护理记录中的问题、原因及解决策略

目的:讨论提高护理记录书写质量的方法,降低护理记录书写缺陷的发生。方法:根据卫生部病历书写规范标准及有关护理文件书写的规定,每月随机抽取2011年1月-12月共2040份出院病历,其中200份危重患者护理记录进行质控,针对存在问题采取三级护理人员培训,定期进行护理记录点评,设计有专科特色表格式护理记录单,规范专科护理记录模板的方法。结果:2011年4个季度比较护理记录质量逐季度有明显提高。结论:采取的措施有效地完善文书记录的规范管理工作,从而有效地提高文书的记录质量,避免出现纠纷出现。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

妇产科病历缺陷分析及防范对策

目的 分析妇产科病历书写缺陷的原因并探讨防范对策。方法 对2012年1月~2013年3月间我院妇产科收治的836例患者病历进行分析,包括缺项与漏项、连贯性、及时性、真实性、重点突出与否、记录与医嘱是否吻合和医护记录是否一致,并针对性提出对策。结果 共有257份病历存在缺陷,缺项与漏项、缺乏连贯性、缺乏及时性、缺乏真实性、重点不突出,记录与医嘱不吻合和医护记录不一致各占48.6%、17.9%、16.7%、6.6%、6.2%和3.9%。结论 应增强医护人员法律意识并要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策

目的提高危重电子护理文书质量。方法设计缺陷统计表,以2010版《病历书写规范》《电子病历基本规范》为标准,对危重护理文书进行统计分析。结果找出缺陷47处,其中危重护理记录缺陷占65.9%;医嘱单缺陷占14.9%;体温单缺陷占10.7%;护理评估单缺陷占8.5%。结论加强培训;认真落实电子护理文书质量控制;设计表格式护理记录单,使用专科化护理记录模板;医护有效沟通,合理安排护理人员,能有效提高护理文书质量。     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

运行病历监控管理的方法及体会

为了提高病历书写质量,保障医疗安全,构建病历书写质量和管理的长效机制,把缺陷弥补在病历形成过程中,故加强对住院运行病历的实时监控势在必行.对运行病历实时监控,还有利于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,提高各级医师的基础知识和技术水平,且对病历书写的客观性、真实性、及时性和完整性的落实得到强有力的保证,从而及时防范医疗纠纷和事故的发生.     

呼吸科危重患者护理记录单个性化设计与应用

目的为更加全面观察并记录危重患者的动态病情变化,减少护士工作量。方法分两组,一为普通危重患者护理记录单组,二为呼吸科危重患者护理记录单组,分别观察记录的书写时间、完整性、及时性、记录是否合格、存在问题。结果呼吸科危重护理记录单内容全,漏项少,病历合格率得到提高,为临床抢救及治疗提供了可靠依据。但是仍存在不足:如复制、粘贴记录现象、用语不规范的问题。结论呼吸内科危重患者护理记录单科学,实用。     

浅析护理文件常见问题及对策

目的:提高护理文件书写质量,促进规范化管理.方法:随机抽查480份护理文件,根据河北省卫生厅制定的<河北省病历书写规范>标准,对480份护理文件的书写质量进行评价.结果:护理记录单是护理文件书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理文件存在缺陷较多.结论:加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理文件书写质量.     

147份死亡病历质量缺陷分析

目的了解死亡病历质量缺陷问题。方法回顾性分析医院2006年12月~2007年9月死亡病历。结果2006年12月~2007年9月,医院的死亡病历为147人,死亡率为1．64％。死亡病历质量缺陷为：诊断不一致占26．5％,字迹潦草占14．3％,不按时进行死亡讨论占9．5％,缺术后沟通记录占6．8％,上级医生审签不及时占6．8％。结论死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。由于医疗纠纷、医疗赔偿的案例明显增多,医务人员应该重视死亡病历书写的及时性、准确性、完整性,书写合格的病历。     

