浅析新时期医疗文书的特点及防范医疗纠纷的措施

随着人们法律意识的不断增强和《医疗事故处理条例》实施，病历的作用越来越重要，病案书写不当引发医疗纠纷呈上升趋势。在医患之间就患者的诊治等问题发生争议时，病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。在依据病案记录处理医疗事故时会逐字逐句地推敲，任何疏漏、差错甚至语言含混都可能对医院或医护人员有某种程度不同的影响。《条例》要求病历的书写更为规范，医疗“举证责任倒置”制度的实施使病案资料成为医患纠纷的重要证据。因此，卫生部及国家中医药管理局分别于2002年8月印发了《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》，     

护理记录内容新要求及主客观资料的探讨

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》[1]以及《病历书写基本规范(试行)》[2],把护理记录作为客观资料归入病历,因此,对护理记录提出了新的要求。护理记录是护理人员根据医嘱和病情把病人住院期间发生的症状,病情变化动态以及护士为此按操作规程所执行的护理活动,病人接受护理后的反应结果,用医学术语表达出来。要求护士在记录中既要能如实体现病人病情变化及观察,指导康复,护理措施的连续性和护理效果,又能体现医生与护士之间,护士与护士之间,白、晚、夜各班之间的工作职责与法律责任等。同时又要有利于举证,有利于事故处理部门对事故的…     

《护士条例》中医嘱核查义务的解读与思考

由国务院颁发、温家宝总理签署的《护士条例》于2008年5月12日起正式实施,这标志着中国护理事业将更加有法可依、有章可循,沿着规范、可持续的方向发展。该条例共六章三十五条,第三章“权利和义务”涉及护士的执业行为规范,其中第十七条明确规定护士有核查医嘱的义务。我院护理部在组织全院护士学习《条例》的过程中,就本条款进行了重点解读和思考。     

如何使电子病历成为有效的法律证据

新的《医疗事故处理条例》对病历提出了具体的要求,对医疗机构及医务人员书写和保管病历做了明文规定。病历是判定医疗事故责任归属的很有力的证据,一旦发生医疗纠纷,病历则成为医患双方关注的焦点。因此,病历内容的客观、真实、完整性就显得十分重要。但是,《条例》没有对病历的形式做明确的规定,实际上是指我们传统意义上的具有法     

提高法律意识加强病历质量管理

病案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合,是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。具有医疗、教学、科研、法律等方面的重要价值。其质量的高低直接体现医疗质量的水平。2002年4月1日《关于民事诉讼证据的若干规定》的司法解释正式施行,规定对医疗侵权诉讼实施举证责任倒置,继之又颁布实施了《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等法规文件,明确要求医疗机构建立病历管理制度,设置专门部门或…     

病案在医院管理中的作用

病案信息管理有效地支持着医政管理部门的工作,在医院管理中离不开病案信息,在医疗改革中更离不开病案信息。而医政管理部门为病案管理工作提供制度保障,并参与病案质量管理,二者相辅相成。《中华人民共和国侵权责任法》[1]在2010-07-01正式实施,对医政和病案管理是一个考验。同时,国家卫生部和总后卫生部《病历书写基本规范》,《电子病历基本规范(试行)》,在病案质量和执行力度上提出了较高的标准。     

电子病历的应用展望

2002年9月《医疗事故处理条例》实施以来,病因的作用越来越重要,《条例》要求病历的书写、保存更为规范,因此数字化的电子病历以其巨大的优越性越来越受到大家的重视。正畸科以其特有的病例要求,对电子病例的需求和依赖也在日益增多。目前,电子病历的概念在国内逐步开始普及。但电子病历系统究竟应该包括哪些功能,如何体现,在正畸中又有哪些优越性,我们在此基础上还有哪些工作需要完成,尚不很明确。现就已明确的几点介绍如下:1电子病历的基本概念电子病历(elecgtronic medical record,EMR)也叫计算机化的病案系统或基于计算机的病人记录(c…     

浅析病历质量存在的问题及对策

病历质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分,是客观、规范、科学评价医疗工作质量的重要依据。为了正确评价我院病历质量管理现状,进一步提高医院的病历质量,采取检测调查的方法对我院5 986份病历质量及存在问题进行分析。1资料和方法1.1资料选取我院2003年1月1日~2004年12月31日出院的5 986份患者病历。1.2方法严格按照《中国人民解放军医疗护理技术操作常规》(第4版)[1]和国家卫生部颁发的《病历书写基本规定(试行)》,由我院依据上述规定制定的《病案质量检查实施细则》进行检测。同时,结合平时病历书写质量检查结果进行分析。2结果2.…     

新条例下复印病历资料的前提条件探讨

复印病历资料是一个简单的操作 ,但要落实好复印制度则需要有关部门及科室的紧密配合。以下结合我院实际谈谈新条例下复印病历资料的前提条件。1　发挥质控科的管理职能是复印工作的关键1 .1　认真组织学习新条例 :采取上课、考试等多种形式组织全院有关人员熟悉新条例。不断强化法律意识 ,使医务人员明白自己在医疗过程中所承担的责任 ,清楚病历在法律上所产生的效应。1 .2　完善措施落实新条例 :进一步完善病历书写规范、病历归档、病历管理措施。为提高病历书写质量 ,提高病案三日归档率 ;把住病案管理质量关 ,减少因病历丢失及缺项等造…     

