中心化阶段性重叠式医疗模式中临床决策的研究

“看病难、看病贵”问题排名2006年度中国社会问题白皮书第一位的现实，充分说明了这一困惑的严重性和解决这些看似简单问题的迫切性。正确地临床决策可能是解决这一问题的关健。然而，不同医学体系下的临床决策观不同，决策后所产生的结果也将大相径庭。在微创医学体系下，采用“中心化、阶段性、重叠式医疗模式”，其临床决策思想如何？与传统的“科室性、阶段性、单一性医疗模式”有哪些异同？     

论微创医学体系下建立中心医疗流程管理体系模式的内容及其相互关系(1)

在微创医学体系下，进行实验性临床中心流程再造、建立中心医疗流程和中心临床路径管理模式，对于将理论变成实践、指导微创医院的建设具有重要的价值，同时也是微创医学从理论到实践的一个途径或“抓手”。在传统医学体系下、在以科室为基本单位的医院内，一种疾病的治疗流程（医疗主流程）或临床路径（医疗子流程）只能在“科室”自身的范围内进行。这种以科室为单元所建立的“科室医疗流程或临床路径”，其特点是：可选择的技术方法有限，往往是以单一技术为主要技术，开刀或药物技术；流程——主要是临床路径，涉及的范围限于自身科室内；由于科室之间的“条块”的分隔，对于在技术上存在有多种交叉的同一个疾病，流程无法涉及该疾病的全部自然发展及演变过程。在医学技术明确发展与成熟的今天，传统内外科之间的界限似乎已经变得越来越模糊；对一种疾病的治疗，可供选择的技术手段也越来越多；而各种医疗技术之间的相互关系也变得越来越密切。然而，由于内外分科结构的客观规定，要想在一个以科室为单元建立的医疗流程或临床路径内系统整合所有与该疾病治疗有关的各种技术异常困难。并且要想“以人为本、以病人为主体”、辨证地选择最适合于该病人的技术方法，以及根据病人具体病情的具体需要循序选择不同技术施于病人，更是难于实现。在微创医学体系下，以融合有内科外科的中心为平台建立起的“中心医疗流程（临床路径）”则可以有效地克服以科室为平台所建立的医疗流程在病人医疗过程中所遇到的各种困难。     

论"整合的微创技术"(1)

微创医学理论体系不同于单纯的微创技术系统就在于其是融合了微创理念和微创技术，微创理念贯穿于整个医疗的全过程。只有技术没有理念，单纯强调技术，将可能陷于纯技术主义；然而，只强调理念而没有技术支持，纯粹于理念，将限于空想主义。单一发展某一项或几项技术还是有计划地整体发展微创技术是一个认识问题也是一个微创医学理论实践中的一个具体而现实的问题。我们在确定微创医学理论指导下所要建立的就是以“中心化的医疗及整合的微创技术”为特色的现代医院，这其中“中心化的医疗”是医疗模式特色，“整合的微创技术”则是医疗技术特色。在技术特色上着重强调的是技术“整合”、寻求的是“多兵种联合作战”最适合方案。     

论微创医学体系下实验性中心医疗流程再造

1 指导原则与构建平台　不同的医疗体系具有不同的医疗流程.微创医学体系下,建立中心医疗流程和临床路径,以及与之相对应的管理体系建立的指导思想是微创医学体系（表1）.     

微创医学管理学与微创文化初探-管理案例分析

2004年，在微创医学理论的指导下，北京市垂杨柳医院以“十年磨一剑的精神”，开始了以微创医学为基础和追求、以微创理念为指导、以探索和创新为动力的全面变革，并更名为北京微创医院。其任务和使命在于：在微创医学理论的指导下，通过对医院整体上的“推倒糊，重洗牌”机制变革，要实现对患者生理、心理和经济社会的全面微创，而不仅仅是单纯地用微创技术去实现对患者生理单一微创的既有医疗模式。     

论微创医学体系下的临床决策者的素质与决策思想

在微创医学理论体系指导下进行各种医疗活动[1～3],其中临床医疗决策则是一项复杂而重要的过程;而正确的医疗决策则取决于决策者的素质和决策思想.     

