规范护理记录提高护理记录书写质量

2002年颁布的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)以及其配套文件<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)明确了护理记录是病历的组成部分,并且作为客观资料,病人有权复印[1].因此,护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据,引起护理专业人士对其的重视和研究.     

护理记录内容如何体现新要求

2002年国务院颁发的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)[1]以及其配套文件<病历书写基本规范(试行)>[2](以下简称<规范>)对护理记录提出了新的要求.<规范>明确规定:护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后的反应结果,用医学术语表达出来.<条例>中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴;同时也规定病历是医患双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书.根据这些要求,护理记录应记录客观资料,内容上既要能体现病人病情变化及观察、指导康复,体现护理措施的连续性和护理效果,体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等,同时又要有利于举证,有利于事故处理部门对事故的调查、分析,保护护士与病人的合法权益.     

开展护理记录评比活动 提高护理记录质量

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书。为适应《医疗事故处理条例》中的“病人有权复印护理记录”的要求，避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷，我院从2005年10月起，参照《陕西省病历书写规范》（2005年8月修订版）相关要求，结合医院实际情况，实施病程式护理记录，经过多次培训、制定模板病历及下科室指导，但效果不是很显著。为进一步完善和提高护理记录质量，护理部于2005年4月、9月开展了两次护理记录评比活动，找出各科不足的记录问题，规范不完善的部分，奖优罚劣，全面促进护理病历质量的提高。现将具体做法介绍如下。     

上海市精神卫生机构护理记录规范化的探讨

护理记录是护士对患者进行病情观察、实施护理措施等一系列护理活动的客观记录,是重要的法律文书[1].2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>暨<病历书写基本规范(试行)>中规定,患者有权复印护理记录,在进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构必须向鉴定委员会提供的客观材料之一[2].     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范（试行）》的通知实行的，将一般病人（主要指二级、三级护理病人）护理记录纳入病历范畴，2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》要求将手术护理记录归人病历，而手术护理记录的加入。从法律的角度上规范了护理病历的书写，适应举证倒置的新形式，体现护理的证据意识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。     

手术病人术中护理记录的范畴

一般病人护理记录是指病房护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录,是根据卫生部暨国家中医药管理局[2002]190号文件《病历书写基本规范(试行)》的通知实行的,将一般病人(主要指二级、三级护理病人)护理记录纳入病历范畴,2005年3月《菏泽市护理文书书写规范》     

护理记录不能替代护理交班记录

在国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>中规定,护理记录分为一般病人护理记录和危重护理记录2种.各医院都在积极组织落实此项规定,在此期间,有人提出可以用护理记录替代护理交班记录.我们认为不妥,其理由如下.     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录,应当在手术结束后即时完成[1]。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》[2]中规定,在发生医疗事故争议时,病人有权复印客观性病历资料,而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定,病历是医     

护理记录规范管理

《病历书写基本规范 (试行 )》规定 :护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。根据 2 0 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》第十条规定 ,病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录 ,记载了病人接受治疗和护理的全过程 ,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1,2 ] 。因此 ,护理记录必须与医疗记录一致 ,客观真实地反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实情况和实施后的…     

对护理过程记录的理解与思考

[2 0 0 2 ]190号 ,2 0 0 2年 9月 1日起实施的病历书写基本规范 (试行 ) (简称病历规范 )第三章、第三十二条对护理记录做出了要求。病历规范中将护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录[1] 。 2种记录均“是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录”[1] 。文中有书写原则 ,尚无统一具体的护理过程记录书写标准 ,因此理解实施不一 ,本文对护理过程记录谈一些看法。1　何谓护理过程记录记录和反映患者住院期间护理的全过程。2　对护理过程记录要求的理解病历规范第一章第三条要求病历书写应当客观、真实、准确、及时…