基于药品说明书分析住院患者华法林的药物相互作用及抗凝强度

摘 要 目的：为临床药师在华法林规范化抗凝治疗中发挥作用提供参考。方法: 回顾性调查2015年全年使用华法林的住院患者,统计患者INR监测情况、可能发生相互作用的合并用药等信息。结果: 存在一种以上可能与华法林发生相互作用的合并用药共计127例,占79.9%;涉及的药物23种共使用292次,中药注射剂所占比例为32.5%,包括丹参制剂、人参制剂和银杏制剂。146例患者进行了INR检测,82例INR<2的患者中有45例未采取剂量调整措施。住院期间停用华法林的有36例,占22.0%,出院医嘱长期服用的有118例,占74.2%。结论:华法林抗凝治疗需进一步规范,特别是抗凝不足和与中药注射剂的合并用药应进行必要干预。     

参松养心胶囊致INR值降低2例及文献回顾

目的 探讨参松养心胶囊对华法林抗凝作用的影响、作用机制和处理方法。方法 采用病例回顾方式,1例62岁非瓣膜病房颤女性服用华法林抗凝治疗后INR>2,加用参松养心胶囊4 d后INR降至1.68,停用参松养心胶囊4 d后INR值升至2以上;另1例57岁非瓣膜病房颤男性服用稳定剂量（4.0 mg·d^-1）的华法林抗凝治疗,服用参松养心胶囊后INR值降至1.56,后增加华法林剂量至4.5 mg·d^-1,INR值升至2以上。结果 患者在稳定的华法林治疗剂量基础上加用参松养心胶囊（含有人参）后,减弱了华法林的抗凝效果。可能的机制是人参轻度诱导了CYP2C9,但是尚不能排除人参的血小板抑制作用等其他可能的机制。结论 服用华法林期间应尽可能避免服用人参等草药,如果坚持加用人参及含人参药物后,建议持续监测INR值,并根据INR值调整剂量。     

67例下肢深静脉血栓形成患者应用华法林抗凝治疗的护理

目的总结了下肢深静脉血栓形成患者应用华法林抗凝治疗的用药指导和护理。方法67例下肢深静脉血栓形成患者应用华法林抗凝治疗,服用前强化健康教育,服用期间监测凝血酶原时间及其国际标准化比率,观察其抗凝效果及主要不良反应。结果经过正规的抗凝治疗和护理,未出现血栓栓塞事件发生,4例患者出现牙龈和皮下出血,经调整华法林剂量后出血停止,无严重出血发生。结论服用华法林的下肢深静脉血栓患者应定期监测PT及INR。早期发现出血的征象并加强健康教育,可避免严重并发症的发生。     

临床药师参与1例下肢深静脉血栓患者抗凝方案调整分析

摘 要 目的：探讨临床药师在抗凝药物治疗中的作用。方法: 临床药师参与1例下肢深静脉血栓患者抗凝方案的调整。药师评估了深静脉血栓的危险因素和抗凝的出血风险,出现华法林抗凝过度时提出合理的治疗建议,治疗过程中发现患者的不依从性并提供充分的用药教育。结果: 医生采纳治疗建议,INR控制在合理范围内,患者病情平稳出院。结论:临床药师参与华法林的抗凝治疗,可有效减少用药风险,提高治疗的安全性和有效性。     

1例吉非替尼与华法林相互作用的案例报道及文献分析

目的 结合实际案例,对吉非替尼与华法林联用时华法林的剂量调整进行文献检索和分析,为给药方案的优化提供参考。方法 报道1例病例,同时查阅国内外相关文献并进行综述分析。结果 本例患者在合并使用吉非替尼26 d后,INR值明显升高（5.23）,停药后调整华法林剂量,将INR值控制在目标范围内。文献综述分析提示,吉非替尼及表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂与华法林联用时,有一部分人群可能会出现INR值升高,出血风险增加。结论 华法林和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂联合使用时,建议在启用以及停药后,增加INR的监测频率,及时调整华法林剂量。     

