上海地区医院护理文书使用现况调查及分析

目的 了解上海地区医院护理文书使用的现况，为规范护理文书书写与制定标准化护理文书提供依据。方法 采用自行设计的护理文书调查问卷，对29家上海地区医院进行调查分析。结果 体温单、护理评估单、护理记录单、转运交接单、压疮风险评估单及跌倒/坠床风险评估单是各医院最基本的护理文书（100%），其中体温单、护理评估单为目前常用的电子化护理文书（>90%）。体温单、医嘱单、手术护理记录单等五个护理文书在急诊留观室、急诊抢救室与日间病房三个特殊病区的使用情况波动较大（13.8%~79.3%），责任护士所需的护理书写时间约为30~90分钟/天（34.5%~37.9%）。结论 各医院的护理文书存在着较大差距，电子化护理文书价值还有待进一步开发与利用，亟需构建标准化护理文书以规范护理文书书写。