结直肠癌外科应用技术的规范与创新(三)

助手负责吸烟雾，主刀以左手食指和中指在脐旁将皮肤向两侧和向上绷紧（这样切口不会偏离正中线），于腹部正中切开皮肤至真皮层后继续电凝切开真坡、皮下及腹直肌前鞘，直接在脐下处找白线，找准两侧腹直肌正中间隙，分开后自白线继续切开至腹直肌后鞘和腹膜外脂，     

弓状线变异在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的临床意义

目的探讨弓状线变异在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的临床意义。 方法分析2015年1月至2018年1月，广东医科大学茶山医院120例腹股沟疝患者弓状线的位置和形态，根据脐至弓状线的长度分为5组病例：经典弓状线组（3～5 cm）、高位弓状线组（2 cm内）、低位弓状线组（6～10 cm）、多条弓状线组和无弓状线组。采用视觉模拟评分法评定各组手术视野清晰度和手术难易度，同时记录各组手术时间，分析术中、术后并发症和复发率与弓状线变异的关系。 结果120例患者脐至耻骨联合上缘的平均距离为13 cm。弓形线位于脐下2～10 cm处，5组病例中经典组69例（57.5%），高位组8例（6.7%），低位组18例（15.0%），多条弓状线组23例（19.2%），无弓状线组2例（1.7%）。与经典组相比，高位组在手术视野清晰度和手术难易度比较，差异无统计学意义（P>0.05），然而另外3组异常弓状线病例（即低位组、多条弓状线组和无弓状线组），无论在手术视野清晰度还是手术难易度方面评分均有明显的下降，而且手术时间明显延长，差异有统计学意义（P<0.05）。此外，这3组病例的腹膜损伤率、血肿发生率和中转手术发生率明显高于经典组，差异均有统计学意义（P<0.05），但在血清肿、切口感染、疼痛和复发率方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论本组经典弓状线病例仅占总数的57.7%，而变异弓状线发生率为42.5%，其中低位组、多条弓状线组和无弓状线组的变异不仅加大了腹腔镜全腹膜外疝修补术手术难度，而且增加了手术并发症。疝外科医师应当熟知弓状线的变异，提高手术安全性和降低手术并发症。     

基于膜解剖的腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术：附视频

目的探讨腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术中的腹股沟区膜解剖结构,正确辨认腔镜后入路腹膜前修补术的手术层面。方法回顾性分析2016年7月至2019年5月广东医科大学茶山医院收治的120例原发性腹股沟疝患者并发症,并进行术后随访。结果传统弓状线(脐下4～5 cm)36例(30.0%),低位弓状线(脐下6～12 cm)84例(70.0%)。弓状线边缘清晰38例(31.7%),而其下缘逐渐变薄、变少呈散在纤维边界不清82例(68.3%)。腹膜前间隙进入的层面是在腹横筋膜和腹膜前筋膜浅层之间,向外分离Bogros间隙的层面是在腹膜和腹膜前筋膜深层之间,然后切开腹壁下血管处的间隙韧带将两个不连续的间隙贯通为一体的间隙。腹膜损伤率为5.0%(6/120),无腹壁下动脉损伤。术后中位随访22个月,无复发病例。结论熟悉腹股沟区膜结构的解剖有助于提高腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术的安全性和有效性,减少手术并发症和复发率。     

腹腔镜下无钉合全腹膜外疝修补术(附240例次报告)

目的重新认识腹股沟区腹膜前解剖的特点，探讨腹腔镜下全腹膜外疝修补术的技术要点。方法2005年3月对5具新鲜尸体进行腹股沟区解剖研究。2002年11月至2006年5月行腹腔镜下无钉合全腹膜外疝修补术（totally extraperltoneal inguinal hernia repair，TEP）共240例次（211例病人），进行术中的解剖观察，手术录像的回顾分析及术后随访。结果在腹股沟肌耻骨孔区域缺乏骨骼肌纤维的保护，是腹内压直接作用的位置；腹股沟区存在两层腹横筋膜，TEP所使用的腹膜前间隙是在两层腹横筋膜之间；平均手术时间57min，并发症发生率6．7％（16／240），无复发病例，术后平均住院时间2.8d。结论从腹股沟区腹膜前解剖学特点来看在肌耻骨孔内侧用足够大的补片覆盖修补符合压力学原理，无钉合全腹膜外疝修补术具有合理性，符合微创的观点。     