一般患者护理记录单具体内容书写规范

目的：探讨一般患者护理记录单具体内容书写规范,体现动态、连续的护理行为和过程,使之具备法律效力。方法：2009-04～08,我院内科病房护理组通过组织学习《河南省〈病历书写基本规范（试行）〉实施细则》,结合临床实际,制订了一般患者护理记录具体内容书写规范并应用于临床实践。结果：应用于210例内科住院患者,效果良好,护士对书写一般患者护理记录单思维清晰,提高了书写质量,同时也提高了护理质量。结论：一般患者护理记录单具体内容书写规范能够客观、真实、准确、及时、完整地反映住院患者护理状况,具有法律效力。     

《护士条例》实施后军队基层医院面临的管理难题及对策

2008年1月23日,国务院第206次常务会议通过了《护士条例》（以下称条例）。该条例从护士的执业资格、权利义务、医疗机构的相关职责等多方面对护理工作进行了规定。《条例》较《护士管理办法》增加了很多关于维护护士合法权益的内容。护理人力资源的配备,医疗机构的责任、护士培训和继续教育规定等具体细则,首次作为法律条文一一列出。     

由《护士条例》看护士为医嘱把关的义务

《护士条例》自2008年5月12日颁布实施以来,加快了我国护理队伍管理科学化、规范化、法制化的进程。条例第3章“权利和义务”对护士的执业行为进行了规范,其中第17条第2款规定：“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的,应当及时向开具医嘱的医师提出;必要时,应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”此款规定明确了护士有为医嘱把关的义务。     

对《医疗事故处理条例》中有关病历资料问题的认识

在医疗事故处理中,病历资料是医患双方关注的焦点之一,是判定是否承担责任的重要依据,所以病历资料的真实性必须得到切实的保证。国务院颁行的《医疗事故处理条例》(后简称《条例》)第九条规定:严禁涂改、隐匿、销毁或者     

成都军区第十届护理专业委员会2009年“新时期护士依法执业及护理管理”学术研讨会召开

成都军区第十届护理专业委员2009年“新时期护士依法执业及护理管理”学术研讨会于2009年7月20～23日在贵阳举行。这次学术研讨会围绕《护士条例》颁布实施后,就如何有效利用护理人力资源,正确维护护士的合法权益,严格规范护理行为等军队医院护理发展面临的新问题,     

病历书写质量缺陷调查

我院从2002年8月开始采用电子病历，并要求认真执行国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》。为此，医院组织质控小组，对急危重症病人的终末病历1660份进行检查。现报告如下。     

模拟护患纠纷法庭辩论后的法律思考

随着法制的健全，病人维权意识的提高，护理工作中潜存着许多与法律有关的问题，由于部分护士法制观念滞后，护理过程中缺乏自我保护意识，很容易引起护患之间的矛盾和纠纷，为了提高护士的法律意识，结合新颁布的《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，     

119份护理记录单缺陷分析及对策

护理记录单是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录，是护理过程的真实写照。随着医院管理法制化及《医疗事故处理条例》的实施，护理记录单已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。同时，护理记录单也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。如何提高护理记录单的书写质量是目前护理工作面临的重要问题。本文通过对我院2006年6月-2006年12月119份护理记录单书写中的问题缺陷对策分析如下：     

眼科病历质量缺陷分析及其防范措施

 目的 分析眼科病历书写中存在问题的原因,找出解决方案,以提高眼科住院病历书写质量,保障眼科诊疗质量及安全。方法 对2011-11至2014-10我院3271份眼科住院病历进行质量检查,有347份运行病历存在书写质量缺陷,分析病历书写中出现的质量缺陷问题,包括规范方面的问题及病历内涵质量方面的问题。结果 病历书写格式、规范方面的问题有289份,占缺陷病历的83.3%,内涵质量方面的问题有58份,占缺陷病历的16.7%。结论 需加强质量管理措施,提高医务人员的法律意识,要求其重视病历的规范书写,加强监控,提高病历书写质量,以减少医疗纠纷。     

加强护理文件书写能力培训的做法与体会

护理文件是医院重要的档案资料,是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,也是患者住院费用的原始凭证,某些护理文件还具有法律效应,同时也是临床教学和科研的重要资料。但是,护理文件中常存在医护记录时间不一致、记录遗漏、记录差错、病历涂改或代签他人姓名、护理记录缺乏客观性和连续性等问题。我院精简整编后,大量护士长与护理骨干流失,临床护理人员以中专学历为主,且工作3年以下护士占68．4％,全院床护比未达到1：0．4,存在护理人员配备结构不合理、护理人员法制意识淡薄、护理文件书写不规范、护理文件质量下降等问题,为适应《医疗事故处理条例》要求,我院对护理人员加强了提高护理文件书写能力的培训,开展“护理文件书写规范月”活动,取得满意效果,现介绍如下。     

死亡及危重患者护理病例讨论的实践与成效

《病历书写基本规范》中明确要求,患者死亡1周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析并做好记录。如果能从护理角度进行讨论,探讨抢救过程中及抢救后存在的护理方面的问题和改进措施,不仅有助于临床上的诊断和治疗,也能够提高护士的整体护理水平。《医院管理评价指南（2008版）》也明确指出,要建立与完善护理查房、