1例胺碘酮致华法林抗凝作用增强病例分析

目的 探讨临床药师在华法林抗凝治疗时联用胺碘酮引起国际标准化值(INR)异常升高的处理方法及药学监护。 方法 通过对照华法林与其他药物相互作用的情况,确定引起INR值异常波动的药物,及时调整华法林剂量,加强凝血功能的监测,并从华法林与胺碘酮的作用机制、相互作用、两药联用后抗凝作用与两药的剂量、浓度相关性等方面阐述胺碘酮对华法林抗凝作用的影响。 结果 INR异常波动为华法林与胺碘酮联用所致,两药联用可增强华法林的抗凝作用,增加出血风险,通过停用华法林3 d,INR恢复到目标值范围,继续给予华法林抗凝治疗,患者情况控制平稳,顺利出院。 结论 临床药师通过对患者有效的药学监护,可协助临床及时发现药物治疗相关问题。在使用与华法林有相互作用的药物时要考虑其对抗凝治疗的影响,一方面要充分了解药物合用时的药理学及药动学变化,另一方面要加强监测,以便及时调整用药方案,提高临床用药的安全性和合理性,更好地为患者提供药学服务。     

2016年江苏盛泽医院住院患者华法林用药调查

目的 调查2016年江苏盛泽医院住院患者接受华法林治疗情况,了解该药的实际应用情况和用药误区,寻找监护要点。方法 通过医院HIS系统及电子病历系统收集2016年1月1日-12月31日于江苏盛泽医院住院期间使用华法林的患者的病例信息,分析其人口学资料、检验指标、用药诊断、合并用药、不良反应发生情况。结果 江苏盛泽医院服用华法林患者群以房颤、老年患者最多,肝肾功能异常的患者占有一定比例,但华法林并未造成肝肾功能继续恶化。结论 该院华法林使用较为合理,用药监护的重点对象为房颤、老年、肝肾功能异常患者。     

临床药师基于基因多态性和药物相互作用参与华法林个体化抗凝的临床实践

目的：探讨临床药师参与华法林个体化抗凝的临床实践。方法：参与1例INR频繁波动的华法林个体化给药的过程。结果：临床药师结合基因检测结果与药物相互作用原理,给出合并用药方案调整的建议,并对患者进行华法林用药教育。结论：基因多态性只是华法林个体化治疗过程中的部分影响因素,将其与环境因素有机结合起来,才能真正做到华法林的个体化抗凝治疗,提高抗凝治疗的成功率。     

115例华法林临床应用调查分析

目的 了解我院住院患者华法林临床应用情况,总结临床用药经验,为临床用药提供参考,促进临床合理用药,探讨开展华法林临床药学监护的意义.方法 查阅我院2009年1～12月应用华法林的住院患者病历115份,并对华法林临床应用的适应证、用药剂量、INR监测、出血并发症及合并用药等进行系统的回顾性调查分析.结果 我院华法林的主要应用于心房颤动、深静脉血栓、起搏器或静脉支架植入术后等.住院患者华法林用量范围为0.625～7.5mg,平均日剂量2.45±0.81mg.INR波动于0.92-7.0l.其中INR<1.5的病例占33.0%,INR为1.5-3.0的病例占44.3%,INR>3.0的病例占22.6%.华法林应用中出现出血并发症有尿潜血、脑出血、腰大肌出血,其总发生率为25.2%.出现出血并发症的病例中合并用药主要有抗凝药物、中成药、抗菌药物、胃黏膜保护药等.结论 目前华法林的临床应用仍存在不足,积极开展华法林临床药学监护具有重要意义.临床药师将与医师一起共同创建安全、经济、有效的华法林用药体系.     

华法林药物利用评价标准的建立与应用

摘要：目的:建立华法林的药物利用评价(DUE)标准。为临床合理用药提供参考。方法:以华法林药品说明书为基础,参考权威文献和指南制定华法林DUE标准。依据此标准从用药指征、用药过程和用药结果等三个方面,对我院2018年1月～2019年9月111例住院患者使用华法林情况进行回顾性分析评价。结果:不同科室、不同适应证、不同性别及年龄患者的华法林用药情况与部分抗凝指标存在明显差异(P<0.05)。依据建立的华法林DUE评价标准评价,我院华法林使用中禁忌证、依从性、治疗效果等方面的标准符合率100%,基本合理;用药不合理主要表现为:剂量调整符合标准率为93.7%,INR值监测频率为54.3%,特殊人群用药符合标准率为88.9%,INR异常升高/出血时处理符合标准率为87.5%,药物相互作用符合标准率为72.6%,INR达标率仅为24.3%。结论:我院华法林临床使用存在一定问题,建立华法林DUE标准可为规范华法林临床应用提供参考,促进华法林合理使用。     

1例肺部感染合并深静脉血栓患者的治疗分析与药学服务

目的:探讨临床药师参与深静脉血栓合并肺部感染患者的药学监护工作要点。方法:临床药师参与1例深静脉血栓合并肺部感染患者的治疗,对抗感染治疗方案的制订、抗凝药物剂量调整以及不良反应的处理等方面提出具体意见,为患者制订个体化的给药方案。结果:通过药学监护,临床药师为临床提供了合理用药方案,取得了良好的治疗效果。结论:临床药师与医师、护士共同组成治疗团队,有利于提高临床治疗水平,促进合理用药。     

