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护理文书书写是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的客观反映,它可衡量护理的质量,提供治疗的依据,是法庭的证据.在医疗事故争议中,病历成为医患双方共同关注的焦点,而护理记录更是判定责任的重要依据.因此,护理人员应以科学的态度客观、真实、准确、及时、完整的书写护理记录. 相似文献
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护理文书书写是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的客观反映,它可衡量护理的质量,提供治疗的依据,是法庭的证据。在医疗事故争议中,病历成为医患双方共同关注的焦点,而护理记录更是判定责任的重要依据。因此,护理人员应以科学的态度客观、真实、准确、及时、完整的书写护理记录。从2002年起我院组织医务人员进行系统的学习护理文书书写,但在临床实际工作中,因多种因素影响,目前仍存在一些问题。现将我院护理文书质控检查中发现的问题及实施对策总结如下。1体温单存在的问题楣栏项目填写不全,年月日、年龄书写不规范、住院号填写错误;点、线、叉、圈绘制不规范,大小不一,颜色浅;漏测生命体征,无连续性,体温单断开;底栏、体重、血压、大小便填错行或笔误;物理降温测得的温度体温单中未体现;多日未解大便护理记录单无记录无处理;刮粘涂改痕迹;体温单绘制与护理记录单及医师体检记录同一时间不相符;呼吸、脉搏绘制失真,1周内呼吸、脉搏同一数值。2医嘱单存在的问题医嘱处理执行处未签字,签名潦草;时间观念差,处理执行医嘱日期时间与医生开出医嘱日期时间有误差提前处理执行;涂改,刮粘。3护理记录单存在的问题首次护理记录书写格式不规范,记录内容不完整,护理措施... 相似文献
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