护理记录内容如何体现新要求

2002年国务院颁发的<医疗事故处理条例>(以下简称<条例>)[1]以及其配套文件<病历书写基本规范(试行)>[2](以下简称<规范>)对护理记录提出了新的要求.<规范>明确规定:护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明,以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后的反应结果,用医学术语表达出来.<条例>中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴;同时也规定病历是医患双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书.根据这些要求,护理记录应记录客观资料,内容上既要能体现病人病情变化及观察、指导康复,体现护理措施的连续性和护理效果,体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任等,同时又要有利于举证,有利于事故处理部门对事故的调查、分析,保护护士与病人的合法权益.     

护理临床观察与护理记录

护理临床观察是衡量医院护理质量优劣的重要标志之一,而临床护理观察记录又是护理记录的重要内容具体的体现,针对<医疗事故处理条例>简称<条例>和<病历书写基本规范>简称<规范>的颁布规定,护理记录质量的好坏,对疾病的诊断和治疗、护理科研和经验总结、继续教育和临床教学,尤其是分析医疗纠纷及事故等都起到直接重要的作用.     

一般护理记录书写的技巧

《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《条例》、《规范》)等7个配套文件已于2002年颁布实施。《条例》、《规范》均把护理记录纳入了住院病历,同时,《规范》还把护理记录进一步划分为一般护理记录和危重患者护理记录。对于如何把握《条例》、《规范》及     

规范护理记录 提高护理记录书写质量

2002年颁布的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）以及其配套文件《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）明确了护理记录是病历的组成部分，并且作为客观资料，病人有权复印。因此，护理记录作为维护医患双方合法权益和医疗机构的举证责任倒置的依据，引起护理专业人士对其的重视和研究。     

对规范护理记录书写内容的探讨

由于<病历书写基本规范(试行)>(以下简称<规范>)对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求,在临床护理记录书写中存在诸多问题,尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出.我院在严格执行<规范>要求的基础上,进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求.现报告如下.     

规范护理行为完善护理记录

自《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)和《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《基本规范》)等相关配套文件发布实施以来,各级卫生行政部门、医疗机构的领导,以及广大护理人员,特别是护理管理者们,对进一步加强和规范病历书写要求重要性、必要性、迫切性的认识有了显著提高。纷纷采取措施,对原有的规范进行修订,力求执行《条例》、《基本规范》不走样。 根据《条例》关于护理记录等作为病人可以复印、复制的病历资料的规定,《基本规范》对医嘱单、体温单、手术护理记录和护理记录的书写提出了明确要求。这些要求相对于传统的做法有不少修订,因而引起了护理界广泛关注。如何正确理解和具体实施《基本规范》中由护士书写的病历,成为了当前临床护理工作中共同关注的焦点和热点。为此,本期“特别策划”专栏刊发了卫生部医政司护理处原处长、卫生部医院管理研究所护理中心主任巩玉秀撰写的题为《规范护理行为 完善护理记录》一文,并介绍江苏、北京的做法和经验,供护理界同仁参考、借鉴。     

护理记录内容如何体现新要求

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)以及其配套文件《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)对护理记录提出了新的要求。《规范》明确规定：护理记录是把病人发生的状况、症状或发生的事情加以说明，以及护士为此按照操作规程所执行的护理活动，病人接受护理后的反应结果，用医学术语表达出来。《条例》     

一般患者护理记录存在的问题分析与对策

2002年9月实施的《医疗事故处理条例》暨《病历书写基本规范(试行)》(以下简称《规范》)中规定,护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,患者有权复印护理记录,进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构向鉴定委员会必须提交的客观材料之一,《规范》规定护理记录是病历     

开展护理记录评比活动提高护理记录质量

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,是重要的法律文书[1].为适应<医疗事故处理条例>中的"病人有权复印护理记录"的要求,避免由于护理记录不完善引起的医疗纠纷[2],我院从2005年10月起,参照<陕西省病历书写规范>(2005年8月修订版)相关要求,结合医院实际情况,实施病程式护理记录,经过多次培训、制定模板病历及下科室指导,但效果不是很显著.     

