房颤合并冠心病患者服用华法林致INR异常1例的药学监护

目的:探讨临床药师在房颤合并多种疾病的老年患者中开展华法林药学监护的内容和模式。方法:通过1例房颤合并冠心病、尿路感染的老年患者使用华法林后INR异常升高的病例,介绍临床药师分析导致INR异常升高的原因、协助医生制定个体化药学监护计划并实施全程药学监护的过程。结果:经过调整华法林剂量以及其他治疗药物、对患者进行用药教育,患者住院期间未发生出血及栓塞事件,最终达到满意的抗凝治疗效果。结论:对合并多种疾病的房颤患者实施抗凝方案的用药监护,有利于提高患者用药依从性,避免药物不良反应发生,更好地保障用药的有效性和安全性。     

1例房颤患者服用华法林期间INR值异常波动的药学监护

1例78岁房颤患者长期服用华法林,1NR值控制在1．6～2．5。入院当日测PT41．6S,INR3．53,遂停用华法林。4d后测INR1．25,低于正常水平,患者重新口服华法林。因关节疼痛加用塞来昔布,监测凝血四项显示PT、INR值分别由14．4S、1．25上升至36．7S、3．12。临床药师分析患者所用药物中,氯雷他定、塞来昔布均可加强华法林的抗凝作用,建议停用华法林、静脉注射维生素K1,医师采纳。此后,继续监测患者的凝血指标,至INR值回落后恢复使用华法林。患者住院期间未发生出血及栓塞事件。     

多药联用致使华法林INR异常的病例分析

目的:观察多药联用对华法林抗凝作用的影响,临床药师对多药联用致使华法林国际标准化比值( INR)异常的病例进行分析.方法:国际标准化比值是监测华法林用药安全性的主要依据,本观察对 1 例房颤患者因肺炎、心衰给予哌拉西林钠舒巴坦钠 4. 5 g 静脉滴注,2 次/ d,联合阿奇霉素静脉滴注 500 mg,1 次/ d 抗感染治疗,阿托伐他汀钙 40 mg, 1 次/ d 降脂.对患者进行了全程药学监护,探讨治疗方案的合理性,并进行分析.结果:患者 INR 高于目标值,停用抗生素并且把阿托伐他汀改为普伐他汀,第 18 日复查 INR 正常.结论:哌拉西林钠舒巴坦钠、阿奇霉素、阿托伐他汀与华法林的相互作用引起患者 INR 值异常升高的可能性大.     

房颤合并多种疾病老年患者华法林致INR异常的药学监护

目的：对房颤合并多种疾病的老年患者实施华法林导致INR异常的药学监护进行研究。方法：对1名房颤合并冠心病、尿道感染采用华法林治疗后INR异常升高的老年患者,对临床药师分析的造成INR异常升高的原因进行介绍,同时协助医生制定个体化药学监护计划,实施全程药学监护。结果：在调整华法林的用药剂量以及其他药物和对患者实施用药教育后,患者在住院期间未出现出血和栓塞情况,得到了较为满意的抗凝治疗成效。结论：针对合并多种疾病的房颤患者实行抗凝方案的用药护理,可以有效提升患者的用药依从性,防止出现各种不良反应,保证用药的安全性和有效性。     

1例鼻饲患者华法林疗效不足的病例分析

通过分析鼻饲患者喂养方式、给药方式以及药物相互作用探讨导致华法林疗效不足的影响因素,确定引起国际标准化比值(international normalized ratio,INR)波动的原因,及时调整合并用药、固定给药方式,调整华法林剂量,加强凝血功能的监测,使患者INR恢复到目标值范围。提示临床药师在参与药物治疗过程中,应结合个体化用药及病例特点分析可能的影响因素,减少不良事件发生率。     

多药联用致华法林抗凝作用增强的病例分析和药学监护

目的通过对服用华法林的患者实施药学监护,提高治疗的有效性及保障治疗的安全性。方法参与1例非瓣膜病房颤患者抗凝治疗用药方案的制订和药学监护。结果确定符合患者特点的治疗方案,降低药物不良事件发生的程度。结论药师参与个体化用药方案的设计分析及药学监护有利于提高治疗的有效性和保障治疗的安全性。     