临床药师参与1例肿瘤患者中心静脉置管感染合并深静脉血栓治疗的实践与体会

摘 要 目的：探讨临床药师参与肿瘤患者中心静脉置管（PICC）感染合并血栓的药物治疗方案的制定以及提供药学服务的方法。方法: 对1例出现PICC感染合并血栓的肿瘤患者,临床药师结合相关指南对抗感染药物及抗血栓药物治疗方案的选择提出了具体意见,建议选用万古霉素治疗导管相关性感染,选用低分子肝素钠预防性抗凝治疗,治疗同时加强凝血功能的药学监护。结果: 临床药师的建议被临床医生部分采纳,经治疗后患者的体温恢复正常,深静脉血栓得到良好控制,顺利出院。结论:临床药师通过参与临床实践,可协助医师优化治疗方案,并总结出肿瘤患者PICC感染及深静脉血栓的药学监护模式,为今后的药学监护提供方向。     

Anticoagulant failure in coagulopathic patients: PTT confounding and other pitfalls

Introduction: Devastating thromboses can complicate heparin-induced thrombocytopenia (HIT) and disseminated intravascular coagulation (DIC). In these disorders, acquired abnormalities of the partial thromboplastin time (PTT) and international normalized ratio (INR) can confound monitoring of PTT- and INR-adjusted anticoagulant therapies, contributing to treatment failure.

Areas covered: Illustrative patient cases of anticoagulant failure due to PTT and INR confounding are discussed. Four different scenarios of thrombosis progression associated with inappropriate anticoagulant interruption/underdosing, contributing to ischemic limb necrosis, are presented: i) PTT confounding of heparin therapy of warfarin-associated microthrombosis complicating cancer hypercoagulability; ii) PTT confounding of direct thrombin inhibitor (DTI) therapy complicating HIT-associated DIC; iii) INR confounding during argatroban–warfarin overlap of HIT-associated deep-vein thrombosis; and iv) PTT confounding of anticoagulant therapy during acute DIC/hepatic necrosis–ischemic limb necrosis syndrome.

Expert opinion: Abnormal coagulation test results at pre-treatment baseline can provide an important clue regarding the risk of subsequent anticoagulant failure due to PTT or INR confounding. Greater awareness of the potential for anticoagulant failure due to PTT and INR confounding could assist clinicians in management of prothrombotic coagulopathies, for example, by choosing alternative anticoagulants (e.g., fondaparinux, danaparoid) that are not monitored by global coagulation assays, or by obtaining specific drug levels (anti-factor Xa levels, DTI levels).     

利伐沙班和低分子肝素预防老年关节置换术后下肢深静脉血栓的比较研究

目的比较利伐沙班片和低分子肝素钙注射液预防老年关节置换术后下肢深静脉血栓的临床疗效。方法选取2015年2月—2016年5月天津港口医院收治的关节置换术患者120例为研究对象,所有患者根据用药方案不同分为低分子肝素组(64例)和利伐沙班组(56例)。低分子肝素组术后皮下注射低分子肝素钙注射液,0.2 m L/次,1次/d,第3天后剂量调整为0.4 m L/d。利伐沙班组术后口服利伐沙班片,10 mg/次,1次/d。两组患者连续治疗10 d。比较观察两组的深静脉血栓发生率、术中失血量、血液相关指标和血栓弹力图(TEG)。结果治疗后,两组深静脉血栓发生率比较差异无统计学意义。在关节置换手术中,两组术中总失血量和显性失血量比较差异无统计学意义。术后2、4 d,两组血红蛋白、血小板计数、PT和APTT比较差异无统计学意义。术后2、4 d,利伐沙班组D-二聚体(D-D)和纤维蛋白降解产物(FDP)显著低于低分子肝素组,国际标准化比值(INR)显著高于低分子肝素组,两组比较差异具有统计学意义(P0.05)。术后2 d,利伐沙班组凝血因子反应时间(R)、血凝块成形时间(K)显著高于低分子肝素组,描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角(Angle)、最大振幅(MA)和综合凝血指数(CI)显著低于低分子肝素组,两组比较差异具有统计学意义(P0.05)。在治疗期间,低分子肝素组和利伐沙班组不良反应总发生率分别为46.88%、37.50%,两组比较差异具有统计学意义(P0.05)。结论利伐沙班片预防老年关节置换术后下肢深静脉血栓优于低分子肝素钙注射液,可降低血液高凝状态,安全性较好,具有一定的临床推广应用价值。     

