肾移植后原肾盂或输尿管肿瘤患者腹腔镜肾输尿管全长切除中下腹部入路的可行性

背景:肾移植后原肾肾盂或输尿管肿瘤,不仅一侧发生,常常对侧也先后或同时发生.目的:介绍用腹腔镜先行肾切除,再用电切镜行输尿管周围膀胱袖状切除,然后取下腹部正中切口取出肾并切除下段输尿管治疗原肾肾盂或输尿管肿瘤的一种新的手术方法,并验证其可行性.设计、时间及地点:技术改进实验,于2004-07/2006-03在北京大学第三医院泌尿外科完成.对象:选择用腹腔镜和电切镜联合治疗原肾盂或输尿管肿瘤患者8例,女7例,男1例.其中4例为双侧肾盂或输尿管肿瘤,故共行12例次肾输尿管全长切除和袖状膀胱切除手术.方法:取健侧卧位用腹腔镜先行肾切除,体位由侧卧位改为截石位用电切镜做输尿管周围膀胱袖状切除,然后取下腹部正中切口取出肾并切除下段输尿管.术后常规给予膀胱灌注抗肿瘤药物治疗防止肿瘤复发.术后3,6,12个月随访,此后每年1次.主要观察指标:手术时间、出血量、病理报告、术后复发时间、术后无瘤生存时间以及并发症.结果:手术时间2.5～7h,平均3.8 h;出血量50～1200mL,平均240mL:2例需要输血,分别输血600和1000mL,病理报告:1例为输尿管低分化腺癌;11例为移行细胞癌,1～2级4例,2级4例,3级3例,其中1例突破输尿管浆膜层.突破输尿管浆膜层的肿瘤患者术后6个月肿瘤局部复发,其余患者均无瘤生存.结论:针对肾移植后原肾盂或输尿管肿瘤,用腹腔镜和电切镜联合行肾输尿管全长切除及膀胱袖状切除后,取下腹部正中切口取出标本,肿瘤复发率较低,切除效果良好.     

FK506和环孢素A对肾移植患者血脂影响的比较

目的：比较FK506和环孢素A(CsA)对肾移植患者术后脂质代谢的影响。方法：将以FK506或CsA为主要免疫抑制剂的肾移植患者209例分成FK506组和CsA组,对两组术后3个月、6个月和1年的血脂变化进行比较。结果：CsA组治疗术后血脂增高的比例均明显高于FK506组,且CsA组患者的治疗前、后血脂水平亦有明显差异。结论：肾移植患者治疗应用FK506比CsA可能会有效地降低高脂血症的发生率。     

胰肾联合移植后他克莫司致药物性肝损害合并精神症状一例

2005年12月，我院1例胰肾联合移植的患者因术后服用他克莫司（FK506）发生了严重的肝脏损害，同时伴有精神症状，经过积极治疗后好转，报告如下。     

他克莫司联合霉酚酸酯应用于胰肾联合移植的初步经验

目的 总结他克莫司(FK506)联合霉酚酸酯(MMF)应用于胰液膀胱引流式胰肾联合移植受者的初步经验. 方法 胰肾联合移植患者14例,术后应用FK506 0.07～0.15mg·kg-1·d-1加MMF 1.0～1.5 g/d加泼尼松25 mg/d三联免疫抑制治疗方案.采用微粒子酶免疫分析法每周测定口服FK506后全血峰谷浓度,依此调整剂量维持最初3个月内FK506全血浓度峰值10～20 μg/L,谷值5～15μg/L.并观察排斥反应的发生及药物的肝肾毒性. 结果 9例患者术后胰肾功能恢复良好,早期无排斥反应发生,血糖及肌酐水平恢复正常.随访18～70个月,平均34个月.存活1～3年者3例,3年～者1例,4年～者1例,>5年者4例,胰肾功能良好,血糖正常,均未使用降糖药.1例因超急性排斥反应术后第2天切除移植胰腺,随访2年肾功能良好.4例死亡,死因分别为术后急性右心功能衰竭、呼吸骤停、急性排斥反应及十二指肠瘘.胰肾联合移植术后各时期FK506全血峰、谷浓度差异均有统计学意义(P<0.05).术后共发生肾脏急性排斥反应4例次,肾毒性2例次,肝毒性1例次. 结论 FK506与MMF在药效上有协同作用,联合应用于胰肾联合移植具有良好的免疫抑制效果,能有效降低排斥反应发生率和提高移植物长期存活率.     

