基于信息平台区域内宫颈疾病防治双向转诊的实践与探讨

目的 探索建立闵行区域内基于信息平台的宫颈疾病防治双向转诊机制,有效管理宫颈疾病高危对象,早诊早治宫颈癌前病变和早期宫颈癌患者,降低宫颈癌的发病率和病死率。 方法 成立以闵行区妇幼保健院为主体的宫颈疾病双向转诊协作组,将实事项目妇女病筛查中宫颈疾病高危对象列入转诊对象,由试点逐步推广到全区13家社区卫生服务中心,与区内2家二三级综合性医院建立有信息平台支撑的集筛查、健康教育、专业培训、双向转诊、诊治随访为一体的宫颈疾病防治双向转诊管理模式。同时建立双向转诊信息数据库,有双向转诊的制度、流程、规范、考核细则、考核指标,并纳入社区公共卫生经费范畴。 结果 双向转诊就诊率逐年提高,2014-2017年诊断宫颈病变604例,以癌前病变为主。宫颈病变早诊率为91.56%,呈逐年上升趋势,宫颈癌早发现率86.27%。转诊对象宫颈疾病知晓率宣教前后比较差异有统计学意义(P<0.01),对象满意度达96.75%。 结论 闵行区开展基于信息平台的区域内社区卫生服务中心和上级医院之间宫颈疾病防治双向转诊的管理模式,有公共卫生经费保障,建立有效的转诊机制和信息数据库,提高宫颈癌前病变的发现率,实现了社区妇女保健的健康管理。      

社区卫生服务在哮喘管理与教育中的意义

目的加强缓解期哮喘的管理,探讨应用新的管理与教育方法对哮喘防治的意义。方法成立社区卫生服务站开展社区卫生服务工作,同时应用社区卫生服务管理模式,对社区内哮喘患者进行管理。并对应用社区管理前后反映患者病情控制、预防等方面的指标进行深入地观察比较。结果社区服务的开展,密切了同社区居民的联系,建立了良好的医患伙伴关系。通过对社区哮喘患者的不同方式的教育及社区卫生服务管理方法的采用,使本辖区内哮喘患者的急性发作率由70.5%下降到19.2%,急诊率由26.9%下降到5.1%,住院率由17.9%下降到6.4%,受教育率由28.2%上升到100%,规范治疗率由19.2%达到96.2%,正确及时处理病情率由15.4%上升到80.8%以上,正确使用峰速仪率由39.7%达到98.7%,正确使用气雾剂率由19.2%上升到92.3%,对哮喘的正确认识率由5.1%达到89.7%,肺功能改善FEV1.0平均增加22.6%,工作学习出勤率或生活基本自理率由76.9%达到98.7%以上,治疗费下降了20%,病死率为0。以上各项指标前后差异均非常明显。结论社区卫生服务管理模式密切了医患之间的关系,建立起了一种良好的伙伴关系,从根本上提高了患者对哮喘本身的认识以及对此病的自我防治水平,能加强缓解期哮喘的管理,适合于哮喘病的防治工作,是一种值得推广的全新的医疗模式。     

医院-社区糖尿病双向转诊模式的探索与实践

目的探索医院-社区糖尿病双向转诊的模式。方法上海市曹杨街道社区卫生服务中心积极贯彻落实国家和政府有关社区卫生工作精神和要求,多年来,以社区糖尿病管理为突破口,积极探索医院-社区糖尿病双向转诊模式。结果社区糖尿病有效管理率达到98.94%,失访率下降了16.87% 通过双向转诊,糖尿病慢性并发症筛查率超过94% 转诊后平均空腹血糖达标率由10.60%提高至33.33%,平均餐后2h血糖达标率由8.33%提高至35.00% 社区患者糖尿病知识知晓率达到90.12%。结论有力的提高了社区卫生服务中心的医疗质量和慢性病管理水平,提升了社区卫生服务工作内涵。     

社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践

目的 探索社区团队服务中脑卒中双向转诊模式.方法 以社区脑卒中管理为突破口,积极探索北京市方庄社区卫生服务中心与市卫生局指定的对口支援医院--天坛医院之间实施脑卒中双向转诊模式.结果 社区脑卒中有效管理率达到92.7%,失访率下降了20.6%;社区居民卒中知识知晓率达到88.5%.结论 通过社区团队服务中脑卒中双向转诊模式的探索与实践,有力的提高了社区卫生服务中心的医疗质量和慢性病管理水平,提升了社区卫生服务工作的内涵.     