论中心化医疗模式中病人上报流程的建立

中心化医疗流程模式在临床实践中遇到的第一个现实问题，就是一个流程试验病种的病人进入该中心后的病人上报流程是什么？应该如何上报和传达到各级、各专业技术医师，以便快速进入中心化医疗流程，使病人得以快速处理。这不仅是一个业务流程，更深层的是一种新的医疗管理规章制度。因此，在微创医学理论指导下，科学地建立新的病人上报流程是推进中心化医疗模式的实质性关键制度之一。     

论临床中心化值班模式的建立

在微创医学理论指导下，按照微创医学临床构架系统，医院进行全面中心化整合后，原来分散在“内科楼”和“外科楼”的各个科室被按照系统设计搬迁到一起，组成为一个中心的病房。这种在形式上的完全搬迁整合但又没有实现完全实质整合——经济分配整体融合、新微创医疗流程建成（根据病人病情发展的不同阶段，根据病情的具体需要，由掌握不同专业技术的医生采用最微创、最适合于病人的技术方法完成的医疗过程）以前，会出现一系列相关实际问题，如内外科病房搬在同一病区后床位如何分配、     

论中心化阶段性重叠式医疗与管理模式的实践方式-“北京消化道出血微创救治项目”介绍

微创医学理论体系的推广是发展和不断完善该理论体系的重要内容之一。然而,如何推广实践,将需要一条切实有效的途径。各方面条件都成熟的情况下,在一家医院可以按照该理论全面、整体地进行医学模式转变和医院结构体系变革：如临床结构体系上,合并同一解剖系统的内外科病房与门诊进行全面“中心化整合”;医疗流程与管理上,实施新的“中心化阶段性重叠式医疗与管理模式”,从而在医疗上实现“医生围着病人转,方法根据病情选”的新模式,如在北京市垂杨柳医院基础上建设北京微创医院。这是一种有效和全面验证与实践的途径之一。在目前情况下,绝大多数医院尚不具有在整体上进行医院全面变革的条件,不能全面实践微创医学理论和医院结构体系整体变革。此时,如何推广微创医学理论成为其扩大实践的一个问题。以设立“项目”为手段,通过建立区域内一种具有一定代表意义的疾病治疗模式,具体实践微创医学理论的“中心化阶段性重叠式医疗与管理模式”,从而寻找出一条验证微创医学理论实践性和可操作性的新途径。本文系统介绍按建“项目”的思路所建立的以消化道出血为基本病,“中心化阶段性重叠式医疗与管理模式”的实际应用新模式一北京消化道出血微创救治项目。     

论中心化建设微创医院中的几种关系

微创医学体系的最终建立是一个科学创新过程,完整的过程包括系统理论建立和具体实践.在从理论到其实现的实践过程中,充分认识和理顺各方面的关系,统一认识,调动一切积极因素,为全面发展微创医学、建立新型医疗模式服务,将对于微创医学理论的客观实现、对于理论的实际操作以及微创医学体系的最终实现有重要意义.在从理论走向具体实践过程中,即在微创医学理论体系指导下建立微创医院的具体操作过程中,将会遇到许多各种各样的问题,由于对微创医学认识的不同,一定会有各种不同的看法和问题,充分阐明各种关系,将有利于调动全体共同完成这一医学体系的建成[1].     

消化系统微创技术的历史、现实和未来

微创医学是21世纪的医学!微创医学体系中,微创理念始终贯穿整个医疗实践的全过程,而微创技术则是实现微创理念的具体手段与途径.系统发展和全面应用微创技术是发展微创医学的重要任务之一.仅有微创理念而无微创技术,则无法实现理念;仅有微创技术而不具备微创理念,则最终难于实现"以人为本、以病人为主体"的微创医学思想."微创"哲学上的一个相对概念,是贯穿于医学发展整个历史的、始终如一的理念,采用微创技术完成微创化诊断与治疗病人是未来临床医学发展的必然和最重要的方向之一[1,2].     

论微创医学实践中客观问题的决策与决策依据

微创医学理论实践是一个复杂的过程[1,2],在实践过程中会遇到各种现实问题.对于实践中遇到的各种问题如何决策,决策依据如何,将直接和间接地影响实践的推进和结果,尤其是对于架构调整以及重大问题的决策更为重要,因为其中更牵涉到"人心"的敏感问题.在微创医学实践中,任何一项重要决策,比如中心化分配制度的调整、中心化病区的调整、中心化医疗流程再造等都会对整体推进产生极大的影响.     

整合"微创医学技术系统"、全面发展微创医院

现代微创医院是一个以微创理念为指导、以微创医学体系为主导、以整合的微创技术为特色、以"医疗中心"为基本临床结构系统的综合性医院[1].微创理念及微创医学体系是建设医院的指导,中心化结构是医院的构架,而整合的微创技术系统则是最终实现"以人为本、以病人为主体"微创理念的物质基础与具体手段.微创理念始终贯穿于微创技术实施的全过程,建立和不断强化微创理念是实施微创技术的根本;在微创医学技术全面实施的过程中,以病人为主体,处处体现出微创人文是微创人文思想实现的物质保障.     

