护理记录存在的问题分析及改进措施

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人治疗护理的全过程，反映了病人病情的演变，是具有法律效力的。随着医学模式的转变，新的《医疗事故处理条例》的颁布对护理工作及护理文书的书写提出了更高的要求。护理文书的书写已成为为沟通信息、质量监控、效益评估、科研教学、医疗纠纷等提供法律依据的一项重要工作。因此护理记录的质量不容忽视，应规范、准确，在提高     

护理程序在护理文书质控管理中的应用

护理质量管理是护理管理的核心，护理文书质控管理是护理质量管理的重要组成部分。护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。对于明确医疗责任，提高护理质量和效率，提高护理人员的业务能力，积累基础性的医学研究材料具有重要意义。在“举证倒置”的新的医疗形势下，护理文书质控管理显得越来越重要。为     

1200份透析护理记录质量分析

透析护理记录是医院血液透析病人医疗文书中的一个重要组成部分，是血液透析专业护士记录病人血液透析过程中生命体征、病情观察、执行医嘱及护理措施的客观资料，它记载了血液透析病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变，是血液透析护理质量控制的重要部分。根据广西壮族自治区卫、生厅实施的《中医、中西医结合病历书写规范》，按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求，我们在实践中不断完善血液透析护理文书书写质量标准和三级质控检查制度，对血液透析护理记录书写进行了改进并应用于临床，取得了良好效果。现将我院2004年抽查1200份血液透析护理记录质量检查结果进行分析，以探讨提高血液透析护理记录质量的方法与改进措施，现介绍如下。     

中医护理记录中的问题分析及对策

中医护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间采取中西医护理措施的护理过程的客观记录，是反映一系列护理活动的真实性。通过记录它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是一个重要的法律依据。自2004年6月起，我院认真按照《山东省中医医疗护理文书书写规范》的要求执行，从2342份护理记录中存在的问题进行分析，并提出相应对策。     

表格式护理电子文书的研制与应用

护理文书作为对患者病情过程的观察记录,是医疗文书重要组成部分,是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现,也是医疗诉讼中“举证责任倒置”的重要证据之一。随着《医疗事故处理条例》的实施,护理记录书写类别和数量不断地增多和完善。然而资料显示,在当前护士人力不足的情况下,护理文书的质量难以得到保证。     

护理文书记录中的缺陷分析和对策

护理记录是病人在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定病人有权复印或复制护理记录。因此，护理记录书写的如何，不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、及时、完整地反映病人的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。现将护理文书记录中存在的缺陷进行分析并探讨相应的对策。     

护理文书的缺陷分析与防范对策

护理文书是病案资料的重要组成部分,既可反映病人的病情变化与治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此,护理记录应及时、客观、真实地反映对病人的护理过程和病情转归情况[2]。为了进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,我院通过终末护理病历质量控制,分析护理文书缺陷的原     

严格把好四关 提高护理文书质量

护理文书和医疗文书一样，是客观反映患者病情变化及其治疗过程的档案。护理文书质量是医院护理质量管理中的重点和难点之一，其质量的好坏，将直接影响医院整体护理质量。本文介绍了严格把好四关(即人员素质关、文书处理关、环节终末控制关、反馈奖惩关)，是提高护理文书质量的重大举措，使护理文书质量得到稳步提高。     

护理文书存在的问题与对策

《医疗事故处理条例》的实施、举证倒置的推出，给医疗文书赋予了新的内涵。护理文书在病历中是一个重要的组成部分。它不仅记载了护理人员的护理活动，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。为了使护理文书质量进一步提高，现将我院护理文书中存在的一些问题进行分析，并提出相应的对策。     

精神科护理文书书写调查分析

护理文书是医疗文书的一部分,是医院和患者重要的档案资料,也是医学护理学科研、教学和有关法律事务的重要资料之一,精神科护理文书更具有特殊性。随着《医疗事故处理条例》实施两年来,护理文书在医疗事故争议中,也倍受人们关注。因此,提高护理文书书写的质量,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义,现对我院护理记录书写情况进行了抽查分析。报告如下。     