完全腹膜外补片植入术治疗腹股沟复合疝42例

目的探讨完全腹膜外补片植入术（totally extraperitoneal technique,TEP）治疗腹股沟复合疝的临床疗效。方法2004年7月～2008年6月应用TEP治疗42例腹股沟复合疝,其中双侧斜疝18例,单侧直疝、斜疝8例,一侧斜疝、另侧直疝5例,双侧直疝4例,双侧斜疝、一侧直疝3例,双侧直疝、一侧斜疝2例,同侧斜疝、股疝1例,双侧直疝、斜疝1例。脐下15mm切口达腹白线,切开10mm,镜头进入腹膜外间隙进行分离。直视下脐下5cm旁开5cm置入2个5mm trocar。建立腹膜外气腹,下达耻骨后间隙,外至髂前上棘,还纳复合疝各疝囊,使精索壁化。聚丙烯平片覆盖患侧肌耻骨孔、直疝三角,疝螺旋修补钉固定补片。结果42例均完成TEP,手术时间85～165min,平均107.3min;术中出血量10～20ml。术中均有阴囊气肿,术后自行吸收。术后2d内恢复饮食。住院时间7～9d,平均7.6d。42例随访时间3～32个月,平均15.3月,2例直疝复发,5例出现下腹壁轻微感觉异常,无其他并发症发生。结论TEP治疗腹股沟复合疝,安全可靠。     

腹膜前间隙解剖在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用

目的探讨腹膜前间隙解剖在腹腔镜完全腹膜外疝修补术（laparoscopic total extraperitoneal hernia repair,TEP）中的应用价值。 方法收集2015年4月至2017年1月,三明市第二医院行TEP手术158例患者,进行术中观察、手术录像分析及术后随访。 结果所有病例均成功完成TEP手术,研究发现腹横筋膜存在前后2层,后层将腹膜前间隙分成2个空间：第1个在腹横筋膜前后层之间,第2个在腹膜和腹横筋膜后层之间。本组手术用镜推法经第1间隙分离68例（43%）,经第2间隙分离90例（57%）,存在腹膜前环75例（47%）,腹膜破损35例（22%）,手术时间为（40±10）min,术后住院时间2～48 h,出现血清肿10例（6%）,术后随访6～24个月,无慢性疼痛、复发病例。 结论掌握腹膜前间隙解剖有助于提高腹腔镜全腹膜外疝修补术的操作安全性,缩短手术时间,减少手术并发症的发生,从而提高手术效率及手术质量。     

腹腔镜完全腹膜外疝修补术解剖学标志的应用体会

目的:探讨腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis,TEP)中解剖定位标志的临床意义与应用。方法:回顾分析为369例患者行TEP的临床资料,分析手术入路平面、解剖学结构及手术结果,总结可供利用的镜下解剖学定位标志对手术操作的指导意义与影响。结果:选择脐下切口经腹直肌后鞘内侧缘可准确进入腹膜前间隙,耻骨结节、腹壁下动脉、间隙分割韧带、Cooper韧带位置恒定且突出,可作为腹腔镜下分离间隙的解剖学标志,腹壁下动脉、输精管、精索血管与死亡冠、危险三角、疼痛三角关系密切,可作为结构分离的解剖学标志。362例顺利完成手术,无严重并发症发生。结论:TEP术中借助解剖定位标志利于在正确的位置、层面分离,简单、易行,可减少术中并发症,更符合手术安全性的原则。     

腹腔镜腹股沟疝手术关键技术标准及评价

手术空间的建立、疝囊的处理和补片的平展是腹腔镜腹股沟疝修补术（LIHR）中最关键的手术操作步骤。经腹腹膜前修补术（TAPP）只需打开腹膜,利用气腹的自然扩充,就可进入理想的层面。而全腹膜外修补术（TEP）需要采用一定的技术,经肌后间隙进入壁平面或脏平面,并在不同的区域进行平面转换,才能到达正确的平面。壁平面是TEP的神圣平面,但在分离斜疝时只能转入脏平面操作。直疝疝囊的回纳是腹横筋膜（TF）和腹膜前筋膜（PPF）的分离,操作简单,不要轻易横断。斜疝疝囊的回纳是腹膜与精索成分的分离,操作有难度。较小的疝囊应完整剥离,较大的疝囊可高位横断。补片需覆盖肌耻骨孔并与周围组织有足够的重叠。松解腹膜前环,连通壁、脏平面,才能平展补片。LIHR中几乎不需要采用机械性或穿透性的方法固定补片。     