社区卫生服务在哮喘管理与教育中的意义

目的 加强缓解期哮喘的管理，探讨应用新的管理与教育方法对哮喘防治的意义。方法 成立社区卫生服务站开展社区卫生服务工作，同时应用社区卫生服务管理模式，对社区内哮喘患者进行管理。并对应用社区管理前后反映患者病情控制、预防等方面的指标进行深入地观察比较。结果 社区服务的开展，密切了同社区居民的联系。建立了良好的医惠伙伴关系。通过对社区哮喘患者的不同方式的教育及社区卫生服务管理方法的采用，使本辖区内哮喘患者的急性发作率由70．5％下降到19．2％，急诊率由26.9％下降到5．1％，住院率由17．9％下降到6.4％，受教育率由28-2％上升到100％，规范治疗率由19.2％达到96.2％，正确及时处理病情率由15．4％上升到80.8％以上，正确使用峰速仪率由39.7％达到98．7％，正确使用气雾剂率由19．2％上升到92.3％。对哮喘的正确认识率由5．1％达到89．7％，肺功能改善FEV1．0平均增加22.6％，工作学习出勤率或生活基本自理率由76．9％达到98.7％以上，治疗费下降了20％，病死率为0。以上各项指标前后差异均非常明显。结论 社区卫生服务管理模式密切了医患之间的关系，建立起了一种良好的伙伴关系，从根本上提高了患者对哮喘本身的认识以及对此病的自我防治水平，能加强缓解期哮喘的管理，适合于哮喘病的防治工作，是一种值得推广的全新的医疗模式。     

社区更年期妇女健康管理中双向转诊机制的建立与实施

目的建立社区更年期妇女健康管理双向转诊机制,通过实施评价其可行性,并对转诊方案进行调整。方法选取2011年1月—2012年1月在月坛社区卫生服务中心及下属汽南、社会路社区卫生服务站全科门诊就诊的更年期妇女160例。由全科及妇科专家共同制定双向转诊方案,根据双向转诊方案,将患者在全科医师和妇科医师之间进行双向转诊。结果 160例更年期妇女中,成功实施双向转诊77例,成功转诊率为48.1%。未成功转诊的原因为:已常规体检39例(47.0%);认为没必要转诊31例(37.3%);认为不方便13例(15.7%)。77例成功转诊的更年期妇女中,通过转诊,诊断出骨量减少30例(39.0%)、老年性阴道炎18例(23.4%)、更年期综合征17例(22.1%)、子宫肌瘤13例(16.9%)及骨质疏松6例(7.8%)等,发现宫颈上皮内瘤变1例(1.3%)。结论通过社区更年期妇女健康管理双向转诊机制,可以做到疾病的早期诊断和治疗。应提高全科医师的妇科理论及实践水平,进一步明确双向转诊标准,提高转诊成功率。     

冬病夏治防治儿童哮喘社区管理模式的探讨

[目的]探讨如何建立和推广冬病夏治防治儿童哮喘的社区管理模式。[方法]在区卫计局的监管和各社区卫生服务中心的参与下,利用省卫生厅医改项目平台,首先建立管理和技术指导网络,初步制定冬病夏治防治儿童哮喘的社区管理模式和具体内容,再统一工作开展的步骤与方法,选择3家社区合作医院做好培训,并初步建档,开展哮喘之家、冬病夏治策划,保证足够的病源,最后由社区医生定期随访、健康宣教等方式,使社区管理模式得以健全和完善。[结果]初步建立了一套符合本地区采用冬病夏治防治儿童哮喘的社区管理模式,降低了儿童的哮喘急性发作频率,减少了门诊静脉输液、雾化治疗,有效提高了哮喘患儿的临床疗效。[结论]冬病夏治防治儿童哮喘社区管理模式的建立,能有效提高儿童哮喘的防治效果,值得借鉴推广。     

GINA方案指导延安市儿童哮喘规范化管理研究

目的了解遵循GINA方案指导下规范化诊治及管理延安市儿童哮喘的效果。方法对延安市68例儿童哮喘根据哮喘分期、哮喘控制情况及严重度分级,根据GINA方案,给予相应级别的以吸入糖皮质激素（ICS）为首选的单一或多种哮喘控制药物,并定期随访给予降级或升级治疗,同时对家长进行宣教,提高患者治疗依存性,以达到哮喘长期控制。结果规范管理前后1年比较,患儿哮喘急性发作、住院、误学、转诊均明显降低,本组68例哮喘患儿80%以上达到控制。结论严格按照GINA治疗儿童哮喘,可明显提高患儿的控制率,改善患儿生活质量。     