神经内科护理记录中的缺陷分析与对策

目的了解目前神经内科护理记录中存在的缺陷，分析影响因素，提出护理对策，规范护理记录的书写。方法随机抽取神经内科病历200份，对体温单、医嘱单、护理记录单进行逐项检查，将存在的缺陷总结分析。结果查出缺陷主要有体温单上的漏记，空项，日期、页码错误，医嘱单代签名、漏签名问题，护理记录病情观察及描述重点不突出，记录不及时，与医疗病历不符，出入量记录不准确等。结论护理记录存在缺陷，应加强对护士法律知识、护理基础知识和专科知识的培训，并实行弹性排班，合理利用人力资源，实施质控与管理，以提高护理记录的质量。     

贴近读者 跟上形势 在服务上创新

信息技术、计算机技术和网络技术的高速发展，互联网使用的普及、电子出版物的大量发行，医院图书馆正向网络化、数字化方向转变，据统计广东省医院系统使用中文电子期刊原文库的医院已在200家以上，部分使用了电子期刊库及网上医学外文期刊文献索取传递服务。而医务人员获取文献的手段也多样化了；可以上互联网查阅许多免费的原文文献；可以用自己的电脑通过帐号登录方式查找本单位或者合作单位图书馆资料，     

致读者

正今天,焕然一新的《环境卫生工程》2020年第1期正式和您见面了。这是本刊首次以"封面图片"的形式开启"封面故事",以展示期刊重点文章中的研究成果,是期刊在新的一年里作出的新尝试……与往年更不同的是,此时此刻,全国人民在党和政府的领导下,正处在举国上下同舟共济坚决打赢新冠肺炎疫情防控阻击战的关键阶段。在此,谨向奋战在前线的白衣战士和坚守在一线的环卫工人以及各个平凡岗位上的普通劳动者表达最崇高的敬意。     

戴恩海:学习不止,奋斗不息

乐亭,属于唐山市,南临渤海,环抱京唐港.这里空气清新,环境整洁,特别是在雨后,当记者来到县中医院时,那一栋栋白色建筑的外立面看起来越发透着秀气. 乐亭县中医医院位于县城的黄金地段,占地80亩,现在一期项目已经投入使用,二期项目即将开始,三期项目也在谋划之中.     

BENEFIT TO RODENT TEETH ATTRIBUTABLE TO BRIEF FLUORIDE EXPOSURE

Dietary fluoride administered for two days to cotton rats just after the first molars were fully erupted caused major reductions in dental caries activity.     

院前急救队伍专职化建设对院前急救质量的影响

目的研究建立专职化院前急救队伍对院前急救救治质量的影响。方法将2004年1～12月我院建立专职化院前急救队伍前的4173次院前急救记录,与2005年1月～12月建立专职化院前急救队伍后的4953次院前急救记录救治情况进行比较及质量分析。结果专职化建设后救护车院内反应速度平均为54.0s;到达现场时间平均为6min25s;空诊率为12.38%;每百车次接回患者数为86人次;现场CPR(心肺复苏)初步成功率为11.20%。所有指标均明显优于专职化建设前。结论建立专职化院前急救队伍可全面改善院前急救质量,提高救治成功率。     

重视人文关怀 提升服务理念

人文关怀的缺失是导致医患关系紧张和看病贵的重要因素之一。本文重点阐述医院医护人员应以人文关怀为基础,努力提高服务理念,以优质的服务回馈于广大病人。     

INSTRUCTIONS TO AUTHORS

<正>GENERAL INFORMATION World Journal of Methodology(World J Methodol,WJM,online ISSN2222-0682,DOI:10.5662)is a peer-reviewed open access(OA)academic journal that aims to guide clinical practice and improve diagnostic and therapeutic skills of clinicians.Aims and scope The primary task of WJM is to rapidly publish high-quality original articles,reviews,and commentaries that deal with the methodology to develop,     

TO THE EDITOR

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