微创医学的发展思路

医学的基本目的是帮助病人解除病痛，恢复健康。而在医疗实践中，患者必将会在肉体、精神或经济上遭受到一定的创伤、伤害或损失。“尽可能少或小的创伤”，使患者达到和保持最佳的内环境稳定（局部和全身）状态，是医务工作者不断追求的目标。“尽可能小的创伤”的原始观念即是当今所倡导的“微创”理念，也是当代医学的发展潮流。为较为完整地代表和论述现代“微创”的所有内涵，我们提出了“微创医学”（minimally invasive medicine，MIM）的概念，并就如何进一步推动其发展提出如下思路，以供探讨。     

论微创医学理论实践化中的人事架构系统建设

微创医学理论体系从理论到实践,即从理论的建立到在该理论指导下建立新型微创医院(医院的名称不一定称谓为微创医院,但其实质内涵必须是一个以微创理念为指导、"以人为本、以病人为主体"、以微创医学理论为基础、以"中心化"的微创临床体系为架构的医院[1]),实际上是对传统医学体系理论和实践的一次"重新洗牌"或重组.理论上,建立该体系的重要内容和任务是建立为微创医学理论和微创医学临床架构系统[2],实践上,实现该体系的主要工作包括建立微创医学人事架构体系、医院运营管理架构,落实微创医学理论和微创医学临床架构系统.微创医学人事架构体系是客观实现微创临床体系的人员保障体系,也是微创医学体系重要的组成部分之一.     

运用“微创医学管理模式”重塑医院的探索—记山东省烟台市烟台山医院的改革实践

2008年，山东省烟台市烟台山医院（三级综合性医院，1200余员工，900张床位）在由被裘法祖院士誉为“微创医学第一人”的我国学者、本刊执行主编王永光教授所创立的微创医学理论的指导下，运用“微创医学管理模式”进行了调整结构体系、变革医院的改革探索。     

论从传统医疗系统走向微创医学中心化医疗体系的持久性

微创医学思想已经提出来三年了.微创医学理论指导下改建北京市垂杨柳医院成为北京微创医院的变革实践已经两年了.微创医学的具体实践已经成为了一场为理论界和卫生行政管理官员都在关注和关心的医学实践变革.理论界关注的是微创医学理论提出后是否仍然在坚持着实践和发展与探索;卫生行政管理官员则关心的是实践的"结果".作为微创医学理论的提出者以及参加这次变革的全体人员无不热切地期望着能够早日有个"结果".然而变革实践的过程究竟会怎么样?能够短期内得到明确的"结果"还是不能?怎样才能取得很好的"结果"?这些问题,不是每个参与者都解决了的.     

论微创医学指导下构建"民营"医院的思路与策略

医院,任何一家称之为医院的医疗机构都应该按照办医院的规律进行构建与运作.微创医学新局面全面形成的重要前提是其能够在各种所有制医院内应用与实践.在我国现行医疗环境情况下,要达到微创医学理论全面应用,就必须通过改造现有公立医院、改造现有民营医院以及新建医院(公立或私立)的途径来实现.不同所有制下在微创医学理论指导下建立微创医院的难度会有所不同.     

新世纪微创妇科的现状与发展

一个多世纪以前，医学鼻祖希波克拉底曾经预言：“医学干预首先必须尽可能无创伤，否则，治疗效果可能比疾病的自然病程更差”。进入21世纪，以生物医学、器官移植与微创治疗为标志的革命性变革正在创造着现代医学的崭新格局，改变着临床医疗的思维方法。微创理念、微创技术与微创治疗已经广泛融入了外科学治疗的各个领域。正是在微创医疗的强劲东风中，迎来了妇科微创时代全面发展的崭新局面。现如今，微创意识已经成为妇科临床的共识，微创诊疗已经深入到各级医疗机构并成为常规项目，以宫腔镜为代表的经自然腔道手术和以传统腹腔镜为主体，与之相互交映的单孔腹腔镜、免气腹腹腔镜、微型腹腔镜、机器人腹腔镜以及经自然腔道等微创手术，正在逐步成为新世纪妇科医师的必备技能。     

论“健康中心”医疗观的构建

医疗观是医学模式的指导思想运用在现实医疗中的具体思维表现,是医学观的具体化、实践化。“健康中心”医疗观是“健康中国”时代背景下萌生的与新医学模式相适应的医疗观,是以完整的人的整全的健康利益为中心、遵循人的生命整体运动规律来维护和干预健康与疾病的医疗观。“健康中心观”的基本要义包含对“完整的人”、“整全的健康利益”的内涵解读。以期在基本要义基础上拓展至人本医疗思想、系统-整体医疗思想及辩证医疗思想的构建。