从医保机构角度探讨城镇职工基本医保基金的全面监管

城镇职工基本医疗保险基金是保障城镇职工基本医疗权益的重要资源。作为基金主要管理部门的医保机构,对于其合理支付、安全运行责无旁贷。本文以医保机构为视角,从医保机构自身建设、定点医疗机构及零售药店管理、参保人员管理、医保机构外部监管角度,全面阐述对城镇职工基本医疗保险基金的监管,以保证基本医疗保险基金安全有效运行。     

上海市医保药品目录与国家医保药品目录接轨

上海市医疗保险局、卫生局和食品药品监督管理局近日联合印发通知 ,规定从 2 0 0 3年 10月 15日起全市执行新的《上海市基本医疗保险药品目录》(以下简称《上海医保药品目录》)。这是上海市贯彻落实国家劳动保障部等七部委制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》 ,实现与《国家医保药品目录》接轨的需要 ,也是完善医保管理的一项重要措施。按照“保证医疗、减少浪费、促进发展”的总体要求 ,《上海医保药品目录》和《上海医保非处方药目录》具有以下特点 :(1)与《国家医保药品目录》接轨 ,兼顾上海用药实际 ,扩大了广大参保人…     

总额预付下定点医院加强医保管理实践探索

定点医院不仅是参保人员获取基本医疗服务和实现基本医疗消费的主体,又是直接控制医疗费用的载体,还是具体与参保人员接触、沟通、落实医保政策的场所。定点医院成为基本医疗保险管理体系中极为重要的组成部分,总额预付下如何加强医保管理与政策落实是否到位,直接关系到控制医保费用的关键所在。     

浅析城乡医保关系转移接续

党的十七大已经确定了2020年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的宏伟目标。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系。本文针对当前我国城乡各医疗保障制度的现状,较为全面地分析其所存在的问题,指出影响城乡医保关系转移接续的主要因素,并提出相应的对策。     

当前城镇医保工作中存在的主要问题及应对建议

研讨当前城镇基本医疗保险工作，如报纸所言，问题确实还比较多，同样，我市当前城镇职工基本医疗保险工作也存在一些不足之处。中央对城镇职工基本医疗保险工作的指导思想很明确：“低水平，广覆盖”。我们认为存在的主要问题恰恰正是在这两点上：一是对基本医疗的“基本”二字界定不清，二是医保覆盖面还不够广，由此也导致医保费用连年出超。     

泉州市医保定点医院财务管理存在的问题及对策

保障基本医疗、鼓励节约、减少浪费是医保定点医院财务管理的主要原则，该原则要求医保定点医院必须按照因病施治、合理检查、合理用药、合理收费等基本要求从事医疗活动，只有这样才能紧跟市场经济发展的步伐，适应新医疗体制的改革，不断满足人民的健康需求。笔者总结泉州市医保定点医院财务管理工作中的实践经验，对医院财务管理中存在的问题加以剖析，并提出改革的相关措施和建议，以点带面，以期能促进我市医保工作健康、稳步的发展，构建和谐的医保关系。     

我国医疗费用总体构成情况分析及医改建议

目的:解读当前我国医疗卫生体系中的"以药养医"问题,为我国医疗卫生体制改革提供参考。方法:依据我国卫生事业发展统计公报等文件数据,分析我国医疗费用构成、医保费用构成、药品价格构成情况及医保基金的使用现状;同时对我国的医疗卫生体制改革提出建议。结果:2012年全国卫生总费用达24 345.9亿元,其中药费占45.9%,检查费用占32.8%;医保费用中自费部分占个人卫生支出的比例,城镇人口为31.0%,农村人口为68.3%,呈现医疗待遇不公平现象;个人卫生支出占医疗总费用的34.8%,药品价格中约59.6%的费用耗费在物流、公关层面;目前医保基金浪费和流失的比例不低于50%;"看病难、看病贵"依旧是民生痼疾,我国医疗卫生体制改革的核心应在于着力加强公立医院的公益性。结论:需要重新全面审视当前的医疗卫生体制,适时调整医疗政策,如建立免费的基本药物生产、供应制度,细化医保项目的免费、自费报销比例和品种等;公民免费基本医疗保障和医疗保障阶梯化应适时得到关注。     

