护理不良事件分析及安全管理对策

目的：通过对护理不良事件类型、原因及护理人员的工作年限分析,探讨如何避免和降低不良事件发生。方法：对医院2010年1月～2011年12月上报的74起不良事件,就不良事件的种类、原因及相关护理人群进行分析。结果：护理不良事件前三位分别是给药错误、跌倒、压疮。主要原因分别是违反护理核心制度、责任心不强、违反操作规程、病人无效沟通、病人安全管理不到位。工作5年以下的低年资护士是护理不良事件发生的高危人群。结论：在临床护理工作中,严格要求护士遵守规章制度和操作规程,加强责任心培养;护理部应建立无惩罚性不良事件上报制度,优化人员配置,加强护理工作安全管理,提升护理服务质量和水平。     

护理不良事件分析与防范

通过对护理不良事件的原因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,对不良事件分类、发生原因进行研究分析,为预防不良事件,为护理管理提供依据。护理不良事件原因前两位的是用药物治疗错误与患者人身安全。主要原因是护士核心制度没有落实,工作流程执行不力,低年资护士工作能力不够。     

某二甲医院儿科护理不良事件分析与对策探讨

目的：通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨避免不良事件发生的对策,为提高患者安全、制定相应防范措施提供依据。方法：回顾某二甲医院2011-2012两年儿科护理部上报的30起不良事件,对不良事件进行分类,对发生原因进行研究。结果：护理不良事件前三位为坠床、输液相关事件、用药错误;主要原因是沟通不足、责任心不强和能力不强。结论：医院应加强对护理人员的培训,提高护理人员的沟通能力和专业技能,增强护理人员的责任心,以减少护理不良事件发生率。     

肿瘤科护理不良事件的原因分析与管理对策

目的分析肿瘤科护理不良事件发生的原因,探讨减少不良事件的管理对策。方法对肿瘤科37例护理不良事件进行回顾性分析。结果护理不良事件前3位分别是给药错误、治疗相关事件、信息传递与接受错误。主要原因是系统管理缺陷、查对制度执行不力、信息化建设滞后与安全意识不到位。结论医院要改进系统管理,严格执行查对制度,全面信息化建设与管理,强化安全意识,以预防不良事件的发生。     

临床实习护生护理不良事件原因分析与对策

目的分析实习护生护理不良事件的原因,以探讨防范对策。发法：运用根本原因分析法（root cause analysis,RCA）对2009年1月～2009年12月的护生护理不良事件8例进行调查分析。结果学生过高估计自己的操作能力、学生与带教老师的沟通能力是护理不良事件的多见原因。结论为预防护生不良事件的发生,应加强师生沟通,加强学生护理风险意识的教育,提高带教老师的带教能力。     

各种管道护理不良事件的原因分析

目的：分析各种管道护理不良事件发生的原因,为患者安全和风险管理提供依据。方法：对上报的12起管道护理不良事件资料进行分析。结果：12起管道护理不良事件中,自拔管道10起（83．3％）,管道滑脱2起（16．7％）。各种管道护理不良事件的发生与安全管理不到位、对患者评估不足、护患沟通不足、管道固定不牢或不妥当有关。结论：为确保患者安全,应不断强化护理人员的安全意识。完善护理安全相关的管理制度与工作流程,加强核心制度的落实,提高护理人员的专业素质。     

护理不良事件现状与对策研究

目的:分析护理不良事件的类型和发生原因,以及护理人员对不良事件的认知。方法:采用回顾分析法,分析2012~2016年医院发生的385起护理不良事件的类型和原因;采用调查研究法,调查295名护理人员对不良事件的认知。结果:护理不良事件居前4位的依次是给药错误、跌倒/坠床、压疮和非计划性拔管;主要原因是护理人员未严格执行"三查七对"、与患者沟通不良、健康教育欠缺、对患者评估不足、护理操作不规范;护理人员对不良事件的认知状况良好。结论:加强对护理人员的相关培训,提高综合素质,采取非惩罚性不良事件上报制度,进行根因分析并改正,可减少不良事件的发生,提高患者的住院安全。     