儿童哮喘管理模式的应用

目的探讨儿童哮喘的管理模式。方法对90例哮喘儿童进行为期1年的门诊治疗与管理和家庭治疗与自我管理相结合的研究,强调长期规范治疗并对全部患儿进行了峰流速仪(PEF)值测定。结果经过1年随访,规范治疗组哮喘缓解率及缓解期PEF值均明显高于对照组(P<0.01)。结论系统的门诊治疗与管理和家庭治疗与自我管理相结合是治疗儿童哮喘的全新医学模式,它可使儿童哮喘得到长期缓解及根本控制。     

社区双向转诊模式的实施及护理体会

目的：探讨社区双向转诊模式的实施情况与护理体会。方法：对社区双向转诊模式实施前后的240例患者的转诊率及再入院率进行统计分析。根据分析结果．对双向转诊模式的进一步完善提出建议。结果：实施双向转诊护理后,患者的转诊率由干预前的30．8％（37/120）提高到68.3％（82/120）,差异有统计学意义（P〈0．01）,再人院率也由干预前的63．7％降低到22．1％。结论：实行双向转诊,有利于医疗资源的合理利用,同时也有利于促进基层社区医院医疗卫生事业的发展。     

儿童哮喘系统管理68例报告

目的探讨应用全球哮喘防治创议（GINA）管理儿童哮喘的效果.方法对确诊为哮喘的68例管理组患儿实行专科病案管理、门诊治疗及定期防治知识学习班学习,以问卷调查、检测肺功能的最大呼气流速（PEF）评定疗效.结果管理组患儿在学习班前、后对10项知识问卷的认识差异有非常显著性意义（P＜0.01）;对吸药技术的掌握,经3～4次指导后正确使用率由11.00%上升至74.00%～94.00%;管理组在治疗后1个月和6个月时PEF＞80%的率与对照组间差异有显著性意义（P＜0.01）.结论有效的哮喘防治知识学习班是增加治疗依从性的必要形式,正确使用吸药装置、用峰流速仪监测PEF是保障疗效的重要环节.采用医院与家庭相结合的管理是长期控制儿童哮喘行之有效的模式.     

儿童哮喘在社区管理治疗中护士的作用

目的：探讨哮喘儿童的社区管理内容。方法：对980例哮喘儿童建立社区管理方法,包括建立和确定治疗目标,进行哮喘知识教育、药物介绍和其他方法的使用、患者规范化管理和个体化治疗。结果：80．6％以上患儿半年内未发作,给予降级治疗。结论：护士在儿童哮喘社区管理中起着重要作用。     

136例社区哮喘儿童系统管理体会

目的:探讨全球哮喘防治创议(GINA)系统管理社区哮喘患儿的效果。方法:对136例哮喘患儿(管理组)社区系统管理前后结果及对照组患儿的结果进行比较。结果:在系统管理前后,管理组对哮喘问卷知识的认识差异有统计学意义(P0.01);管理组吸药技术正确率由指导1次的11.03%,上升至74.26%(指导3次)、94.12%(指导4次);在系统管理6、12个月后,两组PEF80%的比率比较差异有统计学意义(P0.01);两组哮喘发作次数、急诊次数和住院次数比较差异均有统计学意义(P0.05)。结论:有效的哮喘防治知识学习班是教育患者的必要形式,正确使用吸药装置是保障疗效的重要环节,用峰流速仪监测PEF是评估和监测严重程度的最佳形式,采用社区与家庭相结合的社区系统管理是长期控制儿童哮喘行之有效的方式。     

儿童哮喘规范化管理的实践效果

目的：探讨实施儿童哮喘规范化管理的实践效果。方法：通过定期举办＂哮喘之家＂、在治疗前、后分别采用儿科哮喘控制测试表（C-ACT）对哮喘儿童的病情控制进行调查,采用症状自评量表（SCL-90）调查家长的心理状况,培训全科医师,比较规范化管理前、后行为表现（生活质量）、家长SCL-90各因子得分变化、家长对哮喘的知晓率、全科医师对哮喘管理知识情况。结果：规范化管理后的哮喘患儿,患儿生活质量提高,家长的社会心理情况得到改善。全科医师对GINA方案的掌握及哮喘知识的更新有更深的了解。结论：通过实施儿童哮喘规范化管理,哮喘患儿家长得到疾病相关的知识教育。基层全科医师对儿童哮喘管理规范化,使其得到有效控制,提高了患儿生命质量。     

