谈提高痰历质量管理的实践

文章报道提高病历质量的管理体会。认为要提高病历质量，产生首先要制定病历质量的标准和要求。通过质量教育，激发提高书写病历质量的主动性和自觉性。科室把好病历书写质量三关。做到个人自检，质控员检查指导。科主任作病历出科前总检。医院定期组织检查。发现问题提出整改意见。评比结果与年终考核挂钩。认为采取上述措施。保证了质量，促进医疗水平的提高。     

重庆市三峡中心医院疼痛治疗中心简介

重庆市三峡中心医院是位于重庆市万州区的一家集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的大型综合性三级甲等医院。承担着三峡库区23个区县1600万人口的医疗保健任务,年门诊量84万人次,现有编制床位1800张,年出院患者3万人。医院始终奉行“以民为先,为健康付出为本”的办院宗     

关于病历书写管理与规范的基础理论研究

《病历书写基本规范》是对住院病历质量进行规范管理和书写指导的标准文件。在医院的独特管理作用和应用指导性能非其他文件可以替代。制定和完善《病历书写基本规范》不能仅仅局限于文字或内容的增减,要研究管理理论,明确管理标准,完善管理细节。这是医院基础医疗管理的重要内容。本文围绕这一话题提出几点讨论意见。     

623份出院病历体温单缺项分析及干预对策

体温单表格描述清晰,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也反映了护士的业务水平。2003年8月按照山西省《病历书写规范》和根据我院具体情况补充制定的病历书写规范,对全院出院病历护理文书包括体温单、医嘱单、护理单等进行终末质量控制,发现问题及时反馈给各科室加以纠正,对医院终末质量管理达标起到监督作用。现对2008年1月-6月的9675份出院病历中623份体温单记录存在的缺项加以分析,提出干预对策。     

规范病历书写 提高护理病历质量

《医疗事故处罚条例》及相关文件的颁布，确立了护理病历的法律责任，为了适应新形势下的质量管理要求，强化全院护理人员认识到护理记录的重要性，针对目前护理病历中存在的问题，我院护理部落实《病历书写规范》采取了积极有效的前馈控制措施。探讨确保护理病历内容较完整的规范模式，特别对防止重点、关键点内容遗漏所造成的医疗、护理纠纷起到防范作用，使全院护理病历质量得到全面的提高，取得了良好的效果，现介绍如下。     

不规范书写病历的后果你知道吗？

随着各医院信息网络的建设和完善，类电子病历已普遍使用。给医务人员带来了前所未有的便捷。然而。由于方便，病历没有严格按照《病历书写基本规范（试行）》（下称规范）要求书写时情况常有发生，这种不规范书写病历给医院带来了不少麻烦，其中之一就是使医院医疗纠纷呈明显上升趋势。那么，不规范书写病历。究竟将会带来什么样的后果呢？     

《病历书写规范》管理和应用需求的调查与讨论

对616所百姓放心示范医院进行了与《病历书写规范》有关问题的开卷调查;了解该文件在医院的使用情况和需求问题;提出需要解决和改进的初步意见。作者认为,2002年,卫生部、国家中医药管理局颁发的《病历书写规范》是指令性工作文件,但在本次调查发现,该文件在实际应用过程中存在一些问题,没有在全国医疗系统广泛应用和真正起到统领全国医疗卫生系统的作用。以至出现多版本的＂病历书写规范＂问题,值得反思。     

社区医院对1080份护理记录质量分析与对策

根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》,按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求,在实践中不断完善护理文书书写质量标准和二级质控检查制度,对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施中尚存在着一些问题,     

规范病历书写的法律意义

1　病历是法律书证病历不仅是医疗文件 ,还是重要的法律书证。病历中每一句话都可能成为重要的法律证据。由于病历问题造成医疗纠纷的处理困难或使自已处于不应处于的被动境地的事件时有发生 ,如病程记录的缺如或不详问题 ,值班医生本已对病人做了处理 ,但没有认真记录 ,一旦出现责任纠纷、值班医生的尽职行为无据确认 ,只能承担一定责任。所以 ,医务人员都应以对病人、对自已高度负责的态度 ,认真严肃地对待病历书写 ,实事求是的记录每一句话 ,保持其及时性、准确性、真实性与完整性 ,不得涂改、伪造、销毁。2　病历中要充分体现对病人权利…     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