基层医院护理安全不良事件原因分析及对策

目的通过对全院2012年1~12月份共34例护理不良事件进行分析,探讨避免发生不良事件的对策,提高护理质量,保证护理安全。方法采用全年发生的不良事件进行统计分析发生不良事件的原因并提出护理对策。结果发生不良事件排在前四位的是医嘱执行错误、给药错误、漏输液体和无腕带标识。结论发生不良事件的主要原因是因为护士规章制度落实不到位、责任心不强、护士工作超负荷、专业理论基础差、沟通不到位、患者文化程度低和环境因素。     

妇产科护理中不良事件的发生原因与对策

目的:分析妇产科护理中不良事件发生的原因,并探讨有效的对策。方法:选取妇产科患者150例患者作为参考组,对其护理中不良事件发生情况及原因进行分析,并探讨有效的管理对策;另选取150名患者作为观察组,观察组采取改进后的措施,比较护理措施实施前后护理差错发生情况及患者对护理满意情况。结果:违规操作、沟通不良、能力不足、评估不足等是妇产科护理中不良事件发生的主要原因;观察组不良事件发生率明显低于参考组(P0.05);观察组患者对护理满意度明显大于参考组(P0.05)。结论:针对妇产科护理中不良事件发生原因给予针对性的管理对策,提高护理人员的预见性及业务水平能够有效减少不良事件的发生,促进护患关系的改善。     

手术室护理不良事件的常见原因及应对策略

目的：分析手术室护理不良事件的影响因素。方法：随机选取我院2009年1月～2010牟1月经外科手术患者90例,分为观察组（护理干预）与对照组（常规护理）,各组35例,对两组患者进行比较分析。结果：对手术室护理不良事件的常见原因进行护理干预能够明显减少其发生率。观察组发生不良事件6起占28．5％。对照组15起占71．5％。具体如表1．。结论：科学的风险管理和防范措施,是提高手术室护理质量的关键,是确保护理安全的重要举措。     

护理不良事件的管理实践与对策探讨

通过分析护理不良事件发生的原因,对护理不良事件进行追踪检查,实施改进措施。探讨减少护理不良事件发生的对策及倡导"非惩罚性"主动自愿的护理不良事件报告系统,从而提高护理工作质量。     

中医医院老年科护理不良事件的发生原因与管理建议

目的:分析老年科护理不良事件发生的原因,提出针对性管理建议,提高老年科护理质量。方法:对医院老年科2017～2019年出现的40例护理不良事件进行回顾性分析,分析产生的原因,提出针对性建议。结果:老年护理不良事件主要为跌倒、管道类事件、输液给药事件、压疮事件,发生的主要原因是护理人员核心制度执行不到位、工作经验不足、风险意识薄弱、责任心不强、病情观察不到位、临床硬件配套不到位、陪护人员素质偏低和管理不精细等。采取加强培训、提高护士综合素质;规范护理管理、合理配置人力资源;完善风险管理、改进设施设备等措施后,护理质量得到提升,不良事件发生情况明显减少。结论:针对老年科护理不良事件发生原因,采取针对性措施,有助于提高护理质量,保证老年患者的护理安全。     

品管圈在降低中医院血透室护理不良事件中的应用

目的：探讨品管圈在降低血透室护理不良事件中的应用。方法：以＂降低血透室护理不良事件的发生率＂为主题,开展为期半年的品管圈活动,按品管圈理论步骤,进行计划、实施、确认和处置,分析血透室护理不良事件发生的原因,探讨解决对策并实施,进行效果查检。结果：实施品管圈活动后,血透室护理不良事件发生率由9.1‰降至2.9‰,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：开展品管圈活动,运用品管圈能够降低血透室护理不良事件的发生率,提高护理工作质量。     

急诊科常见护理不良事件的原因分析及对策

目的：分析护理事件发生的原因,以制定有效的预防措施,减少其发生.方法：对我科2009-2011年发生的18例护理不良事件,按发生的类型,原因,时段,责任人年资等情况,进行统计分析.结果：意外事件8例占44.44%,跌倒4例占22.22%,给药错误3例占16.67%,管路滑脱2例占11.11%,压疮1例占5.56%.其发生原因依次为护士经验不足,预见性欠佳,安全管理不到位;护理服务欠缺：核心制度执行不力,责任心不强等.结论：发挥护理质控小组作用,严格执行护理核心制度,落实患者安全目标,防范不良事件发生是医院护理管理工作的重点.加强对年轻护士培训和教育,改善护理服务可有效减少不良事件发生.     