住院心房颤动患者华法林的使用分析

目的分析比较瓣膜性心房颤动和非瓣膜性心房颤动住院患者华法林使用情况及国际标准化比值（INR）达标状况。方法收集969例住院心房颤动患者的病历资料进行回顾性分析。将患者分为瓣膜性心房颤动和非瓣膜性整体的心房颤动2组,分析2组华法林使用率和达标率的差异及应用华法林患者的INR达标水平。结果瓣膜性心房颤动患者161例中使用华法林者93例,占57.8%;非瓣膜性心房颤动患者808例中使用华法林者214例,占26.5%。93例使用华法林的瓣膜性心房颤动患者中,INR值在2.0～3.0者21例,占22.6%;214例使用华法林的非瓣膜性心房颤动患者中,INR值在2～3者38例,占17.8%。2组患者华法林的使用率比较差异有统计学意义（P＜0.05）,INR达标率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。使用华法林的307例心房颤动患者的达标率INR在2.0～3.0者59例,占19.2%;INR＜2.0者230例,占74.9%;INR＞3.0者为18例,占5.9%。结论华法林在心房颤动患者中的使用率低且使用华法林后INR的达标率低。     

一例与华法林多药联用致使INR增高的病例分析

1例74岁男性患者因既往有房颤、左房血栓,长期服用华法林0.625mgqd治疗,国际标准化比值(INR)稳定在1.22～2.01。本次因"反复咳嗽咳痰气喘六年,加重三天"入院。后使用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5gbid联合阿奇霉素500mgqd抗感染治疗,入院第5天因恶心呕吐加用注射用奥美拉唑钠40mgqd治疗,入院第10天查INR为5.09,停华法林,加维生素K110mg肌注,第11天INR为4.56,继续予维生素K110mg肌注,第12天开始INR稳定在1.15～1.31,第18天开始恢复使用华法林0.625gqd。     

4例华法林抗凝患者INR异常升高的药学监护

目的:探讨华法林长期抗凝患者引起标准化比值(international normalized ratio,INR)异常升高的影响因素,总结临床药师对该类患者的药学监护和用药教育。方法:临床药师参与了4例使用华法林抗凝治疗患者INR异常升高的救治过程。临床药师对患者的用药史进行了详细分析,协助医师和患者寻找INR异常升高的原因,为患者基因检测服务和结果解读,对华法林长期抗凝患者进行用药教育。结果:4例患者中2例长期使用华法林INR稳定,分别因最近加用中药和病情变化致使INR异常升高;2例在开始加用华法林时INR突然升高,基因检测结果提示患者应该使用更低剂量的华法林治疗。结论:在华法林抗凝治疗的过程中,开始治疗时出现INR异常升高,多为患者基因型影响,应该根据基因型等影响因素调整为更低剂量的华法林;在长期治疗过程中,突然出现INR异常与合并用药有关,去除影响因素可以使INR恢复。患者使用华法林治疗,在加用其他药物过程中,需要谨慎监护。     

华法林合并喜炎平致INR值异常1例

【】 1例51岁女性二、三尖瓣瓣膜置换术后,长期服用华法林,INR控制在2.5-3,因上呼吸道感染,合并使用喜炎平等药物,用药后第4天,INR升至5.66。第5日停用喜炎平后,INR值逐渐降至2.06,分析原因可能与合并使用喜炎平有关。     

1例房颤患者服用华法林抗凝治疗的药学监护

1例86岁男性房颤患者,入院后给予华法林抗凝治疗,期间发现患者国际标准化比值(INR)波动较大。临床药师从疾病及药物相互作用等多方面因素进行分析,同时结合药物代谢动力学和药效学特点,向临床提供合理建议,对患者进行用药指导,保障患者用药安全。     

瑞舒伐他汀联合胺碘酮及华法林治疗阵发性房颤临床评价

目的探讨瑞舒伐他汀联合胺碘酮及华法林治疗阵发性房颤(PAF)的临床疗效及对患者心功能和预后复发的影响。方法选取襄阳市中心医院2017年10月至2018年9月收治的PAF患者96例,按随机数字表法分为对照组和观察组,各48例。两组患者均予盐酸胺碘酮片及华法林钠片口服,观察组患者加服瑞舒伐他汀钙片。结果观察组总有效率为95.83%,显著高于对照组的79.17%(P<0.05);两组患者治疗后的左室舒张末期内径(LVEDd)、左室收缩末期内径(LVESd)均显著缩小,血清N-端脑钠肽前体(NTproBNP)、C反应蛋白(CRP)水平均显著降低,左心室射血分数(LVEF)水平显著升高,观察组患者上述指标改善程度显著优于对照组(P<0.05);两组不良反应发生率无显著差异(P>0.05);观察组患者复发率显著低于对照组(P<0.05)。结论瑞舒伐他汀联合胺碘酮及华法林治疗PAF,可明显改善心功能,降低复发率。     