京、沪、穗居民医保与医疗救助政策比较研究

市场化改革之后,中国计划经济时代的城镇公费医疗与劳保医疗制度走到了尽头,于1990年代由城镇职工基本医疗保险制度所取代。然而职工医保并不是一项囊括全体城镇人口的普遍社会保险,并未覆盖数量庞大的城镇失业与无业人群,而此类群体恰恰构成了中国城镇贫困人口的最主要部分。在相当长的时间内,中国城镇中最需要医疗救济的群体反而最缺乏政策保障,这种不合理的缺位直到2007年前后城镇居民基本医疗保险与城市医疗救助制度逐步成型后方才得到初步缓解。本文以北京、上海、广州三地的居民医保与医疗救助政策作比较研究,以此探讨中国新时期城镇医疗保障制度建设的内在逻辑。     

军队基层医疗医保管理现状及对策

在新的历史条件下,军队基层单位医疗医保管理有着新的特点和规律,也给我们提出了新的要求和新的课题,因此搞好军队基层医疗医保管理,是确保基层官兵医疗卫生保障的主要措施,本文就军队基层单位医疗医保管理作些探讨.     

哈尔滨:家庭病床期待进医保大门简

受制度限制,到目前为止,哈尔滨市社区居民极为需要的基本医保家庭病床和大病医保统筹等服务并没有进入社区医院的服务行列,社区医院亟待政府制定家庭病床及基本医保统筹覆盖政策。     

医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策探析

随着医改这一民生普惠政策在我国的大力推广及实施,我国全民医保体系建设工作正在逐渐完善,为我国居民医疗便利性及诊疗完成性提供健全制度基础。目前在新医改背景下,患者群体医疗费用支付服务方式正在由个体付费向参保付费方式转变,医院垫付资金比例逐步增加,使得患者在有效治疗基础上,经济压力大大减少,进一步实现了惠民目的。但在实际医改背景下医保工作开展中,却在医保资金管理工作中存在诸多问题,限制医保政策实施进度及惠民性发挥,故需对此项工作中存在的种种问题进行分析,并提出相应对策,确保医保工作有序开展。     

《医保目录》与《基本药物目录》共存问题的探讨

目的:探讨《医保目录》与《基本药物目录》的共存问题。方法:比较分析了2009版《医保目录》与2009版《基本药物目录》的适用范围、作用、制定依据、执行效力的异同。结果与结论:2009版《基本药物目录》缓解了《医保目录》与《基本药物目录》二者长期共存的矛盾,但二者短期内难以并存。     

医保支付机制对社区医疗体系影响作用研究——基于南京市部分社区的调查

我国医疗保险支付制度对医疗资源的配置、规范和引导医疗服务提供方行为的作用日益显著,也在很大程度上影响了社区卫生服务机构的发展。本文阐述了医保支付机制对社区医疗发展的正负效应,然后基于对南京市部分社区的居民、社区医疗机构工作人员的访谈与调查,总结社区医疗不同参与方的观点与建议,对当前医保支付机制与社区医疗发展之间的矛盾及其原因进行了分析,并对未来如何通过改进医保支付机制来促进社区医疗的发展提出建议。     

树立“以人为本”观念 做好城镇职工基本医疗保险管理工作

城镇职工基本医疗保险制度(以下简称医保),是我国医疗卫生制度的重大改革。医保在拉萨地区实施已经4年多。这4年多以来,我院在区、市两级医保管理中心的指导下,树立“以人为本”观念,认真开展城镇职工医保改革,加强参保职工医疗服务管理工作取得良好的成效,在做好医保管理方面,我们主要抓了以下几方面工作:1统一思想,提高认识,树立“以人为本”观念从医保工作一开始,我院党委和院领导非常重视,按照上级部署,组织全院职工认真学习,统一思想,充分认识到做好医保工作的重大意义。把做好医保工作作为践行“三个代表”重要思想,作为贯彻“以人为…     