神经外科护理不良事件归因分析与管理策略

目的:研究神经外科护理不良事件,分析其归因,探讨管理策略。方法:选择2016年上报的60例神经外科护理不良事件,对发生原因进行分析之后采用针对性管理策略。结果:不良事件类型主要为意外拔管、静脉炎、仪器管理和使用不当等。结论:导致神经外科护理不良事件发生的因素很多,应根据发生原因制定并实施针对性管理措施。     

护理安全标记临床使用的不足及相关对策分析

目的：对护理安全标记临床使用的不足进行对策分析。方法：自2011年2月使用护理安全标记以来，对发生在护理安全标记及与其相关的问题进行分析，并针对相关问题进行质量改进。结果：临床护理事件的不良发生率逐年下降。结论：通过进行有效管理，临床使用护理安全标记的循环管理系统有了持续改进，护理不良事件发生率得到有效控制。     

基层医院产房护理不良事件的探析

目的:探讨产房内发生护理不良事件的原因,从而制定安全管理对策,减少和杜绝医疗纠纷的发生。方法:采用回顾性分析的方法,分析浙江省嘉善县第一人民医院产房发生护理不良事件的原因,并探讨相应安全管理对策。结果:发生产房护理不良事件主要有产妇自身因素、医护人员因素、医院及科室管理层面的因素等。结论:针对产房护理不良事件发生的主要原因,积极采取安全管理防范对策,可减少护理不良事件的发生,确保母婴平安。     

28例护理不良事件的原因分析及防范对策

目的:患者安全是医院管理和护理管理的重要内容,也是医疗护理质量持续改进的基础,通过对常见护理不良事件进行原因分析,针对性采取有效防范措施,减少不良事件的发生,提高护理质量,减少护理纠纷.方法:对2011年发生的28例护理不良事件进行回顾性分析.结果28例不良事件中,目前护患沟通和输液相关事件在不良事件中占有重要的比例,成为护理管理中不可忽视的隐患,必须强化护理人员的沟通意识和技巧,严格落实护理工作制度,加强对药物的核对,减少不良事件的发生,提高护理服务质量和水平.     

SHEL模式在护理不良事件原因分析中的应用

目的:分析SHEL模式用于护理中发生不良事件的作用,并对相关原因进行分析和总结,提出相应防范对策。方法:选取医院2016年120例护理不良事件,应用SHEL模式对其进行分析。结果:护理不良事件发生的原因主要有护理人员相关因素、工作场所和设施、患者、医院环境,其中占首位的为护理人员相关因素。结论:SHEL模式应用于护理不良事件中,具有显著效果,护理人员因素为不良事件发生的主要影响因素,因此医院可加强对护理人员综合素质和能力的培养,同时完善医院基础设施及工作流程的建设,改善医院住院环境等,避免SHEL模式护理中不良事件的发生,保障患者住院治疗的安全性。     

产科护理工作易出现的纠纷原因分析及对策

目的：探讨产科护理工作易出现的纠纷原因及相应的应对措施。方法：回顾性分析住院期间发生的12例护理纠纷事件，分析其发生的原因。结果：12例产科护理纠纷事件中按照其发生原因可以分为9类，具体包括护患沟通不到位、护理人员安全意识薄弱、护理文书书写不规范、违反护理操作规范、产妇隐私不被重视、护理人员素质较低、人力资源不足、患者自身因素、外部环境或设备不良等其他原因等，其中因为护患沟通不到位而引起的护理纠纷所占比例最高，达25．00％，高于其他原因引起的护理纠纷，另外护理人员安全意识薄弱也是引起产科护理纠纷的一个重要原因。结论：完善护理管理体系，注重法律意识教育，加强专业技能培训，合理配置护理人员，加强医患交流，可以减少和避免产科护理纠纷。