基于基因多态性调整华法林治疗儿童脑静脉窦血栓形成1例

目的：探讨临床药师在儿童脑静脉窦血栓形成治疗中的药学监护作用,为临床合理用药提供参考。方法：回顾性分析临床药师对1例儿童脑静脉窦血栓形成治疗中的药学监护过程。结果：临床药师通过分析患儿病情、华法林基因型和国际标准化比值,协助临床医师调整华法林用药方案,患儿康复出院。结论：临床药师基于基因多态性参与患儿华法林个体化抗凝方案的制定,有利于提高药物治疗水平,确保患儿用药安全、有效。     

阿哌沙班与华法林用于非瓣膜性房颤患者卒中防治的成本效果分析

目的 评估中国非瓣膜性房颤患者使用阿哌沙班或华法林预防卒中的成本效果。方法 基于全球性临床试验ARISTOTLE的研究数据及中国目前医疗成本,建立1年期决策树及长期外推Markov模型的方法,通过计算新型口服抗凝药物阿哌沙班(5 mg bid)及华法林(INR控制在2.0~3.0)的质量调整生命年(quality-adjusted life-years QALYs)及治疗成本,对阿哌沙班用于中国房颤患者卒中预防的成本效果进行了分析和研究。结果 阿哌沙班和华法林的总成本分别为271 826元和40 126元,阿哌沙班组患者可获得的QALYs为6.256,华法林组患者的QALYs为5.614。阿哌沙班较华法林的增量成本效果比(incremental cost-effectiveness ratio,ICER)为360 903元/QALY。ICER>3倍中国人均GDP,但<3倍部分城市人均GDP。敏感度分析显示该成本效果分析结果稳定可靠。结论 在中国目前整体经济形势下,与华法林相比,将阿哌沙班预防非瓣膜性房颤患者卒中预防不具备成本效果优势。目前仅在中国经济发达的某些城市,可推荐阿哌沙班替代华法林成为房颤卒中治疗药物。     

不同抗凝强度华法林治疗非瓣膜性房颤的安全性及缺血性脑卒中发生的危险因素评估

目的 评估华法林不同抗凝强度治疗非瓣膜性房颤的安全性,以及缺血性脑卒中发生的危险因素。方法 纳入2012年1月—2013年12月收治的130例非瓣膜性房颤患者,根据华法林抗凝治疗的强度分为中强度组：华法林中等强度抗凝治疗,国际标准化比率(international normalized ratio,INR)控制在2.0＜INR≤3.0;低强度组：华法林低等强度抗凝,INR控制在1.6≤INR≤2.0,记录2组患者治疗和随访期间缺血性脑卒中、出血栓塞等不良反应的发生率,ROC曲线法分析INR诊断抗凝出血风险,多因素Logistic回归分析患者缺血性脑卒中的危险因素。结果 中强度组缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作和外周动脉栓塞发生率分别为6.70%,3.45%和1.72%,与低强度组的8.33%,4.17%和4.17%比较,无统计学差异(P>0.05);中强度组华法林用量(3.13±0.45)mg·d^-1,INR值2.61±0.32,出血发生率为24.14%;低强度组华法林用量(2.63±0.32)mg·d^-1,INR值 1.84±0.30,出血发生率为9.72%。采用INR诊断患者出血风险,ROC曲线下面积为0.858(95%CI：0.791~0.924),INR的cut-off值2.85,该值下判断出血敏感性为81.1%,特异性为67.2%;多因素logistic回归分析发现年龄、合并高血压、糖尿病、心力衰竭、脑卒中病史、INR、治疗窗内时间、卒中危险评分是非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中发生的独立危险因素(P<0.05)。结论 中、低强度华法林抗凝治疗均有较好的抗凝效果,非瓣膜性心房颤动患者伴有血栓栓塞危险因素应尽早应用华法林抗凝治疗,严密监测INR,INR值控制在1.6≤INR≤2.0,降低和避免出血并发症。     

Analysis of Antithrombotic Therapy After Cardioembolic Stroke Due to Atrial Fibrillation or Flutter

Background:

Guidelines recommend that all patients with atrial fibrillation and a history of ischemic stroke should receive an anticoagulant. Prior analyses show that warfarin is underutilized in most populations.

