危重症患儿血清上皮来源中性粒细胞活化肽-78的变化及意义

目的 探讨危重症患儿血清上皮来源中性粒细胞活化肽-78(ENA-78)的变化,及其与儿童危重症病情严重程度和预后的关系.方法 采用前瞻性病例对照研究,选取2013年9月至11月上海交通大学附属儿童医院重症医学科收治的42例危重症患儿(危重症组),入院后24h内(急性期)和第7天(恢复期)留取血标本;选取本院同期42例儿童体检残血样本作为对照.采用儿童危重病例评分标准(PCIS)和儿童死亡危险因素评分(PRISMⅢ)评估病情的危重程度;双抗体夹心酶联免疫法测定血清中ENA-78水平.结果 1.对照组血液ENA-78水平为(0.44 ±0.28) ng/L;危重症组急性期ENA-78为(2.85±0.89) ng/L,恢复期为(1.00±0.64) ng/L,危重症组与对照组、急性期与恢复期ENA-78水平比较差异均有统计学意义(P均=0.000).2.ENA-78水平与PCIS评分呈负相关(r=-0.724,P=0.000);PRISMⅢ≥10分组血清ENA-78水平明显高于PRISMⅢ＜10分组(P =0.000).危重症患儿中,存活组ENA-78水平与死亡组比较差异有统计学意义(P=0.000).3.严重感染患儿血清ENA-78水平与非感染性疾病组比较差异有统计学意义(P =0.000).4.随着器官功能障碍损伤范围扩大ENA-78水平相应上升,差异有统计学意义(P =0.000).结论 危重症患儿存在血液ENA-78水平的变化,测定血液中ENA-78水平,能对评估疾病严重程度及判断预后提供参考.     

血浆置换联合连续性血液净化治疗儿童重症溶血尿毒综合征

目的：探讨床旁血浆置换（ plasma exchange,PE）联合连续性静-静脉血液滤过透析（ continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVHDF）在抢救儿童重症溶血尿毒综合征（ hemolytic uremic syndrome,HUS）中的作用。方法总结本院PICU收治的HUS患儿的临床特点,采用儿童危重病例评分和儿童死亡危险评分Ⅲ评估病情的危重程度。对4例重症HUS患儿采用床旁PE联合CVVHDF治疗,观察病情演变与转归情况。结果2012年6月至2015年5月我院PICU收治重症HUS8例,经利尿剂、输血等保守治疗12～24 h后,病情加重的4例危重患儿进行PE＋CVVHDF序贯式血液净化治疗。 PE采用Prisma TPE 2000膜式血浆分离器,CVVHDF应用AN69 M60滤器,PE每次新鲜冰冻血浆50～70 ml／kg,连续3～6次,CVVHDF置换液50 ml／（ kg· h）。4例重症患儿治疗后均存活,血生化指标和肾功能指标改善。治疗前后血肌酐平均值（318μmol／L vs．162μmol／L）、乳酸脱氢酶（1963 U／L vs．407 U／L）明显下降,血小板计数明显升高（40×109／L vs．97×109／L）。结论 PE和CVVHDF治疗重症HUS,可以迅速改善患儿血生化指标,稳定内环境,阻断溶血和改善肾功能,可作为重症HUS抢救的重要手段。     

小儿脓毒性休克液体治疗时需要注意的问题

20世纪60年代,血流动力学监测技术的使用使休克患者的液体治疗有了原则可循.然而,如何对脓毒性休克患者进行容量复苏和液体治疗,仍然有许多问题需要进一步探讨.1 液体治疗一般原则     

儿童严重脓毒症免疫功能的变化

目的 探讨儿童严重脓毒症体液免疫、淋巴细胞亚群和NK细胞水平变化,与病情严重程度及预后的关系.方法 2013年3月至2017年2月,上海交通大学附属儿童医院重症医学科收治严重脓毒症患儿共224例,其中82例于入PICU 24h内和治疗7d后至少2次进行体液免疫(IgG、IgM、IgA)、细胞免疫[淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+、CD19+]和NK细胞(CD16+56+)测定,比较存活组(59例)与死亡组(23例)、不同器官功能状态患儿(累及出现器官功能障碍个数>3个共36例,2~3个共30例,1个共16例)的免疫功能变化.同期体检儿童15例作为正常对照组.结果 (1)严重脓毒症患儿入PICU时血NK细胞明显低于正常,治疗7 d后存活组NK细胞数量升高[(3.7±1.9)% 比(11.5±1.9)%,P<0.05];严重脓毒症组与正常对照组IgG、IgM、IgA比较差异无统计学意义(均P>0.05),而淋巴细胞亚群中CD3+、CD4+、CD8+细胞比较差异有统计学意义[(62.8±8.5)% 比(70.9±2.3)%、(33.3±7.0)% 比(39.8±1.8)%、(22.6±2.8)% 比(34.8±15.6)%,均P<0.05].(2)淋巴细胞亚群CD3+、CD4+及NK细胞比例随患儿儿童危重病例评分降低、第三代儿童死亡危险评分增高及器官功能障碍数目增多,呈明显下降趋势,差异有统计学意义(P<0.05),血清IgG、IgM、IgA及CD19+细胞变化差异无统计学意义(P>0.05).(3)死亡组患儿在入院24h内NK细胞及CD3+、CD4+细胞水平明显低于存活组[(1.5±0.5)% 比(4.7±1.4)%,(55.1±5.0)%比(66.4±7.4)%,(29.7±5.2)%比(35.0±7.2),均P<0.05].结论 未发现免疫球蛋白水平与严重脓毒症患儿病情严重程度有相关性;NK细胞及CD3+、CD4+淋巴细胞降低是脓毒症病情加重的标志,可作为评估严重脓毒症患儿预后的参考指标.     

儿童公共卫生事件现场处置及转运

儿童公共卫生事件的管理包括整体决策、组织应对、指挥协调、危机化解诸多方面,其中现场救治和转运救治是核心,也是对医护人员综合应急能力的检验。出现各种危急重症,而现场条件不足以应对大规模抢救时,转运至具备救治能力的相关专科医院尤为重要。近年来儿科危急重疾病包括突发儿童卫生事件的转运取得了发展,特别是儿童重症监护病房的建立,使危急重患儿获得了及时有效的救治。但目前尚未有统一应对方案,亟需政策规范和人员培训,以应对发生于儿童的公共卫生事件。     

体外膜氧合支持下的连续性肾替代治疗北大核心CSCD

体外膜氧合(ECMO)用于挽救性治疗心肺衰竭患者,连续性肾替代治疗(CRRT)也越来越多地用于管理ECMO患者合并急性肾损伤(AKI)和(或)液体超载(FO)、电解质酸碱紊乱。CRRT与ECMO联合使用时需要考虑适应证、连接方式的选择、何时启动与终止CRRT、并发症、抗凝方式和药物浓度等技术性因素。     

目标导向治疗还要遵守吗？

早期目标导向治疗（ early goal-directed therapy,EGDT）通过采用有创监测措施,介导脓毒性休克患者的液体复苏,曾经被认为是降低病死率的重要手段,并获得“拯救脓毒症战役”等国际指南的推荐。近年来大规模多中心研究提示EGDT策略并不能降低严重脓毒症与脓毒性休克患者病死率,并可能带来一些不利的影响。然而,液体复苏与监测仍然是现阶段脓毒性休克救治的重要手段,因此,EGDT仍然有参考价值。今后仍然需要探索实用的监测与评估方法,用于脓毒性休克精准的液体管理。