新形势下护理文件记录与改进初探

随着《医疗事故处理条例》(以下简称条例)及《医疗病历书写规范(试行)》(以下简称《规范》)的颁布、举证倒置的实施.改进传统的护理文件记录.补充完善既符合法规要求,又体现整体护理的护理病历,是值得研究的一个重要课题。1 资料与方法1.1 依据《条例》及《规范》的要求,我院对原有的体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、交班报告及整体护理病历,从格式到内容上进行全面的对比分析、综合评价,经过筛选、改进、补充完善,制订出既符合法规要求,又体现整体护理的8种记录表格。     

护理记录缺陷分析与干预对策

我院护理部对2007年1-12月全院出院病历进行抽查,对其存在的护理记录缺陷进行分析,找出原因,提出干预对策,提高护理质量,避免了因记录缺陷引起的纠纷,现报道如下. 资料来源 随机抽查2007年1-12月全院6个病区1000份出院病历护理记录,按照<医疗事故处理条例>及<病历书写基本规范>的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查标准,找出护理记录缺陷,并在检查过程中及时进行反馈,有针对性地组织培训.     

贯彻《医疗事故处理条例》规范护理记录书写

随着《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的出台 ,特别是护理记录作为患者有权复印的资料 ,这一新规则 ,对护理学科提出了严峻的挑战。如何贯彻《条例》、把握思想、准确执行《病历书写基本规范 (试用 )》(以下简称《规范》) ,防范医疗纠纷或医疗事故于未然 ,是摆在广大护理工作者面前的重要课题。我院护理部贯彻《条例》 ,规范护理记录书写作了一些尝试 ,现报告如下。1　方法1.1　学习《条例》 ,转变观念。我院护理部在《条例》出台后 ,针对护理相关内容 ,进行了全院性系统学习 ,并组织考试。分别请法律专家、省护理中心专家及本院兼职…     

护理记录中存在的问题分析及对策

调查了500份普外科病历中的护理记录，分类统计护理记录中存在的问题和逐日调查护理记录中存在的问题，认为护理记录的书写应纳入护理工作量统计，记录者应加强自我保护意识，学习和提高相关知识，并适应《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)的要求，调整和规范护理记录的书写。     

上海市精神卫生机构护理记录规范化的探讨

护理记录是护士对患者进行病情观察、实施护理措施等一系列护理活动的客观记录,是重要的法律文书[1].2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>暨<病历书写基本规范(试行)>中规定,患者有权复印护理记录,在进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构必须向鉴定委员会提供的客观材料之一[2].     

护理记录不能替代护理交班记录

在国家卫生部和中医药管理局颁布的<病历书写基本规范(试行)>中规定,护理记录分为一般病人护理记录和危重护理记录2种.各医院都在积极组织落实此项规定,在此期间,有人提出可以用护理记录替代护理交班记录.我们认为不妥,其理由如下.     

规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

实施《医疗事故处理条例》后护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载[1].2002年9月1日起施行的<医疗事故处理条例>(以后简称<条例>)明确规定:患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料.可见完整的病历资料具有重要的法律效应,而护理记录则是其重要的组成部分,因此,护理记录书写存在的问题不容忽视[2].     

规范护理记录与防范医疗纠纷

2002年9月1日开始实施的<医疗事故处理条例>在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律文件,为护患双方提供了法律保护及举证依据.为适应新形势,结合现阶段护理记录中出现的相关法律性问题进行探讨,以进一步完善和规范护理记录,加强医护交流,提高法律意识,防范医疗纠纷[1].     

护理记录中存在的法律问题及对策

指出护理记录中存在的问题有缺乏及时性、真实性、不能体现合法性、连续性差、重点不突出、病历管理不妥.对目前<医疗事故处理条例>要求举证责任倒置的形势及护理记录中存在的问题,提出干预及对策,以规范护理记录.     

基层医院护理记录现况调查与对策

20 0 2年 9月 1日实施的《医疗事故处理条例》(简称《条例》) ,更加明确护理记录在医疗纠纷争议处理过程中的作用。目前护理记录存在的不规范 ,给举证责任倒置带来很多医疗纠纷隐患。为此 ,我们回顾分析了 1999年— 2 0 0 2年病案室病历中护理记录情况 ,旨在发现问题 ,总结经验