肾移植术后原尿路上皮癌的手术治疗及预后进展

肾移植术后患者由于长期服用免疫抑制剂或既往服用马兜铃酸药物,罹患上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma,UUT-UC)的风险增加,根治性肾输尿管全长切除及膀胱袖状切除术是治疗UUT-UC的金标准,既往采用开放式手术,后来腹腔镜技术逐渐取代开放术式,但腹腔镜手术入路、远端输尿管处理、标本取出等步骤的具体方式以及相应肿瘤学结果仍有所不同;肾移植受者因曾行肾移植手术,局部瘢痕组织粘连重,腹腔镜下操作空间较小,可能影响下段输尿管及周围膀胱壁袖状切除;此外,肾移植术后受者发生原上尿路肿瘤可成为肾移植受者长期存活的致命危险因素。因此,探讨不同步骤的手术方式及其预后有助于优化手术方案,使患者获益。本文对近年来UUT-UC的手术治疗进展及预后作一综述。     

A retrospective monocenter review of simultaneous pancreas-kidney transplantation with bladder drainage in China

Background  Simultaneous pancreas-kidney transplantation (SPKT) frees the diabetic patient with end-stage nephropathy from dialysis and daily insulin injections. Herein, we review consecutive cases of SPKT with bladder drainage performed at our institution over an 8-year period.

Methods  The study population included 21 patients (16 males and 5 females) who underwent SPKT between September 2001 and September 2009. Seven patients had type-1 diabetes and 14 had type-2 diabetes. Nineteen patients were on dialysis at the time of transplantation. Donation after cardiac death donors were selected for SPKT. The mean human leukocyte antigen match was 2 (range 0–4). SPKT was always performed using bladder drainage and vascular anastomoses to the systemic circulation. Immunosuppressive treatment consisted of anti-lymphocyte globulin induction followed by tacrolimus, mycophenolate mofetil, and prednisone.

Results  The mean hospital stay was 45.43 days. After a mean follow-up of 39.4 months, survival rates for patient, kidney, and pancreas were 76.2%, 76.2%, and 66.7% at 1 year; 76.2%, 59.3%, and 55.6% at 5 years; and 57.1%, 39.5%, and 41.7% at 8 years, respectively. Major complications included anastomotic leaks, reflux pancreatitis, and rejection. Six patients died from septic shock (n=3), duodenal stump leak (1), cardiac arrest (1), or renal failure (1). Eight kidney grafts were lost due to acute rejection (n=2), chronic rejection (3), and death with a functioning graft (3). Pancreatic graft failure (9) was caused by thrombosis (n=1), rejection (2), duodenal stump leak (1), and death with a functioning graft (5).

Conclusions  SPKT is a valid therapeutic option for uremic diabetics although few hospitals in China can undertake SPKT.

     

全腹腔镜移植输尿管膀胱再植术处理肾移植术后输尿管狭窄

目的：评估全腹腔镜下移植输尿管膀胱再植术处理移植肾输尿管狭窄的安全性及有效性,总结腹腔镜下寻找移植肾输尿管的操作经验。方法：回顾性分析北京大学第三医院泌尿外科2017年11月收治的1例行腹腔镜下移植输尿管膀胱再植术治疗移植肾输尿管狭窄的病例,并复习相关文献。患者女性,54岁,主诉“肾移植术后肾积水5年”入院。查体：移植肾区略膨隆,无压痛。磁共振尿路造影（magnetic resonance urography,MRU）示移植肾及输尿管明显扩张,肾盂扩张最宽处约5 cm,肾盂肾盏均明显扩张,输尿管末段可见狭窄,输尿管内未见异常充盈缺损信号,初步诊断为移植输尿管末段狭窄。既往行两次多镜联合内镜下输尿管狭窄扩张术,拔除支架后移植肾积水无改善。入院后完善术前准备,在全身麻醉下行全腹腔镜下移植输尿管膀胱再植术。首先切断脐正中韧带、脐外侧韧带及腹膜返折,向远端游离膀胱前间隙,逐步游离膀胱左侧壁与耻骨间隙、膀胱前壁与耻骨间隙;其次,膀胱右侧壁游离从头侧至尾侧,仔细辨认周围结构,避免损伤移植肾的输尿管,在膀胱右侧壁与移植肾下极之间寻找移植肾输尿管,剪开输尿管末端,确认切开处近侧输尿管管腔无狭窄,采用Lich-Gregoir法（膀胱外法）行移植肾输尿管膀胱吻合术;最后,将吻合处周围表面膀胱组织与右侧盆壁固定,以减小张力。结果：手术顺利完成,手术时间210 min,术中出血量约30 mL,无手术并发症。患者术后肌酐稳定,术后第1天肌酐68 μmol/L,较术前下降（术前血清肌酐94 μmol/L）, 术后5 d出院。术后随访3个月,KUB(kidney ureter bladder radiography)提示输尿管支架位置良好,拔除输尿管支架后移植肾功能稳定,复查肌酐79 μmol/L,无发热、腰痛等症状,复查移植肾超声示移植肾肾盂略增宽0.7 cm,较前明显改善,移植肾血流正常。结论：报道采用全腹腔镜移植输尿管膀胱再植术处理肾移植术后输尿管狭窄的病例,该术式是治疗移植肾输尿管狭窄的安全、有效的治疗方法。与开放手术相比,腹腔镜手术对肾移植患者影响更小,具有恢复快、出血少、并发症少,术后疼痛轻,以及伤口微创、美观的优点。该术式手术难度较大,对术者腹腔镜技术要求较高,需要经验丰富的泌尿外科医生操作。     