区域医疗卫生服务共同体创新模式下社区与综合医院双向转诊示范应用研究

目的 探索区域医疗卫生服务共同体创新模式下,建立社区与综合医院的双向转诊机制,提高双向转诊的有效性、及时性,提高患者的满意度.方法 选择北京大学人民医院、一家二级综合医院和两家社区卫生服务中心为试点单位,建立在区域医疗卫生服务共同体创新模式下社区与综合医院双向转诊模式.结果 上转有效率为95.89%,下转有效率为100.00%,远程视频会诊率为100.00%,绩效考核合格率达94.34%,社区医生接受远程视频继续教育培训覆盖率为100.00%.结论 区域医疗卫生服务共同体创新模式下社区卫生服务机构与综合医院双向转诊示范应用研究,可为进一步完善社区与综合医院双向转诊提供规范性、可操作性强的支持依据.     

北京市社区双向转诊现状及患者需求分析

目的 了解北京市社区双向转诊的现状,分析患者在双向转诊中的需求,为政策的制定和管理的决策提供依据.方法 随机抽取北京市某社区年龄≥18岁的居民2 183名,采用<社区卫生服务机构与二、三级医院双向转诊情况>问卷进行调查,对资料进行统计描述分析.结果 (1)居民患病后有53.09%表示会优先选择社区卫生服务机构就诊.(2)社区卫生服务机构的上转患者中由于社区医生的水平有限所致的上转率为48.05%,转诊形式为口头转诊,社区上转的患者中仅有5.20%持单转回社区.(3)有4.35%的居民由二、三级医院下转至社区,全部为口头转诊.(4)82.09%的居民表示愿意在疾病的稳定期或康复期下转社区卫生服务机构,有11.91%的居民不愿意下转社区卫生服务机构主要原因是费用不能报销;居民期待自由式转诊率为65.69%.讨论 (1)亟待提高社区医务人员的业务能力.(2)目前不论上转还是下转都以口头转诊为主,持单转诊尚需政策支持.(3)实行"多对多"的转诊,建立全市双向转诊平台.     

社区儿童哮喘发病相关因素调查及综合干预评价

目的探讨社区儿童哮喘发病的相关因素,评价社区综合干预在儿童哮喘防治中的作用。方法对社区中2837名0～14岁儿童进行哮喘筛查,共筛查出65例哮喘患儿,采用自编问卷调查表进行回顾性调查,并将65例哮喘儿童随机分为干预组35例,对照组30例,对照组给予常规治疗,干预组在常规治疗的基础上给予社区综合干预措施,即健康教育、规范化管理及跟踪随访,随访期限为1年,比较两组哮喘发作频率及程度。结果该社区中儿童哮喘的发病率为2.3%,以春季最多见,占47.7%(31例);哮喘患儿首次出现喘息的年龄<3岁者占72.3%(47例);诱发因素以呼吸道感染最多见,占65.2%(38例);家族中有哮喘及其他过敏史者分别为23.0%(15例)和16.9%(11例),患儿有湿疹和/或过敏性鼻炎等过敏史者占29.2%(19例)。经社区综合干预后,哮喘的发作次数、发作程度均明显改善。结论哮喘发病与发病年龄、季节、家族史及个人过敏史等多种因素密切相关;应改善儿童的居住环境,积极防治儿童早期呼吸道感染,早期诊断和社区综合干预是儿童哮喘防治的有效措施。     

城市社区脑卒中双向转诊机制的建立与实施

目的通过在城市社区卫生服务站与上级医院间建立与实施脑卒中双向转诊机制,对城市社区脑卒中患者的双向转诊标准及转诊实施方法进行探讨。方法由神经内科专家及专科医生和社区全科医生共同协商制订脑卒中双向转诊标准和实施方法,在复兴医院下属社区卫生服务站与复兴医院神经内科门诊、病房、监护病房及月坛社区卫生服务中心间实施脑卒中双向转诊。结果2002年2月~2003年2月,社区卫生服务站需转出的脑卒中患者51例,实际转出45例,转回39例,双向转诊成功率为76.47%,转诊符合率为97.96%。结论建立有效的脑卒中双向转诊机制,加强全科医生与专科医生间的合作,充分发挥社区卫生服务机构在脑卒中的预防、早期发现、治疗以及康复中的重要作用。     