护理文书缺陷分析及预防措施

护理文书是医疗文件中的重要组成部分，是护理人员记录患者治疗护理内容的详细资料，是重要的法律依据。护理文书包括体温单、手术护理记录、护理病历等，部分护理文书中存在缺陷。现将护理文书缺陷及预防措施报告如下。     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

对7952份护理文书质量的调查与思考

护理文书记录了患者的病情变化、治疗处置和身体康复情况，是医疗文书的重要组成部分，具有很强的严肃性、科学性和实践性。因此，不断提高护理文书质量，对强化医疗行政措施，提高医护水平，保证分级医院管理标准和要求的全面落实，具有十分重要的意义。作者通过对部分护理文书质量调查结果的分析研究，提出了改进思路。且资料与方法1．1资料选取某医院1993年1月至1995年12月间出院病历中的护理文书，共7952份。其中有特别护理记录单的病历1256份，死亡病历151份。1．2调查方法（1）确定检查标准检查标准分为基本标准和辅助标准，基本标准…     

手术护理记录中存在的问题及对策

护理文书是病历的一个重要组成部分，是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，手术护理记录也是护理文书重要内容之一。新的医疗事故处理条例实施后，手术护理记录单也成为医疗诉讼中最重要的证据之一，也就意味着手术护理记录中的每个文字、每个符号都代表着一份法律责任。     

应用“护理文书展评”提高护理文书质量的实践与效果

护理文书是病历的重要组成部分，是护士对患者住院期间护理过程真实而客观的记录，是护理工作的重要档案资料。随着法律、法规的不断完善，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，对医疗护理文书提出了更加严格、规范的要求。我院每年进行一次“护理文书展评”，并通过2003～2008年的实践资料，对“护理文书展评”关于提高护理文书质量的效果进行了质性研究。现报告如下。     

护理文书标准化书写的质量管理

正医疗纠纷已成为当前社会的热点问题之一,病案作为医疗诉讼中的书证被提升到重要地位,法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高~([1])。护理文书作为病案的不可缺少部分,能客观真实地记录医疗护理活动,在临床护理、护理教学、护理科研及护理管理中均有重要价值,是医院护理质量的重要考核指标;护理文书在医疗事故具有特定的法律     

护理记录单的综合管理

护理记录单是医疗文书的重要组成部分，是临床护理工作过程的文字记录，也是病人就医的全部护理记录档案。如何确保护理记录书写准确、客观、真实、及时、完整，不至于引起护患纠纷，已成为护理管理人员目前最关心的问题。现将我们的管理方法和体会介绍如下。     

护理文书缺陷分析与对策

总结了100份护理文书的书写缺陷和规范措施。主要包括护士随时记录意识不强,不能体现护理记录的连续性,护理记录不真实、不规范、涂改,不能完全反映病人情况;管理中应加强法律知识的学习,规范书写标准,加强业务学习等。认为加强护理文书管理是临床医疗护理工作得以正常开展的重要保障。     

县级医院护理文书书写缺陷及对策

护理文书是医疗文书的一部分,是医院和病人重要的档案资料,也是医学护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料之一[1]。为了了解豫南县级医院护理文书书写情况,找出护理文书书写中存在的不足,提高护理文书书写质量及防范护患纠纷,笔者对豫南5县5家“二甲”医院,1550份病历进     

护理电子病历在我院的应用

护理病历是护士对住院患者护理过程的客观记录,是医疗文书的重要组成部分。其质量的好坏不仅反映护士的业务技术水平,也反映出医院的护理管理质量。我院于2008年全面使用护理电子病历,在全省范围内率先实现了护理业务的全数字化目标,使我院的护理工作和临床信息化建设跨上了新台阶。现报告如下。