结核性无功能肾的腹腔镜切除(附9例报告)

目的探讨后腹腔镜切除无功能结核肾的应用价值。方法我院2003年10月-2006年11月为9例肾结核行后腹腔镜下结核肾包膜外切除术。用超声刀游离肾脏与输尿管，Endo-GIA或Hem-o-10k阻断肾蒂，把肾放入肾袋后取出。结果9例均成功完成单纯肾切除。无一例中转开放手术，手术时间90—180min，平均110min。术中失血量20—200ml，平均94．4ml。术后住院时间3—8d，平均5．5d。术中1例肾包膜撕破造成少量干酪样脓液外渗，腹膜损伤1例。切口一期愈合。9例随访1—38个月，平均22个月，对侧肾功能正常。结论后腹腔镜结核肾切除术创伤小、出血少、恢复快，对于无功能结核肾是一种比较安全、可靠的手术方法。     

开放与后腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾癌的安全性与疗效比较

目的对比分析开放与后腹腔镜肾部分切除术治疗早期肾癌的安全性与疗效。方法总结2004年12月至2010年2月我中心60例肾癌肾部分切除术,其中开放手术19例,男∶女=17∶2;后腹腔镜手术41例,男∶女=33∶8。对比两组患者基本资料及围手术期相关数据,所有患者肾癌临床分期均为T1N0M0,术后病理证实透明细胞癌54例,乳头状肾细胞癌6例。结果所有手术均获成功,开放组与后腹腔镜组患者年龄分别为(57.7±17.7)岁vs(55.2±16.6)岁(P=0.607);肿瘤直径为(3.3±0.9)cmvs(2.9±1.0)cm(P=0.063);术前肌酐为(107.9±54.7)μmol/Lvs(96.8±18.2)μmol/L(P=0.396);术后肌酐为(117.8±55.9)μmol/Lvs(107.5±19.6)μmol/L(P=0.443);手术前后肌酐变化分别为(9.8±22.2)μmol/L和(9.8±14.3)μmol/L(P=0.988);两组手术时间为(167.9±46.9)minvs(148.5±41.2)min(P=0.108);肾动脉阻断时间为(21.6±10.2)minvs(26.9±9.0)min(P=0.058);术中失血量为(327.9±174.2)mlvs(181.8±120.1)ml(P=0.247);术后住院时间为(11.0±3.4)dvs(8.9±4.0)d(P=0.015)。开放组与后腹腔镜组术后输血患者分别为3例和4例(P=0.668),出现术后并发症的患者分别为2例和3例(P=0.648)。两组患者分别随访38.8及45.4个月,肿瘤控制良好,两组患者末次随访肾功能差异无统计学意义。结论后腹腔镜肾部分切除术在治疗早期肾肿瘤方面,安全性及疗效与开放手术相似,而手术创伤小、恢复速度快。     

后腹腔镜活体供肾切取193例

目的:总结后腹腔镜下活体供肾切取术193例的经验,优化改进操作技术,使其更加标准化.方法:选择北京大学第三医院2003年12月至2016年2月行后腹腔镜下活体供肾切取术共193例,全身麻醉下,取腰部3个通道操作,彻底游离肾后,在肾下极7～8 cm处切断输尿管,用endo-cut或hem-o-lok分别夹闭切断肾动静脉,迅速取出肾用4℃肾保存液进行灌注,然后将离体肾保存在冰盐水中准备移植,记录手术时间、出血量、并发症发生情况、供者和受者肾功能情况.结朵:193例手术均获得成功,手术时间85 min(55 ～135 min),1例因出血手术中转开放.术中出血量60 mL(20 ～200 mL),所有供者均不需输血.供肾热缺血时间2.2 min(2～5 min).发生供者并发症3例,均为术后肾区血肿,保守治疗均自行吸收,未见不良影响,其余供者均未见异常.供者术后住院5.7 d(4～9d).193例供者中162例得到随访,平均随访42个月(1～58个月),均未见异常.2例受者发生移植肾输尿管吻合口漏尿,经手术修补后痊愈;3例受者发生移植肾被膜下血肿.1例受者发生移植肾功能延迟恢复,其余受者肾功能恢复良好.供、受者随访期间肾功能均未见异常.结论:后腹腔镜下活体供肾切取术安全可靠,经不断技术改良后已经成熟和标准化,其应用前景广泛,但应由有经验的医生操作以预防并发症的发生.