产后访视双向转诊临床路径的试用效果评价研究

目的:探讨产后访视双向转诊临床路径的有效性、可行性。方法:在常平医院及常平社区应用该路径,选取296例产妇及新生儿,随机数字表法分为观察组和对照组,每组各148例产妇及新生儿。观察组按照双向转诊临床路径规定的程序进行诊疗与随访,对照组按照常规方式进行诊疗与随访。结果:医师对双向转诊临床路径的知晓率高达90%以上,孕产妇的知晓率不足60%;两组的转诊率、产后访视率、发病率、患者满意度、人均医疗费用及人均就诊时间比较,差异均有统计学意义(P0.05)。结论:双向转诊临床路径能规范产后访视双向转诊的流程及转诊的指征,也为产后访视规范化的发展提供依据,还可以优化卫生资源,构建合理就医模式,值得在临床推广应用。     

社区卫生双向转诊在区域性医疗联合体建设中的实践与思考

背景　医疗联合体（以下简称医联体）建设是我国深化医药卫生体制改革的重要举措,对促进资源共享、患者双向转诊、构建有序就诊秩序具有重要作用。探索合理有效的双向转诊模式对分级诊疗实现有序就医、促进医疗卫生资源高效利用至关重要。目的　分析上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心（以下简称本中心）采用多种方式开展双向转诊的数据,探讨社区卫生双向转诊在区域性医联体建设中的作用。方法　收集本中心2013-2018年通过社区门诊（包括综合管理平台电子转诊、手工签转诊单转诊、全专云平台转诊）和住院病房（主要定向转诊到上海交通大学附属第六人民医院骨外科等）进行转诊及2017-2018年通过门诊全专云平台进行转诊的转诊患者构成比,以及转诊至二、三级医院排名前三位的医院转诊患者的就诊流向及全专云平台转诊情况。结果　2013-2018年本中心双向转诊患者共19 493例次,其中社区门诊转出共13 704例次（占70.3%）〔综合管理平台电子转诊转出共1 262例次（占9.2%）,手工签转诊单转出共12 386例次（占90.4%）,全专云平台转出共56例次（占0.4%）〕,住院病房转出共573例次（占2.9%）,住院病房转入5 216例次（占26.8%）。2013-2018年本中心综合管理平台电子转诊转出率、手工签转诊单转出率、住院病房转出率、住院病房转入率比较,差异均有统计学意义（P<0.001）;2017-2018年本中心全专云平台转出率比较,差异有统计学意义（P=0.001）。2013-2018年,本中心经手工签转诊单转诊至二、三级医院排名前三位医院的患者共8 591例次,分别是复旦大学附属中山医院3 330例次（占38.8%）、上海中医药大学附属龙华医院3 544例次（占41.3%）和上海交通大学医学院附属精神卫生中心1 216例次（占14.2%）;转诊至二级医院中排名前三位的医院分别是复旦大学附属中山医院徐汇医院216例次（占2.5%）、上海市徐汇区牙病防治所186例次（占2.1%）和上海市第八人民医院99例次（占1.1%）。2013-2018年本中心住院病房转入转出共5 789例次。患者住院病房转出至三级医院分别是上海交通大学附属第六人民医院共277例次、复旦大学附属中山医院138例次和上海中医药大学附属龙华医院70例次;转诊至二级医院复旦大学附属中山医院徐汇医院88例次。2017-2018年本中心通过全专云平台开展双向转诊共365例次,其中在线咨询患者共309例次（占84.9%）、预约检查共11例次（占2.7%）、预约专家看诊共40例次（占11.0%）、预约住院5例次（占1.4%）。结论　利用医联体模式采取多种方式开展双向转诊,可以提高社区转诊实效性;就近建立区域医联体对双向转诊具有优势;特色全专云平台服务,可以开展各类咨询及相关会诊,减少患者往返,提高转诊有效率。医联体模式上转例次远超下转例次,上转患者有信息化记录,但下转患者信息化记录缺乏,使社区医疗机构的全科医生与二三级医院的专家团队对接还不够精准。因此进一步通过信息化手段,实现自动记录下转信息,加强与二三级医院对接,建立全科医生与专科医生之间点对点的社区转诊模式是未来双向转诊发展的重要举措。