《病历书写基本规范》新旧比较

通过对《病历书写基本规范》与《病历书写基本规范（试行）》的对比分析,归纳出《病历书写基本规范》的主要变化,其在要求上更加详细;对时间、手术安全、知情同意书等要求更加规范;同时提出了计算机打印病案的要求等。内容更具科学性、规范性和指导性,操作性也更强,进一步强化了病历的法律效力。通过分析对比,找出共性与特性内容,使医师更快掌握新规范。     

规范病历书写 确保病案内涵质量

根据前卫生部《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》的要求,病案内涵质量的关键是真实性、基础是准确性、保障是及时性。提高病案内涵质量的方法从健全科室监督、完善考评制度、加强环节质控、定期法律培训入手,提高病案内涵质量的根本在于临床医师,最大限度的挖掘各级医师的管理职能。病案内涵质量的改善需要终末质量监控人员内外联合,最终实现医务人员法律与服务意识的整体提升。     

规范病历书写，提高病案质量

病案质量集中反映一所医院的基础医疗质量和医疗水平的高低,临床医师的医疗业务水平和业务素质高低。通过规范病历书写,病案质量明显提高。     

兰州某医院乙级病历发生原因分析

1资料与方法 1.1资料 2007年患者的出院病历。     

以人为本强化病历书写质量的管理

病历记录是医疗全过程的重要文件，是医护质量的具体体现，是医疗实践的法律性文件，是医疗过程中最原始的客观真实资料，对医疗事故纠纷的鉴定有着重要作用，是认证医疗过失的重要依据。虽然医者写病历可谓是家常便饭，但从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而承担法律责任却很常见。分析一些同志书写     

三级质控在护理病历质量管理中的作用

我院于2003年元月正式执行《湖北省病历书写规范》以新的标准新的要求规范病历书写。但是，部分护士对新标准认识不足，不能及时，准确，完整，客观的反映病人的现状，病历书写质量差。于同年10月建立了科室质控人员与院质控室成员二级质控管理。两年后，为完善书写质量加强科室质控管理，杜绝出科病历遗漏，不完整现象，成立了护理部督查组，添加了《护理病历评分表》使质量监控前移。实施半年后取得较好成绩。     

为了保护我们自己而规范病历书写

书写病历是我们临床医师每天上班必须做的事情,提高病历质量也是我们耳边不断听到的话。我们不能等到发生医疗纠纷时才想到我们当时怎么没有认真按照规范书写病历,以致存在那么多隐患却已无补救的可能了。原因就在于有的医师认为重要的是提高自己的医疗水平,忽视了病历书写规范的重要性。在日益增多的医疗纠纷中,因为病历的问题使我们处于被动的情况时常发生。     

病历书写中的要点

书写病历是每个医师的职责。书写病历就要掌握书写病历的要点。本文中的要点就是作者44年工作的总结及近七年质控工作中发现的一些问题和书写病历需掌握的要点总结如下。1病历书写要掌握的要点1.1精辟和正确表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。症状或体征在前,发病时限在后,通过主诉就要引导疾病的诊断思路。如,咯血时间一年,就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病史时间一致。第一诊断要与主诉相符合。1.2现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,内容包括发病情况主要…     

病历书写规范等法律法规实施

2010年3月1日,卫生部最新出台的《病历书写基本规范》（下称《规范》）开始实施,于2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》同时废止。它明确规定：“病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确”,并对病历书写过程中出现错别字如何修正做了详细规定。同时,修订后的规范第10条规定,为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,     

某医院临床输血病历质量缺陷分析简

目的加强临床输血病历规范化管理,提高输血病历质量,防范临床用血医患纠纷。方法以临床输血病历的有关规定为依据,采取随机抽查的方法,对我院2012年258份输血病历按季度进行检查统计分析。结果258份临床输血病历中缺陷病历128份,缺陷率为49．6％,其中用血医嘱不合格病历44份,占17％,临床输血知情同意书不合格病历88份,占34．1％,输血病程记录不合格病历229份,占88．8％。结论需要加强对输血病历的质量管理,有针对地对出现的主要问题制定相应的整改措施,提高病历质量,以降低医疗风险。