Objective:

To examine the use of antithrombotic and anticoagulant therapy in patients with atrial fibrillation or flutter during the index hospitalization for acute, ischemic stroke.

Methods:

Retrospective electronic medical record review of 200 patients treated at a tertiary care hospital with a primary ICD-9 code for ischemic stroke and a secondary ICD-9 code for atrial fibrillation or flutter. Exclusion criteria were active bleeding, pregnancy, age less than 18, pre-existing warfarin allergy, or dabigatran use.

Results:

Fifty-two percent of patients received at least one dose of warfarin during the index hospitalization. There was no relationship between CHADS₂ score and likelihood of receiving warfarin (P > .05). There was no significant difference in adverse event rate in patients receiving warfarin compared to those receiving aspirin (3.8% vs 9.1%; P = .14), but the rate of hemorrhagic transformation was lower in patients receiving warfarin (1% vs 7%; P = .03). The composite of hemorrhagic stroke or hemorrhagic transformation was significantly lower in patients receiving bridging therapy (0% vs 11%; P = .03). Sixteen patients were readmitted for stroke within 3 months of discharge. Ten were readmitted for ischemic stroke, 3 for hemorrhagic stroke or hemorrhagic transformation, and 3 for systemic bleeding. Ten patients (62.5%) were receiving warfarin at readmission, but only one of these patients had a therapeutic INR.

Conclusions:

Warfarin was underutilized as secondary stroke prophylaxis in these high-risk patients. Bridging therapy appeared to be safe and was not associated with an increase in adverse events.     

1例小肠坏死患者的围术期营养支持与华法林相互作用的药学监护

目的 探讨营养支持治疗与华法林的药物相互作用。方法 通过对1例突发小肠坏死的二尖瓣置换术患者的围术期营养支持治疗进行病例分析和药学监护,探讨营养支持治疗对华法林疗效的影响。结果 营养配方的调整会影响INR值,而通过空肠造口给药,华法林的吸收也受到影响。在药师的药学监护下,通过对营养方案和华法林相互作用的分析和剂量调整,识别出可疑药物严重不良反应1例,避免了后续潜在的药物不良反应风险。结论 营养支持治疗对华法林疗效的影响需要综合多方面因素考虑,临床药师的工作有助于帮助识别和减少药物不良反应,促进临床合理用药。     

Management of Stroke Prevention in Canadian Patients with Atrial Fibrillation at Moderate to High Risk of Stroke

Background

Many patients with atrial fibrillation who are at moderate to high risk of stroke do not receive anticoagulation with vitamin K antagonists (VKAs) in accordance with recommendations.

Objective:

To determine (1) why Canadian patients with atrial fibrillation who are potentially eligible for VKA do not receive this therapy, (2) why Canadian primary care physicians discontinue VKA therapy, and (3) why VKA therapy is perceived as difficult to manage.

Methods:

The study involved a chart review of 3 cohorts of patients with nonvalvular atrial fibrillation at moderate to high risk of stroke: patients who had never received VKA treatment (VKA-naive), those whose treatment had been discontinued, and those whose VKA treatment was considered difficult to manage.

Results:

Charts for 187 patients (mean age 78.4 years, standard deviation 8.9 years) treated at 39 primary care sites were reviewed (62 treatment-naive, 42 with therapy discontinued, and 83 whose therapy was considered difficult to manage). Atrial fibrillation was paroxysmal in 82 (44%) of the patients, persistent in 47 patients (25%), and permanent in 58 (31%). One patient in each of the 3 cohorts had experienced a stroke during the 6 months before study participation. Bleeding events were more frequent among patients who had discontinued VKA therapy than in the other 2 groups. Among those whose therapy was discontinued and those whose therapy was difficult to manage, the mean time in the therapeutic range was 46.3% and 56.4%, respectively. The most common reason for not initiating VKA therapy in treatment-naive patients was the transient nature of atrial fibrillation (25/62 [40%]). The most common reason for discontinuation of VKA therapy was a bleeding event (10/42 [24%]). The presence of a concomitant chronic disease was the most common reason that a patient’s therapy was considered difficult to manage (46/83 [55%]).

Conclusions:

VKA therapy was not initiated or was discontinued for various reasons. Multiple comorbid conditions made management of VKA therapy more difficult. These findings reflect the challenges that primary care physicians experience in managing the care of patients with atrial fibrillation.