腹横筋膜的解剖与疝修补术的意义

为降低腹股沟疝术后复发率,有必要进一步熟悉腹横筋膜的解剖.腹横筋膜(transversalis fascia)是腹内筋膜在腹前外侧壁的部分,它与腹内筋膜的膈下筋膜、肾筋膜、髂腰筋膜以及盆筋膜相延续.腹横筋膜分布于腹壁内面,紧贴于腹横肌的深面.在外侧腹横筋膜易于分离,而在内侧,即腹横肌变成腱膜处,腹横筋膜和腹横肌腱膜融合,在腹前壁的上方紧贴于腹直肌鞘后面,在半环线以下紧贴于腹直肌后面.腹横筋膜的深面隔腹膜下筋膜(腹膜外脂肪)与腹膜相邻.腹横筋膜大部为     

腹腔镜下完全腹膜前疝修补术后并发症分析

正腹腔镜下完全腹膜前疝修补术(TEP)是一种后入路修补手术,是指应用腔镜技术、手术径路经由腹直肌后(非传统术式经腹股沟管的前入路途径)直接进入腹膜前间隙(reitus间隙和Bogros间隙),不打开腹股沟管,修补的理念和方法主要强调覆盖髂耻束和耻骨梳韧带等耻骨肌孔结构,达到同时覆盖斜疝、直疝、股疝突出部位,达到对腹股沟区薄弱区域全覆盖。目前TEP手术已被广泛接受,我们对成功施行TEP手术的115例患者术后发生的并发症作一分析,以利于临床更加合理地应用TEP以期提高手术安全性,减少并发症。     

下腹部腹膜前间隙辨析-鞘后视野下的膜解剖

目的进一步认识下腹部的膜解剖,印证部分解剖结构的认识。 方法2020年1月至2021年6月完成281例后鞘后入路单孔腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）手术,从后鞘后的角度来观察下腹部腹膜前的膜解剖结构。通过手术视频、照片以及对文献的检索与溯源,来进一步描述手术中观察到的解剖结构。 结果腹直肌后筋膜独立存在,腹横筋膜（TF）源自侧方扁肌,存在三种不同类型,气腹状态下TF为单层立体结构,髂耻束是TF的延续。 结论鞘后视野的发现进一步印证部分解剖认识,有助于理解下腹部膜解剖。     

Localization of the arcuate line from surface anatomic landmarks: a cadaveric study

The arcuate line is a relevant structure when reconstructing the abdominal wall after rectus abdominis musculocutaneous flap harvest. Its location is classically taught to be half the distance from the pubic symphysis to the umbilicus, but recent anatomic literature provides evidence to the contrary. Better understanding of the relationship between the arcuate line and surface anatomic landmarks could facilitate better preoperative planning when harvesting a rectus abdominis musculocutaneous flap. A total of 32 arcuate lines were dissected in 18 cadavers, and the location was correlated to various surface anatomic landmarks. The arcuate line was found to lie at 74.6% of the distance from the pubic symphysis to the umbilicus, and 32.7% of the distance from the pubic symphysis to the xiphoid. This location was 1.8 +/- 1.7 cm superior to the level of the anterior superior iliac spines (ASIS). This study provides further support for the finding in the anatomic literature that the arcuate line is substantially more superior than classically described. This knowledge may prove useful in preoperative planning of rectus abdominis musculocutaneous flap harvest.     

The preperitoneal tissue dilemma in totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic hernia repair: an anatomo-surgical study

Background: One of the a main reasons for the long learning curve associated with totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic hernia repair is an insufficient understanding of the dissection of the proper preperitoneal space. In this study, we investigated the conditions required for the correct anatomical approach to the preperitoneal space. Methods: The anatomo-surgical conditions for dissection of the correct preperitoneal space were evaluated in 10 video studies of TEP repairs. In addition, we also investigated the preperitoneal tissue layers in 10 embalmed human bodies. Results: The proper preperitoneal space can only be approached after cleavage of the ventral component of a bilaminar preperitoneal fascia complex, also known as the posterior lamina of the transversalis fascia. The cleavage can be accomplished spontaneously by a fully expanded balloon correctly introduced into the plane between the rectus muscle and the posterior lamina of the transversalis fascia. Conclusions: The anatomy of the preperitoneal tissues in the inguinal region is complex. To gain expertise in laparoscopic totally extraperitoneal (TEP) hernia repair, the presence of a bilaminar fascia complex and the importance of the cleavage of the posterior lamina of transversalis fascia must be appreciated.     