15种慢性病处方审核中常见问题及对策

医保科是近年来新兴起的具有临床医疗管理及护理管理的综合科室，肩负着医疗保险政策的宣传与执行。实现“用较少的费用为老百姓提供优质的服务。满足他们的基本医疗需求”。在实行对职工医疗门诊15种慢性病60％报销的政策以来，就如何管理、合理控制医疗统筹资金的使用，参照慢性病管理标准在审核慢性病处方中应用的护理对策和措施取得了满意效果。报道如下。     

总额控制下按病组分值付费下某院神经内科费用成本与医保结算研究

目的 在四川省成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费背景下,探讨某三级甲等综合医院神经内科住院费用、医疗成本及医保结算费用的内在关系,为医疗机构精细化控制住院费用提供参考。方法 以2020年神经内科相关疾病病例为基础,结合成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费的要求,对神经内科相关病组的成本、住院费用构成、医保支付标准和利润进行分析,并总结相关关系。结果 神经内科相关病组患者医疗成本药品费用占比最大（53.99%）,其次为人员经费占比（21.92%）。各病组成本构成均不相同,医保结算标准、患者住院费用、医院成本之间存在6种关系,即医保正向拨付不一定盈利（情景一）,医保负向拨付不一定亏损（情景二）,医保正向拨付却实际亏损（情景三）,医保负向拨付却实际盈利（情景四）,医保正向支付实际盈利（情景五）,医保负向支付实际亏损（情景六）。结论 成都市基本医疗保险总额控制下按病组分值付费可实现整体控费,医保结算支付标准对病组实际收费起导向作用,对医疗机构利润起杠杆作用。医保支付方式改革倒逼科室内部的费用结构调整,应重视医务人员劳务价值,合理控制药耗比例;医疗机构之间、科室之间的博弈效应不断增...     

胃肠胰神经内分泌肿瘤北京医保患者的直接医疗费用分析

目的 :研究胃肠胰神经内分泌肿瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms,GEP-NENs)北京医保患者的直接医疗费用,为评估该病对医保基金的影响提供数据信息。方法:收集某医院医保类型为北京医保的胃肠胰神经内分泌肿瘤患者的全部相关直接医疗费用,同时对患者住院期间所用药品费用做以分析。结果:GEP-NENs患者每人每年直接医疗费用为23 502.13元,北京医保支付比例约为66.27%。患者住院期间,药品总费用占总费用比例约为56.22%,针对GEP-NENs的药物和抗癌辅助药物费用所占比例较高。结论:GEP-NENs患者直接医疗费用花费较大,医保可以缓解其部分负担。但由于该病发病率低,因此对于整个医保基金影响相对较小。GEP-NENs患者在住院期间的药费占比相对较大,主要和疾病本身的治疗方式以及药物的不良反应相关。     

规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用

目的规范物价收费管理,降低因医疗服务项目收费因素造成的医保拒付额。方法运用PDCA管理工具,分析医保拒付原因中医疗服务项目收费因素,持续改进物价管理,形成固化的规范收费流程。结果整改前(2015年)与整改后(2016年)相比,医疗服务项目收费因素医保拒付病历例次、金额均有明显下降。结论完善制度、合理培训、加强费用核查、严格考核等一系列物价收费管理的规范,有利于降低医保拒付额。     

“军卫一号”医保结算流程存在问题及对策

<正>"军卫一号"是一套功能强大的医院信息管理系统,在军队医院广泛使用,城镇职工社会医疗保险、城镇居民社会医疗保险和山东省职工医疗保险是现在主要的社会基本医疗保险,医院信息系统(hospital information system,HIS)的医保接口经过几年的不断修改,医保结算已逐步规范化、信息化和制度化~[1]。由于医保结算的复杂性和多变性,以及军队医院保密性的限制,在医保结算过程中还会遇到一些问题,现总结如下,并给出相应的解决办法。     

昆明市医疗保险基金管理初探

医疗保险基金是国家为保障被保险人患病期间的基本医疗，由社会医疗保险机构按国家的有关规定，向用人单位和个人收缴的以及通过其他合法方式形成的用于保障被保险人基本医疗的专项资金。昆明市医保实行的是“两统一，一集中”的全市统筹管理模式，医保基金在全市集中调剂使用。