E2水平,显著改善了围绝经期症状和生存质量,并且凝血功能和脂代谢也有一定的改善。经皮ET有降低手术绝经妇女T淋巴细胞凋亡的趋势,提示低剂量ET可能有保护免疫功能的作用。