房颤合并冠心病患者服用华法林致INR异常1例的药学监护

目的:探讨临床药师在房颤合并多种疾病的老年患者中开展华法林药学监护的内容和模式。方法:通过1例房颤合并冠心病、尿路感染的老年患者使用华法林后INR异常升高的病例,介绍临床药师分析导致INR异常升高的原因、协助医生制定个体化药学监护计划并实施全程药学监护的过程。结果:经过调整华法林剂量以及其他治疗药物、对患者进行用药教育,患者住院期间未发生出血及栓塞事件,最终达到满意的抗凝治疗效果。结论:对合并多种疾病的房颤患者实施抗凝方案的用药监护,有利于提高患者用药依从性,避免药物不良反应发生,更好地保障用药的有效性和安全性。     

1例儿童细菌性脑膜炎的治疗分析与药学监护

目的探讨儿童细菌性脑膜炎药物治疗及药学监护的策略。方法借助相关指南及文献,对1例儿童细菌性脑膜炎的抗感染治疗、万古霉素的血药浓度监测(TDM)和剂量调整进行分析及讨论,向临床医生提供药物治疗措施和建议。结果通过对儿童细菌性脑膜炎的用药分析,结合病原学及药敏结果停用美罗培南,加用利福平;根据万古霉素监测浓度,延长其输注时间以达目标范围,医生部分采纳临床药师建议,患者病情好转出院。结论临床药师应依据药物治疗相关指南及最新研究证据为临床提供用药建议,以促进临床用药合理有效。     

非瓣膜性房颤患者抗凝治疗影响因素分析

目的 调查我院住院非瓣膜性房颤患者抗凝治疗情况,分析可能影响抗凝治疗的因素,探讨临床药师在抗凝管理中发挥的作用。 方法 收集我院住院非瓣膜性房颤患者238例,对抗凝药物选择、剂量、国际标准化比值（INR）、凝血功能监测频率、合并用药、基础疾病、出血并发症、用药教育等进行回顾性分析。 结果 我院CHA2DS2-VASc评分在2分及以上的非瓣膜性房颤患者规范抗凝覆盖率48.8%,年龄和合并冠心病会影响临床抗凝药物选择,临床药师为患者提供用药教育对患者抗凝治疗接受度影响具有显著统计学意义（p＜0.01）。出院前PT/INR在目标值范围内的患者仅占38.15%（29/76）,TTRs平均值为49.57%±3.68%。年龄、性别、华法林初始剂量、出血风险、合并用药等不影响INR达标情况,合并疾病中仅消化道疾病对INR达标间存在统计学意义（P=0.027）,住院期间患者凝血功能监测频率也影响患者INR达标率（p=0.038）。结论 目前我院非瓣膜性房颤患者的规范抗凝覆盖率仍较低,临床药师可充分利用自身专业知识,开展患者抗凝药物用药教育,积极参与到抗凝管理中,提高抗凝期间凝血功能监测频率,提高抗凝达标率,促进卒中防治效果。     

我院住院患儿用药状况调查

目的：调查住院患儿的用药情况,分析合理性。方法：抽取我院2010年6月～2011年6月住院患儿病历,每月30份,对用药情况进行统计分析。结果：抗菌药使用率为88.9%,合格处方比例为65.6%;糖皮质激素使用率为58.6%,合格处方比例为77.7%;解热镇痛药使用率为10.8%,合格处方比例为79.5%;抗病毒药使用率为72.2%。结论：我院儿童用药存在许多不合理之处,为促进儿童合理用药,应及早建立儿童用药指导体系,规范化用药。     

1例小肠坏死患者的围术期营养支持与华法林相互作用的药学监护

目的 探讨营养支持治疗与华法林的药物相互作用。方法 通过对1例突发小肠坏死的二尖瓣置换术患者的围术期营养支持治疗进行病例分析和药学监护，探讨营养支持治疗对华法林疗效的影响。结果 营养配方的调整会影响INR值，而通过空肠造口给药，华法林的吸收也受到影响。在药师的药学监护下，通过对营养方案和华法林相互作用的分析和剂量调整，识别出可疑药物严重不良反应1例，避免了后续潜在的药物不良反应风险。结论 营养支持治疗对华法林疗效的影响需要综合多方面因素考虑，临床药师的工作有助于帮助识别和减少药物不良反应，促进临床合理用药。