The history of anatomy and surgery of the preperitoneal space

Preperitoneal (properitoneal) space is the space between the peritoneum and transversalis fascia. Bogros (1786-1825) described a triangular space in the iliac region between the iliac fascia, transversalis fascia, and parietal peritoneum. In the modern concept, this space lies between the peritoneum and posterior lamina of the transversalis fascia. In 1858, Retzius described the homonymous space, situated anterior and lateral to the urinary bladder (prevesical space). In 1975, Fowler reported that the preperitoneal fascia of the groin is distinct from the transversalis fascia. Preperitoneal herniorrhaphy may be subdivided into 2 approaches: transperitoneal and inguinal. We present herein the evolution of approaches to the preperitoneal space from use of the transperitoneal (or posterior) to use of the anterior preperitoneal and posterior preperitoneal approaches. As anatomic knowledge has increased, the evolution of laparoscopic surgery has paralleled that of open procedures.     

腹股沟疝 UHS 手术

超普疝修补装置（ ULTRAPRO Hernia System, UHS）由上片、下片和中间连接柱构成。下片位于腹膜与腹横筋膜之间（腹膜前间隙）,覆盖整个肌耻骨孔,起到了腹膜前间隙修补的作用;将上片分别固定于腹股沟韧带和耻骨结节,加强腹股沟管后壁;中间连接柱既充填了疝环缺损,又连接和稳定了上、下片,可防止网片移位造成的复发。 UHS同时对腹膜前间隙和腹股沟管后壁进行双重修补,理论上最大限度地减少了腹股沟疝的复发。     

Totally extrafasdal endoscopie preperitoneal hernia repair: a merger of anatomy and surgery. The exact description to endoscopkally dissect the spermatic fascia

Summary  Stoppa introduced giant preperitoneal mesh repair after parietalisation of the cord in inguinal hernias. Based on this principle, a preperitoneal mesh is inserted during the laparoscopic transabdominal preperitoneal (TAPP) repair. Central to the Stoppa operation is identification of the bloodless plane between peritoneum and urogenital fascia. Dissection of this plane has not been described for the TAPP hernia repair. We present a reproducible, anatomicallybased method of finding and dissecting the urogenital fascia in the TAPP. Methods: After routine peritoneal incision, the urogenital fascia is identified late-rally in the Bogros space, where it is loosely adherent to the peritoneum. Here, developing the cleavage plane between the fascia and peritoneum is easy. The dissection is extended medially into the space of Retzius. Once the medial and lateral planes have been dissected, reducing the hernia sac is uncomplicated and bloodless. Because the urogenital fascia continues around the cord structures as the spermatic sheath, there is no danger of damaging these and it is easy to parietalise the vas deferens and testicular vessels. The mesh is then inserted true to the original dictates of Stoppa. Discussion: The precise preperitoneal dissection plane has not been elucidated for laparoscopy. The fascial anatomy in the groin is a complex arrangement between peritoneum, urogenital fascia and transversalis fascia. Dissection between the correct fascial layers allows rapid identification of the exact anatomy in an avascular plane. This ensures true parietalisation of the cord structures in an ordered and anatomically correct fashion.     

膜解剖平面在腹腔镜全腹膜外修补术中临床意义

全腹膜外腹股沟疝修补术（TEP）是腹膜前间隙手术，可将腹横筋膜（TF）和腹膜组成的间隙理解为单层TF和多层次腹膜前筋膜（PPF）所构成的筋膜间平面。PPF将腹膜前间隙分为壁平面和脏平面。中央区域分离应在壁平面操作，过浅或过深有损伤腹壁下血管或膀胱的风险。壁平面是TEP的“神圣”平面，但在斜疝区域时，为了分离疝囊和保护精索，必须转入脏平面进行。“平面转换”对于疝囊回纳、腹膜前环分离以及补片展平等操作具有重要的临床意义。现代疝外科对腹膜前间隙的认知逐渐从“膜”转向“面”，核心是强调TEP应在不同区域进入相对应的平面，而非寻找所谓的“膜”。     

腹腔镜完全腹膜外疝修补术中手指引导下逆向穿刺法建立腹膜前间隙临床分析

目的探讨腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）中采用手指引导下逆向穿刺法建立腹膜前间隙方法的实用性、安全性。 方法回顾性分析2016年10月至2019年10月,北部战区总医院261例TEP手术治疗腹股沟疝患者临床资料,术中均采用手指引导下逆向穿刺法建立腹膜前间隙。 结果261例手术均成功完成,无中转开放手术,单侧建立腹膜前间隙时间（6.5±2.5）min。3例在逆向穿刺过程中出现肌肉出血,经压迫止血后出血停止;无腹壁下血管损伤、腹膜损伤及腹腔脏器损伤;无术后腹壁局部血肿。 结论TEP术中手指引导下建立腹膜前间隙可有效地避免损伤腹壁下血管、腹膜及腹腔内组织,操作安全、可靠、便于掌握。逆向穿刺法建立腹膜前间隙便于进入正确的层次进行操作。